黃玉玲，趙建彬

(珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，珠海 519020)

案例教學法，是指圍繞特定的教學目的，對真實案例加以典型化加工，形成供學員思考、分析和決斷的案例，借此來提高學員分析、解決問題的能力的教學方法[1]。根據(jù)案例的屬性，一般可細分為“正面案例”和“反面案例”。在臨床教學中，大多都會采用“正面案例”教學法，突出“問題該如何解決”；而與之相對的反面案例教學法，卻運用較少。中藥學是實踐性較強的學科，隨著醫(yī)療機構(gòu)對中藥藥事管理的重視程度日漸增大，提高中藥學實踐教學的效果，已成為當前深化中藥學教學改革的重點之一[2]。鑒于反面案例可以從側(cè)面抓住問題的本質(zhì)，具有更為強烈的警示意義。筆者將反面案例引入中藥學教學帶教實踐中，發(fā)現(xiàn)其能有效地彌補正面案例教學法的缺陷，強化實習生的記憶，進而提高學習效果?，F(xiàn)分享如下。

1 當前中藥學臨床帶教實踐面臨的問題

實習階段，是提高中藥學畢業(yè)生綜合處理工作問題的能力和培養(yǎng)符合工作需求的高質(zhì)量中藥學人才的重要途徑和環(huán)節(jié)。因此在實踐階段利用各種帶教條件，補充和完善學生的臨床工作知識是非常有必要的。然而，中藥學帶教實踐過程中存在著兩個主要問題：

一是，理論易與實際脫節(jié)[3]。具體包括兩方面：① 理論學習內(nèi)容與實際匹配度不足。學生學習中藥多死記硬背，對中藥的性能理解不夠深入，缺乏對藥物功用的理解和應用意識。② 帶教內(nèi)容的更新滯后于臨床工作實際。中藥學是屬于傳統(tǒng)中醫(yī)藥科學的分支學科，但這并無意味著其天然排斥現(xiàn)代科學的滲透。

二是，現(xiàn)有帶教模式僵化[4]。具體包括兩方面：① 照本宣科式的內(nèi)容講授。即使是實習帶教階段，帶教講授內(nèi)容也基本囿于教科書上的講授要點，與理論學習階段內(nèi)容無異，無法與日后的工作實踐相契合，引導學生思考更是無從談起。② 照單撿藥式的實踐帶教。無可否認，當前部分實踐教學基地仍停留在完成中藥調(diào)劑的初始階段，部分帶教老師也僅僅帶領學生完成日常調(diào)劑任務，而這并不能很好完成中藥學實習生的帶教任務。

2 將反面案例融入中藥學臨床帶教實踐的實踐

2.1 以“不足”突出“亮點”，更新中藥藥事管理法規(guī)內(nèi)容

隨著國家法規(guī)的逐步完善，藥事管理法規(guī)更新也日益加快，因而教材易因更新不及時而與實際情況出現(xiàn)脫節(jié)。一方面，我們通過摘錄、對比、分析并收集近十年中藥領域法規(guī)，彌補學生在理論學習過程中的不足，具體包括《處方管理辦法》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《關于進一步加強中藥飲片處方質(zhì)量管理強化合理使用的通知》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《中藥臨床應用指導原則》《中成藥臨床應用指導原則》和《關于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》等文獻資料。另一方面，我們將檢查發(fā)現(xiàn)的負面結(jié)果等納入教學內(nèi)容，以增加實習生對藥事法規(guī)的理解和記憶。比如《廣東省醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片管理專項抽查工作結(jié)果反饋》[5](粵中醫(yī)辦函〔2017〕203號)，反饋意見包括：① 對現(xiàn)實中藥飲片質(zhì)量標準概念模糊，如藥檢報告還存在依據(jù)2010版《中國藥典》、有廣東省炮制規(guī)范品種而參考四川省炮制規(guī)范、參考廣東省炮制規(guī)范84版，生天南星藥檢報告檢驗依據(jù)《生天南星飲片內(nèi)控質(zhì)量標準》等情形；② 部分受檢查醫(yī)療機構(gòu)處方用名出現(xiàn)代號現(xiàn)象，如養(yǎng)血湯、扶陽二號、養(yǎng)血補血等；③ 部分受檢查醫(yī)療機構(gòu)存在中藥飲片用名不規(guī)范現(xiàn)象，如“姜半夏實”為“姜水半夏”，“廣藿香”寫為“藿香”，“山藥”寫為“淮山”，“烏藥”寫為“臺烏”等；④ 部分受檢查醫(yī)療機構(gòu)代煎藥標簽書寫不規(guī)范，如標有生產(chǎn)批號(流水編號)，讓發(fā)藥人及患者不清楚煎藥時間，存在安全隱患。實踐結(jié)果顯示，上述內(nèi)容的補充性學習，有助于實習生對藥事法規(guī)有更為透徹的認識，提高教學帶教的效果。

