張育周，連樂(lè)林，黃志雄

普寧華僑醫(yī)院泌尿外科，廣東 普寧 515300

結(jié)石梗阻性腎積膿屬于嚴(yán)重的腎臟化膿性感染，上尿路結(jié)石引發(fā)梗阻繼而感染，是結(jié)石梗阻性腎積膿最常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制，其次是輸尿管及腎畸形，從而引發(fā)感染性腎積水，也可繼發(fā)形成腎盂腎炎[1]。此病以劇烈腰痛、膿尿及畏寒發(fā)熱為主要特征，病理變化歸根于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)滲入腎盂中高壓的膿性尿液，從而造成腎實(shí)質(zhì)膿腫及膿性炎癥，若發(fā)生感染，腎功能受病菌侵害會(huì)急劇下降，使得病變部位加速惡化。同時(shí)輸尿管的正常蠕動(dòng)會(huì)受到感染時(shí)細(xì)菌內(nèi)釋放的毒素的抑制，進(jìn)一步加重腎積水的程度，腎臟集合系統(tǒng)被感染膿液占據(jù)無(wú)法順利排出，腎臟組織受到破壞，促使腎臟膿性囊的形成，進(jìn)而喪失腎功能[2-3]。因此，在達(dá)到及時(shí)緩解患者臨床癥狀及有效清除結(jié)石的基礎(chǔ)上，如何不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率成為臨床研究重點(diǎn)。本研究選取結(jié)石梗阻性腎積膿患者進(jìn)行研究，分析結(jié)石梗阻性腎積膿患者采取改良腔內(nèi)低壓灌注引流技術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年9 月至2019年5 月在普寧華僑醫(yī)院泌尿外科就診的34 例結(jié)石梗阻性腎積膿患者的臨床資料。其中男性21例，女性13例；年齡31～68歲，平均(49.48±5.77)歲；所有患者均為單側(cè)輸尿管結(jié)石，16 例輸尿管上段結(jié)石，11 例輸尿管中段結(jié)石，7例輸尿管下段結(jié)石；腎積膿位于左腎積膿15例，右腎積膿19例；患側(cè)腰痛12例，患側(cè)重度積水8例，存在膀胱刺激癥狀9 例，合并發(fā)熱、腰痛5 例。所有患者的病歷資料完整，且均獲得隨訪；排除嚴(yán)重心肺疾病和伴有尿源性濃毒血癥者。

1.2 治療方法 術(shù)前，所有患者均未用藥，室內(nèi)溫度保持在23℃～25℃，入室后對(duì)患者心率、血壓及心電圖進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，并常規(guī)消毒手術(shù)器械。同時(shí)，建立上肢靜脈輸液通道為急救做準(zhǔn)備，患者均采取全麻。具體步驟：(1)取患者頭高腳低截石位，在F8/9.8 Olympus 輸尿管鏡的直視下進(jìn)入膀胱，同時(shí)置入F3 輸尿?qū)Ч苤?，在F3 輸尿?qū)Ч艿囊龑?dǎo)下，保持低于5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的低壓灌注壓力進(jìn)入輸尿管壁間段；(2)后向上進(jìn)鏡至結(jié)石下方，再替換為F4輸尿?qū)Ч?，將F4 輸尿?qū)Ч艿膶?dǎo)管頭端越過(guò)結(jié)石，達(dá)到腎盂輸尿管的連接處后保留退鏡；(3)從導(dǎo)管旁上鏡到達(dá)結(jié)石下方后，選取低于5 cmH2O 的水柱壓力沖洗碎石，同時(shí)低壓灌注泵入生理鹽水液沖洗，以預(yù)防感染的擴(kuò)散；(4)關(guān)閉輸尿管鏡進(jìn)水口，開(kāi)放輸尿管鏡出水通道，連接負(fù)壓吸引(壓力在0～0.02 mPa，以低負(fù)壓為主，避免輸尿管管腔塌陷，影響術(shù)野)；(5)術(shù)畢，取出輸尿管鏡，常規(guī)置入F5-F6 雙J 管，并留置4～12 周，導(dǎo)尿留置1～7 d。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血常規(guī)及尿常規(guī)，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果給予患者抗生素治療4 d，同時(shí)對(duì)合并發(fā)熱、腰痛患者給予退熱及止痛治療。

1.3 觀察指標(biāo)[4]觀察患者的治療效果和結(jié)石清除情況，并統(tǒng)計(jì)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)[5]在雙J 管拔出兩個(gè)月后，患者經(jīng)腹部泌尿系平片(KUB)或B超檢查沒(méi)有結(jié)石殘留，或結(jié)石直徑≤3 mm。

