劉加寧 李運紅 朱美玲 張聿鳳

食管癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤，在全球范圍內(nèi)食管癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第8位，死亡率為第6位[1]。我國為食管癌高發(fā)國家之一。目前食管癌最有效的治療方法仍是手術(shù)治療，但是仍有部分食管癌患者往往在出現(xiàn)嚴(yán)重進(jìn)食困難時才就診，一旦確診腫瘤均處于晚期，從而失去手術(shù)時機。對于不能或不愿進(jìn)行手術(shù)治療的食管癌患者多采取食管支架植入解除吞咽困難。晚期食管癌伴發(fā)食管狹窄導(dǎo)致吞咽困難目前尚無完善的治療方案，且文獻(xiàn)報道食管支架對進(jìn)食不暢緩解率為70%～100%[2-3]，其主要并發(fā)癥發(fā)生率為5%～26%[4]。筆者所在醫(yī)院對晚期食管癌伴有食管重度狹窄的患者采用導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)放置食管癌支架，取得一定的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2016年1月-2017年3月收治的晚期食管癌患者共45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超細(xì)胃鏡檢查均無法通過癌腫狹窄段，病理檢查證實為食管惡性腫瘤，且患者Stooler分級均為Ⅳ級[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重異常；凝血功能障礙；不配合治療。其中男24例，女21例；年齡62～83歲，平均（67±2歲）；術(shù)前均行胃鏡及病理檢查，其中鱗形細(xì)胞癌41例，腺癌4例；食管上段癌9例，食管中段癌19例，食管下段癌17例?；颊邔Ρ敬问中g(shù)知情且自愿簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會認(rèn)可和批準(zhǔn)。

1.2 治療設(shè)備

采用奧林巴斯GIF-H290電子胃鏡系統(tǒng)、西門子DSA、黃斑馬導(dǎo)絲（波士頓）、硬質(zhì)導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、沙式擴張?zhí)綏l、鎳鈦合金食管全覆膜支架（南京微創(chuàng)）、碘伏醇注射液。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肺功能、胸部增強CT檢查，評估放置食管支架可行性及安全性；（2）術(shù)前禁食8 h以上；（3）和患者及家屬進(jìn)行有效溝通，介紹晚期食管癌的治療方案，詳細(xì)說明不同方法放置食管支架優(yōu)劣性，以及可能會發(fā)生的并發(fā)癥及出現(xiàn)并發(fā)癥后相對應(yīng)的處理措施。

1.4 方法

患者左側(cè)臥位于手術(shù)臺上，調(diào)整DSA機位。胃鏡進(jìn)入食管確定食管癌病變上端距門齒距離，黃斑馬導(dǎo)絲在導(dǎo)管內(nèi)沿內(nèi)鏡活檢孔道進(jìn)入食管，進(jìn)入食管腔后在近癌腫上方將導(dǎo)絲先端部彎曲呈“U”型，在DSA透視下將導(dǎo)絲通過食管狹窄段送入胃腔后，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲進(jìn)入胃腔。留置并固定導(dǎo)管、導(dǎo)絲，緩慢退出胃鏡及黃斑馬導(dǎo)絲。經(jīng)造影導(dǎo)管注入碘伏醇注射液，在DSA透視下對食管進(jìn)行造影，確定食管癌腫狹窄長度。在內(nèi)鏡鉗道內(nèi)再次經(jīng)造影導(dǎo)管導(dǎo)入黃斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入胃腔，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲進(jìn)入胃腔后，退出黃斑馬導(dǎo)絲，將硬質(zhì)導(dǎo)絲沿導(dǎo)管進(jìn)入胃腔后，退出胃鏡及導(dǎo)管。應(yīng)用沙式擴張?zhí)綏l沿導(dǎo)絲將食管狹窄段逐漸擴張至9 mm。選擇合適食管支架，一般支架長度大于食管實際狹窄長度2 cm。經(jīng)硬質(zhì)導(dǎo)絲導(dǎo)入食管支架安裝系統(tǒng)至食管狹窄部，確定位置。再次進(jìn)入胃鏡，在胃鏡直視下緩慢釋放食管支架，退出支架輸送器。胃鏡觀察支架位置，根據(jù)情況做適當(dāng)調(diào)整。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)禁食8 h，應(yīng)用抑酸，止吐、止血治療，8 h后禁食溫流質(zhì)，禁冷食。48 h后進(jìn)食半流質(zhì)，1個月后進(jìn)行普通飲食。

