賈麗平 周崢

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)因其創(chuàng)傷小、操作便利等在腫瘤患者中廣泛應(yīng)用[1]，但也存在一些并發(fā)癥，PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2-3],不僅增加住院費用、延長住院時間，還會影響腫瘤治療，嚴(yán)重者會因血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞危及生命。研究指出[4]，PICC置管后靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)2%～26%，惡性腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的風(fēng)險更高，導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)35%。在我國，10%的院內(nèi)死亡與靜脈血栓栓塞相關(guān)，并且肺栓塞所致的院內(nèi)死亡約70%～80%發(fā)生于內(nèi)科住院患者[5]。所以對PICC相關(guān)靜脈血栓的研究顯得尤為重要。本研究對腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓形成的危險因素、風(fēng)險評估工具及預(yù)防綜述如下，希望為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 PICC相關(guān)靜脈血栓形成的特點

1.1 導(dǎo)管相關(guān)性血栓的概念與臨床癥狀 導(dǎo)管相關(guān)性血栓是指導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓分為有癥狀和無癥狀兩種，有癥狀的靜脈血栓表現(xiàn)為血栓形成的肢體或頸部疼痛、腫脹、皮溫升高、指壓性水腫等[1]。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率為51.45%，其中一半以上是無癥狀血栓。鄧偉英等[6]研究發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓發(fā)生率為41%，張麗等[7]研究報道無癥狀血栓發(fā)生率為76.79%，由于研究者及樣本量不一致，所以研究結(jié)果存在差異。

1.2 導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的時機(jī)及診斷方法 腫瘤患者PICC相關(guān)上肢無癥狀靜脈血栓發(fā)生的時間早于有癥狀血栓[8]，國內(nèi)有研究證明，無癥狀靜脈血栓最早在導(dǎo)管置入后2 d形成[2]。羅蕾等[8]研究顯示，大部分PICC相關(guān)上肢靜脈血栓發(fā)生在1周內(nèi)。多普勒超聲無創(chuàng)、價廉、靈敏性高(70%～80%)、特異性高(82%～100%)[9]，可以用來篩查或診斷PICC置入后上肢靜脈血栓形成。

2 腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓形成的危險因素

2.1 腫瘤與PICC相關(guān)靜脈血栓形成的影響 腫瘤患者血液常處于高凝狀態(tài)，是發(fā)生深靜脈血栓的高危人群。一項研究指出[10]，惡性腫瘤患者PICC置管后血栓發(fā)生率是普通患者的7倍，Chopra等[3]發(fā)現(xiàn)近期診斷腫瘤與PICC相關(guān)性血栓相關(guān)。實體器官腫瘤特別是卵巢癌比淋巴瘤、骨髓瘤和白血病有更高發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的風(fēng)險；成芳等[11]發(fā)現(xiàn)肺癌患者血栓患病率較高，Kang等[12]報道肺癌晚期化療患者ⅢB-Ⅳ期發(fā)生PICC相關(guān)血栓風(fēng)險更高。導(dǎo)管相關(guān)性血栓不僅與腫瘤本身有關(guān)，還與腫瘤治療因素有關(guān)?？鼓[瘤治療如放療、化療及內(nèi)分泌治療，特別是使用細(xì)胞毒性藥物，可能會損傷血管內(nèi)皮，影響相關(guān)凝血因子的水平，增加血栓發(fā)生風(fēng)險。含5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑、貝伐珠單抗化療藥物是PICC靜脈血栓形成的危險因素[13]。除此，化療后的腫瘤患者常會出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、疲勞等毒副作用，會減少患者鍛煉的時間，增加臥床時間，使血液速度減慢，增加血栓發(fā)生風(fēng)險[14]。

2.2 置管靜脈、導(dǎo)管與PICC相關(guān)靜脈血栓形成的影響 經(jīng)頭靜脈置入導(dǎo)管的血栓形成發(fā)生率最高9.9%，而經(jīng)肘正中靜脈和貴要靜脈置入導(dǎo)管的血栓形成發(fā)生率分別為4.2%和1.9%[15]。置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例影響血栓的發(fā)生，2015年Sharp等[16]研究發(fā)現(xiàn)，置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例為2的血栓發(fā)生率是大于2的8倍，研究結(jié)果顯示導(dǎo)管直徑越大，血栓產(chǎn)生率越高。導(dǎo)管置入部位、尖端到達(dá)的位置亦影響血栓形成，PICC的置入位置在肘窩時，發(fā)生血栓的概率高于上臂中部置入位置[17]。當(dāng)導(dǎo)管尖端移至上腔靜脈以外的靜脈，由于其他血管管腔直徑較小、血流量較少，引起血流動力學(xué)緩慢，使高滲液體或化療藥物等與內(nèi)膜接觸的時間延長，損傷血管內(nèi)壁，最終導(dǎo)致PICC相關(guān)血栓的形成。仇曉霞等[18]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生繼發(fā)性異位的PICC導(dǎo)管，更易導(dǎo)致PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生。成芳等[11]研究顯示，頸內(nèi)靜脈血栓形成與導(dǎo)管異位至頸靜脈有關(guān)。置入導(dǎo)管較長，會增加PICC導(dǎo)管與血管接觸的面積，增加導(dǎo)管對血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷，增加血栓形成的表面積。2016年美國INS指南[19]中指出，導(dǎo)管連接處末端的倒錐形設(shè)計導(dǎo)致最大外直徑置入最小直徑靜脈中，是導(dǎo)致血栓的危險因素，而將PICC修剪合適長度的患者，會令最大直徑的倒錐形PICC置入靜脈，被認(rèn)為是引發(fā)血栓的一個危險因素。