2.2 以“偽品”“劣品”凸顯“正品”，提升中藥飲片質(zhì)量把控能力

中藥飲片，是中醫(yī)治療疾病的重要組成部分；飲片的質(zhì)量對于確保臨床中醫(yī)特色用藥療效及安全至關重要。現(xiàn)時高校課程設置中，《中藥學》《方劑學》《藥物植物學》《中藥鑒定學》等課程分割仍較為明顯[6]。為此，實施課程內(nèi)容的整合，針對性提升實習生的中藥質(zhì)量把控能力，顯得尤為必要和迫切。比如：① 以“色”論質(zhì)量。有文獻顯示，防風、甘草、金銀花等常用中藥材的顏色與有效成分有著較大的相關性，因此通過展示變色飲片與正常飲片的顏色對照，以“色差”提高實習生的鑒別能力。② 以“油”論質(zhì)量。一些藥材，如肉豆蔻走油可能產(chǎn)生強烈的蛤樣氣味，板藍根、防風等脆性下降，甚至肆意彎曲都不折斷，這顯示可能泛油走樣; 桔梗、北沙參等藥材使勁折斷后，折斷表面出現(xiàn)油性物，且顏色變深變暗，則該藥材走油可能性較大; 而種子果仁類藥材，可通過敲破種仁，顏色呈淺肉色或淺褐色，一旦聞到具有特殊氣味，則說明概要為泛油。③ 以“面”論質(zhì)量。當歸、葛根、吳茱萸等藥材在霉變后質(zhì)量受到嚴重影響。市場上一些不法商家通過洗刷、摩擦霉變藥材表面進行去霉，再暴曬干燥入藥，可通過細致分辨切面的完整度和顏色作為鑒別。由于客觀條件限制，中藥的飲片鑒別仍大多依賴于感官鑒別。在實踐帶教中，可通過“真?zhèn)巍薄皟?yōu)劣”的差異化展示，強化實習生對飲片質(zhì)量的感官認知。

2.3 以“不合理”佐證“合理用藥”，提高中藥處方審核能力

2018年，國家衛(wèi)健委等多部門印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》明確規(guī)定：“藥師是處方審核工作的第一責任人。藥師應當對處方各項內(nèi)容進行逐一審核[7]?！币虼?，對于中藥學實習生的帶教，同樣需著眼于審方能力的培養(yǎng)[8]，為實習生早日適應未來工作崗位做好知識儲備工作。由于中醫(yī)藥學科的自身特點，傳統(tǒng)教育大多是強調(diào)某一癥候“該”怎么遣方用藥、某一中成藥適用于某些藥證，而對于用藥禁忌等負面信息教學的重視程度有所欠缺。在帶教過程引入不合理用藥的“負面案例”，有助于提高實習生對不合理處方的攔截能力。教學內(nèi)容可包括：① 中藥藥物警戒信息。國家藥品不良反應監(jiān)測中心不定期發(fā)布《不良反應信息通報》(簡稱《通報》)，截至2020年2月，已經(jīng)發(fā)布75期?！锻▓蟆吩l(fā)布有關何首烏、細辛等常用中藥的用藥警戒信息，亦提及相關品種在臨床中不合理用藥案例。② 中藥處方點評報告，將每月處方點評發(fā)現(xiàn)的合理用藥問題進行歸類，并提煉教學要點，包括用藥禁忌、超劑量用藥、用藥監(jiān)測不到位、藥證不符等問題。③ 中藥相關的醫(yī)療糾紛案例。將醫(yī)療糾紛案例融入教學當中，旨在通過再熟悉不過的臨床工作情景重建，把冷冰冰的法律條文、司法判決轉(zhuǎn)化為有生命力、穿透力的臨床診療規(guī)則，有助于提高教學案例的穿透力，繼而提高帶教實踐的學習效果。