1.6 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者一次性置成管功率、并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥主要包括不同程度胸骨后疼痛、上消化道出血、支架移位、食管氣管瘺或縱隔瘺。觀察患者術(shù)后吞咽困難等級：0級無癥狀；Ⅰ級能進(jìn)食軟食；Ⅱ級能進(jìn)食半流質(zhì)；Ⅲ級僅能進(jìn)食流質(zhì)；Ⅳ級不能進(jìn)食，或進(jìn)食水都有咽下困難。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

45例晚期食管癌患者均一次性成功放置食管支架，成功率為100%?？偛l(fā)癥發(fā)生率為13.3%（6/45），術(shù)后有6例出現(xiàn)不同程度胸骨后疼痛，心電圖檢查排除心源性疾病，考慮為支架擴張引起局部組織牽拉引起的疼痛，予間苯三酚靜脈滴注1周后緩解。術(shù)后無上消化道出血，術(shù)后1周行胸片檢查確定無支架移位，無食管氣管瘺或縱隔瘺發(fā)生，無死亡病例。術(shù)后24 h患者均能順利進(jìn)食，吞咽困難分級為0～Ⅰ級。

3 討論

食管癌是上消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，且我國是食管癌高發(fā)及高死亡率國家，早期食管癌臨床癥狀不明顯，多在胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，目前內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）被認(rèn)為是治療早期食管癌安全有效的方法[6]。進(jìn)展期食管癌伴有不同程度的吞咽困難癥狀，治療方法包括手術(shù)治療、內(nèi)鏡下激光治療、光動力治療、免疫治療[7-8]。晚期食管癌患者因食管重度狹窄，吞咽困難癥狀更為明顯。對于吞咽困難達(dá)到Ⅲ級或Ⅳ級的食管癌患者，采用姑息性食管支架植入術(shù)是改善吞咽困難癥狀的首選方法，可以改善患者營養(yǎng)，提高生活質(zhì)量[9]。Cox等[10]薈萃分析表明，食管癌患者新輔助治療期間行食管支架置入術(shù)可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，可作為根治術(shù)前的過度治療。食管支架置入術(shù)主要包括X線下植入法、胃鏡直視下植入法、胃鏡聯(lián)合DSA三種方法：（1）單純在X線下放置食管支架，此方法在部分內(nèi)鏡中心開展，但是缺點在于不能在內(nèi)鏡直視下放置食管支架，存在一定的支架移位風(fēng)險，且會使患者和醫(yī)務(wù)人員受到一定的放射線損害。（2）胃鏡直視下食管支架放置術(shù)，是臨床上最常用的支架置入術(shù)，對于食管癌并輕度食管狹窄患者，如果普通胃鏡或者超細(xì)胃鏡能夠順利通過狹窄段，就能將硬質(zhì)導(dǎo)絲放置至十二指腸降部，有助于食管支架順利釋放。但是對于重度食管狹窄患者，普通胃鏡甚至超細(xì)胃鏡都不能通過狹窄段，則很難在內(nèi)鏡直視下放置食管支架。當(dāng)然有的內(nèi)鏡研究中心對重度食管狹窄患者通過將水囊或者沙氏探條擴張食管狹窄段，而后放置食管支架，雖然也取得了一定的成功率，但是在進(jìn)行食管狹窄段擴張術(shù)時，因為盲插水囊或者導(dǎo)絲，容易并發(fā)食管穿孔、出血等并發(fā)癥，造成不良后果。（3）基于上述兩種置入方式的優(yōu)缺點，文衛(wèi)鋒等[11]采用胃鏡聯(lián)合DSA行食管支架置入術(shù)，提高了置入成功率，降低了操作風(fēng)險。