2.3 置管者與靜脈血栓發(fā)生的影響 置管過程中動作輕柔，減少穿刺對局部血管造成的機(jī)械性損傷。一項Meta分析指出，護(hù)士參與置管時，血栓發(fā)生率為3.26%，無護(hù)士參與置管時，血栓發(fā)生率為4.85%，結(jié)果顯示護(hù)士參與置管可以降低腫瘤患者PICC血栓發(fā)生率[17]；我國靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范中規(guī)定PICC置管護(hù)士應(yīng)經(jīng)過PICC專業(yè)知識培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗。這些護(hù)士在進(jìn)行PICC置入時，動作嫻熟，可避免反復(fù)穿刺，減少對血管內(nèi)皮的損傷，進(jìn)而降低血栓的發(fā)生。研究表明在臨床工作中由經(jīng)驗豐富的靜脈專科護(hù)士進(jìn)行PICC可以取得良好效果[20]。

3 PICC相關(guān)靜脈血栓形成的風(fēng)險評估

3.1 國外PICC相關(guān)靜脈血栓形成風(fēng)險評估工具研究現(xiàn)狀 美國Rush大學(xué)Seeley等[21]在2007年構(gòu)建了住院患者PICC上肢深靜脈血栓風(fēng)險評估系統(tǒng)并進(jìn)行了驗證，得出其靈敏度為88.2%，特異度為81.5%，陰性預(yù)測值為98.8%，但陽性預(yù)期值僅27.3%。密歇根大學(xué)學(xué)院的Chopra等[22]構(gòu)建了PICC相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險評估表，據(jù)研究者報道，該評分法擁有良好的內(nèi)部效度，預(yù)測性能中等，可運(yùn)用于癌癥或危重患者。萬光明[23]將Autar量表應(yīng)用于肺癌并行PICC患者，證實對高危患者實施預(yù)防措施可降低其PICC血栓風(fēng)險。

3.2 國內(nèi)PICC相關(guān)靜脈血栓形成風(fēng)險評估工具研究現(xiàn)狀 福建醫(yī)科大學(xué)朱婷[24]構(gòu)建了PICC-CRT風(fēng)險評估模型并對其進(jìn)行評價，得出其預(yù)測準(zhǔn)確度為72.1%，特異度為75.90%，表明該模型有一定的分辨度和特異度，但靈敏度欠缺，易出現(xiàn)誤診。蒿若楠[25]建立了PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓高危評分模型，具有較高的特異度和靈敏度，可用于PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓高危風(fēng)險人群的前期篩查。劉芬等[26]建立了住院老年患者PICC-DVT風(fēng)險評估模型，其預(yù)測效能較高，但存在陽性預(yù)測值偏低的問題，仍需要進(jìn)一步研究。

4 腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防

4.1 置管前全程評估、早期全程篩查 由于腫瘤患者置入PICC后血栓發(fā)生率極高，故對于血栓預(yù)防大于治療，所以置管前應(yīng)對患者進(jìn)行全面風(fēng)險評估。血栓在置管后1個月內(nèi)發(fā)生率極高，尤其是前3 d，隨著留置時間的延長，血栓發(fā)生率逐漸增加，所以應(yīng)重視患者帶管期間血栓的篩查。Cotogni等[27]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者PICC后每周常規(guī)性多普勒超聲檢查可預(yù)防血栓。

4.2 預(yù)防性使用抗凝劑 由于腫瘤患者各項凝血指標(biāo)均高于正常，特別是晚期患者，所以預(yù)防性使用抗凝劑被臨床認(rèn)為是防止腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的重要方法之一。D’Ambrosio等[28]Meta分析結(jié)果指出，預(yù)防性使用抗凝劑后有癥狀的血栓發(fā)生率由6.8%降至3.7%。2015年Chopra等[29]研究，使用阿司匹林和他汀類藥物的患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險較低。2015年Slade等[30]研究指出，使用PICC化療患者更容易出現(xiàn)血栓，推薦使用抗凝藥物預(yù)防血栓。對于置入PICC導(dǎo)管的腫瘤患者預(yù)防性使用抗凝劑仍需要更大樣本的隨機(jī)對照實驗。