2.4 以“差錯”促進“防錯”“糾錯”，提高處方調(diào)劑的準確性

當前，完成飲片調(diào)劑工作仍是醫(yī)療機構(gòu)中藥師的基本任務；而保障臨床用藥的準確性，是臨床服務工作中必不可少的重要環(huán)節(jié)。一旦調(diào)劑工作出現(xiàn)差錯，會直接影響患者的用藥療效，甚至用藥安全。誠然，中藥飲片調(diào)劑工作，是一項對體力和注意力要求較高的工作。該項工作具有工作量大、繁復、枯燥的特點，易導致差錯的發(fā)生[9]。為此，在實習生帶教工作中，將定期差錯分析等內(nèi)容融入日常調(diào)劑實踐中，有助于實習生提前建立防錯、糾錯的思想防線。調(diào)劑差錯一般可分為兩類：“撿錯”和“發(fā)錯”。比如：飲片調(diào)劑劑量和醫(yī)師處方不符；錯發(fā)、少發(fā)、濫發(fā)中藥飲片；中藥應付標準混淆，擅自以“生”代“熟”，以“麩炒”代“酒炒”等；對于一些要求先煎、后下等特殊煎法的中藥飲片沒有另包；甚至將霉變、泛油等中藥飲片調(diào)配給患者?！鞍l(fā)錯”等則包括：把患者A的藥物發(fā)給患者B，因用藥交代含糊不清導致患者用藥出錯；另包的需先煎、后下、包煎等的特殊中藥飲片漏發(fā)給患者。在帶教實踐中，除了向?qū)W生講授中藥調(diào)劑常見差錯以外，也需要向?qū)W生對差錯進行二次分析，包括“查對制度”的缺失、調(diào)劑步驟的隨意、突發(fā)環(huán)境下應“壓”能力不足、工作專注度不夠等。總而言之，以中藥房的常見差錯為切入點，主動引導學生從差錯發(fā)生、差錯分析兩個層面進行思考和總結(jié)，逐步建立起“防錯”“糾錯”的思想防線。

3 總結(jié)與思考

培養(yǎng)有良好臨床實踐技能的中藥學人才，是對順應我國醫(yī)改發(fā)展大勢的積極響應，對推進國家新醫(yī)改、服務健康中國事業(yè)和保障人民用藥安全有重要作用[10]。理論教學與實踐帶教是相輔相成，不可分割的；提高實踐帶教能力和水平，是培養(yǎng)與醫(yī)院藥學發(fā)展相適應中藥學人才的必由之路。

將反面案例融入教學活動，是一項已被證明行之有效的教學方法，且已廣泛應用于思想政治、語言學和文章寫作等領域的教學。在醫(yī)學教育領域，陳戈婷等[10]曾將反面案例應用于臨床護理實習生的帶教教學，結(jié)果顯示“不但提高護理實習生的各種能力，還可以讓護理實習生從一接觸護士職業(yè)就加強了風險意識，提高護理質(zhì)量”，但暫未見將其用于藥學專業(yè)的實習帶教工作中。本研究從中藥藥事管理、中藥飲片質(zhì)量把控、中藥處方點評和中藥飲片調(diào)劑等四方面入手，探索搭建起中藥學實習生帶教的初步內(nèi)容框架，并從上述四方面分別引入反面案例的教學。實踐結(jié)果顯示，實習生對反面案例的接受程度較高；提示反面案例為深入推進中藥學實踐的教學改革提供新的教學思路。

反面案例教學法的成功實施，首先任務是革新教學實習的帶教理念。隨著教學改革的深入推進，完成實習生的帶教已不再是簡單地帶實習生協(xié)同完成實習任務，而是立足于培養(yǎng)面向未來高度職業(yè)化藥師的根本點。因此，帶教活動需緊緊圍繞中藥師的工作職責，即中藥藥事管理、中藥飲片質(zhì)量把控、中藥處方點評和中藥飲片調(diào)劑等方面綜合發(fā)力，逐漸搭建起中藥實習生的帶教體系。反面案例教學法的成功實施，核心在于反面案例庫的建立。反面案例庫理應遵照“符合教學大綱”和“貼合工作實際”的基本原則，“符合教學大綱”要求帶教老師對教學綱要有熟悉的了解和把控，而“貼合工作實際”更是要求帶教基地和帶教老師對日常工作資料進行歸類、整理、分析和提煉，并將之打造成帶教基地的特色和亮點。