這一試驗與本文相似，改操作需臨床醫(yī)師、內(nèi)鏡中心、介入中心密切協(xié)作配合，以更好地服務(wù)患者，提高救治水平。第一、兩種方法各有優(yōu)缺點，江振強等[12]比較了兩種方法，結(jié)果顯示胃鏡下食管支架置入術(shù)和透視下食管支架置入術(shù)治療食道狹窄均有顯著療效，前者的定位更準(zhǔn)確.后者對于狹窄段的擴張效果更明顯.臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇治療方法。上述兩種方法文獻(xiàn)報道支架置入的技術(shù)成功率為91.30%，支架置入后吞咽梗阻癥狀緩解率94.00%，并發(fā)癥發(fā)生率約16%[13-16]。為了減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高支架放置成功率，本院對晚期食管癌并重度食管狹窄患者采用導(dǎo)絲、導(dǎo)管交換技術(shù)放置食管支架，效果顯著。其優(yōu)點在于：（1）對于普通胃鏡以及超細(xì)胃鏡都不能通過食管癌腫狹窄段患者可以通過導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)更安全的將導(dǎo)絲送入胃腔，一定程度上避免出現(xiàn)穿孔風(fēng)險。（2）胃鏡結(jié)合X線，可以在胃鏡直視下進(jìn)行支架釋放，可以隨時根據(jù)支架位置進(jìn)行調(diào)整，避免支架移位。本次研究45例患者均順利放置食管支架，成功率100%；術(shù)后24 h吞咽困難分級為0～Ⅰ級。無消化道出血、穿孔、支架移位及死亡發(fā)生。術(shù)后胸痛是食管支架術(shù)后早期出現(xiàn)的并發(fā)癥之一[17]，但本研究中對癥處理后胸痛均可。在進(jìn)行導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)放置食管支架時需要注意以下幾點：（1）嚴(yán)格病例入選標(biāo)本，包括①年齡小于85歲；②普通胃鏡或者超細(xì)胃鏡都不能通過食管狹窄段；③癌腫病變部位在食管距門齒18 cm以下，避免因食管癌腫位置過高造成支架上端位于咽部引起不適；④嚴(yán)重凝血功能、心肺功能障礙，經(jīng)臨床治療仍不糾正，血小板計數(shù)＜30×109/L，胸部CT明確有腫瘤侵犯壓迫氣管，胸部CT提示腫瘤有周圍大血管侵犯均不納入入組范圍。（2）在進(jìn)行DSA透視下進(jìn)行相關(guān)操作，盡量減少射線曝光時間，減少射線對患者影響。（3）由高年資有一定的內(nèi)鏡經(jīng)驗醫(yī)師完成操作，操作過程輕柔，避免暴力。導(dǎo)絲通過內(nèi)鏡活檢孔道進(jìn)入食管癌腫上端時將導(dǎo)絲先端部彎曲呈“U”型后進(jìn)入胃腔，這樣可以最大程度上避免因?qū)Ыz先端部銳利引起食管穿孔風(fēng)險。（4）在支架釋放后退出輸送器及內(nèi)芯時，可先將內(nèi)芯退至輸送器外套管內(nèi)，防止退出輸送器時內(nèi)芯牽拉到支架，造成支架移位。

中晚期食管癌患者進(jìn)食困難，營養(yǎng)狀況差，病情進(jìn)展快，生存質(zhì)量差，食管支架置入術(shù)較球囊擴張術(shù)能迅速緩解患者吞咽困難癥狀，對改善患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義[18]。本研究所采用的導(dǎo)絲交換技術(shù)放置食管支架治療食管癌并食管重度狹窄，成功率高，吞咽困難改善程度明顯，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，是食管晚期食管癌患者改善生活質(zhì)量，延長生存時間的有效治療方法，值得臨床應(yīng)用推廣。