4.3 盡早進(jìn)行規(guī)律適度的上肢握拳運(yùn)動 上肢血液流速減慢是腫瘤患者PICC相關(guān)血栓形成的主要原因之一。2016年美國INS指南[19]中指出，鼓勵盡可能用非藥物法預(yù)防血栓，包括早期活動插管肢端，正常進(jìn)行日?；顒樱瑴睾瓦\(yùn)動以及大量飲水。張銀艷等[31]研究發(fā)現(xiàn)，上肢運(yùn)動可改善腋靜脈平均血流速度，有效降低PICC置管患者靜脈血栓的發(fā)生率。代鳳等[32]研究表明，握球鍛煉可有效擴(kuò)大靜脈直徑、增加血流速度和肌肉對血管壁的壓力。指導(dǎo)PICC置管的腫瘤患者在握球時按照握2 s松2 s的方法進(jìn)行鍛煉,能夠明顯改善上肢靜脈的血液循環(huán)。

4.4 健康教育 PICC置管后做好健康教育，提高患者功能鍛煉的依從性，是減少血栓形成必不可少的因素。賦能教育、認(rèn)知行為干預(yù)等能使個體自我效能增加，主動改變行為，從而提高患者功能鍛煉的依從性，預(yù)防血栓形成。延續(xù)性護(hù)理作為住院護(hù)理的延伸，是整體護(hù)理的重要組成部分。延續(xù)性護(hù)理能夠及時了解PICC置管患者出院后在家期間的遵醫(yī)行為，通過每周1次的電話隨訪對其進(jìn)行系統(tǒng)的靜脈血栓形成的風(fēng)險評估，隨時糾正其維護(hù)誤區(qū)，有針對性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，并且還能充分調(diào)動患者及家庭系統(tǒng)的主觀能動性，提高患者的自我管理能力。開設(shè)微信平臺，定期發(fā)送健康宣教內(nèi)容；實時視頻聊天，及時解決患者咨詢問題，保證患者在出院后同樣能夠得到專業(yè)支持和幫助，減少了PICC置管患者的血栓發(fā)生率，延長了PICC導(dǎo)管的安全使用時限?；ヂ?lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理，它是一種先進(jìn)、有效的延伸護(hù)理服務(wù)模式，實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、居家、養(yǎng)老四位一體的連續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，使社區(qū)護(hù)理、院內(nèi)護(hù)理以及居家護(hù)理服務(wù)的無縫隙銜接得以實現(xiàn)，患者能夠獲得全人全程服務(wù)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”能夠有效避免傳統(tǒng)護(hù)理模式存在的不足，有效解決家庭訪視空間距離與時間成本高等難題，能夠?qū)⒏鼮橥晟频难永m(xù)護(hù)理服務(wù)提供給出院患者，從而實現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的平臺化、數(shù)字化以及在線化，推動我國護(hù)理服務(wù)工作的健康發(fā)展。

4.5 艾灸 艾灸是以艾絨為主要材料制成艾炷或艾條，點燃后熏熨或溫灼體表腧穴的灸法。艾灸的主治作用有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、防病保健等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為靜脈血栓歸屬于“脈痹”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”。灸法可用于血寒運(yùn)行不暢，留滯凝澀引起的痹證，利用其溫?zé)岽碳て鸬綔亟?jīng)通痹的作用。在患者內(nèi)關(guān)穴、曲池穴、肩髃穴和神闕穴4個穴位上用艾條施以溫和灸，灸法具有扶正祛邪、溫通氣血的功能，可補(bǔ)虛化瘀、舒筋通絡(luò)，改善局部循環(huán)。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)，具有活血化瘀、理氣散滯、通暢心絡(luò)之功效；曲池穴、肩髃穴同屬手陽明大腸經(jīng)，具有行氣散滯、梳理上肢之功效；神闕穴與督脈相表里，連接十二經(jīng)脈，可通達(dá)百脈，四穴配合可起到調(diào)和營衛(wèi)、溫陽散寒、理氣通絡(luò)、活血化瘀的功效。使用艾灸不但能加快血液流速和局部微循環(huán)，改善血液瘀滯狀態(tài)，降低腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生，還有經(jīng)絡(luò)通暢、預(yù)防保健等作用，在國內(nèi)有著極好的群眾基礎(chǔ)和文化背景，廣為人知。

5 小 結(jié)

腫瘤患者由于疾病的特殊性，血液長期處于高凝狀態(tài)，血栓發(fā)生風(fēng)險高。目前對于腫瘤患者在PICC相關(guān)靜脈血栓預(yù)防的研究多為回顧性調(diào)查，只能對有癥狀的上肢靜脈血栓的發(fā)生情況和影響因素進(jìn)行分析，而真正的PICC相關(guān)靜脈血栓(包括無癥狀血栓)發(fā)生率會被低估，相關(guān)影響因素也不能進(jìn)行準(zhǔn)確而深入的分析；對于PICC相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險評估工具的研究尚不成熟，現(xiàn)有研究僅處于評估模型構(gòu)建階段，評估指標(biāo)不完善；雖然在PICC相關(guān)性血栓的預(yù)防方面研究較多，但是一些措施的效果仍存在爭議，需進(jìn)一步探討與研究。在未來的研究中注重腫瘤患者從醫(yī)院到社區(qū)/家庭的健康照護(hù),不斷創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”的模式,通過循證的方法建立腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓預(yù)防策略，為有效的預(yù)防腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓方法提供依據(jù)，減輕患者痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量。