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果 置入雙J 管后，順利導(dǎo)出大量膿絮狀渾濁尿液，尿培養(yǎng)結(jié)果顯示：大腸埃希菌23例，金黃色葡萄球菌11例；置管24 h內(nèi)，34例患者的腰部疼痛癥狀得到明顯改善；置管48 h 內(nèi)，多數(shù)患者的體溫均在1 d內(nèi)恢復(fù)正常，且只有2例患者出現(xiàn)高熱癥狀，體溫＞38.5℃，但給予兩聯(lián)抗生素治療后患者的體溫在2 d內(nèi)恢復(fù)正常。

2.2 患者結(jié)石清除情況 治療后經(jīng)泌尿系統(tǒng)腹部平片檢查顯示：34 例患者中結(jié)石完全清除30 例，部分清除3例，未完全清除1例，清除率為97.06%。

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況 治療后所有患者均未出現(xiàn)敗血癥、穿孔及黏膜撕脫等并發(fā)癥，僅有1例患者出現(xiàn)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%。

3 討論

結(jié)石梗阻性腎積膿是臨床治療中較為嚴(yán)重的上尿路道感染，以惡心嘔吐、腹部疼痛、持續(xù)性高熱為主要臨床癥狀。此病的發(fā)病機(jī)制是腎盂內(nèi)的膿性尿液在壓力差的作用下，會(huì)返流入到達(dá)腎實(shí)質(zhì)，使得腎實(shí)質(zhì)發(fā)生膿腫及膿性炎癥[6]。結(jié)石梗阻性腎積膿患者若得不到及時(shí)有效的治療，一旦病情加重，腎實(shí)質(zhì)會(huì)受到破壞，且患者的患側(cè)腎功能也可能會(huì)喪失。更有甚者會(huì)出現(xiàn)尿膿毒血癥，危及患者的生命安全[7-8]。體內(nèi)結(jié)石屬于異物，便于病菌入侵繁殖。在結(jié)石未清除之前很難控制感染，而感染又會(huì)加速結(jié)石的形成[9]。因此，如何有效緩解患者的臨床癥狀，保證其腎功能不受損害的前提下有效清除其體內(nèi)結(jié)石成為醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。目前，為保證結(jié)石梗阻性膿腎患者有一個(gè)良好的預(yù)后，臨床多強(qiáng)調(diào)“早診斷、早治療”。研究發(fā)現(xiàn)，改良腔內(nèi)低壓灌注引流技術(shù)治療結(jié)石梗阻性腎積膿的結(jié)石清除率及安全性均較高[10-12]。

對(duì)于腎積膿患者而言，輸尿管鏡碎石及開(kāi)放術(shù)取石均無(wú)法取凈結(jié)石，還會(huì)增加敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]。改良腔內(nèi)低壓灌注引流技術(shù)通過(guò)利用留置于輸尿管鏡通道的輸尿管導(dǎo)管，達(dá)到減壓引流的目的，有效避免在灌注碎石的過(guò)程中出現(xiàn)的腎盂及結(jié)石梗阻上端壓力過(guò)高，而導(dǎo)致毒素吸收或者膿液滲透至細(xì)菌后引發(fā)的并發(fā)癥[14]。本研究結(jié)果顯示，采取改良腔內(nèi)低壓灌注引流術(shù)治療后，及時(shí)解除了患者的尿路梗阻，順利導(dǎo)出大量膿絮狀渾濁尿液。置管24 h內(nèi)，34例患者的腰部疼痛癥狀得到明顯改善；置管48 h 內(nèi)，較多數(shù)患者的體溫均在1 d內(nèi)恢復(fù)正常，且只有2例患者出現(xiàn)高熱癥狀，體溫＞38.5℃，但給予兩聯(lián)抗生素治療后患者的體溫在2 d 內(nèi)恢復(fù)正常。究其原因：改良腔內(nèi)低壓灌注引流術(shù)能保持較為清晰的視野，加快碎石的速度。相對(duì)于在輸尿管內(nèi)先置管再引流進(jìn)鏡碎石而言，改良腔內(nèi)低壓灌注引流術(shù)能減輕輸尿管因反復(fù)進(jìn)鏡而造成的損傷，效果比較顯著[15]。

腎積膿屬于腎實(shí)質(zhì)化的一種膿性病變。患者通常伴有膿尿、高熱及患側(cè)腰痛等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)感染性的休克，影響患者的身心健康。加之體內(nèi)結(jié)石屬于異物，在結(jié)石未清除之前，很難控制感染。因此，及時(shí)解除梗阻，引流膿液并清除結(jié)石顯得尤為重要[16]。本研究中，實(shí)施改良腔內(nèi)低壓灌注引流術(shù)治療的患者，在雙J管拔出2個(gè)月后，經(jīng)腹部泌尿系平片(KUB)或B超檢查顯示，結(jié)石完全清除的患者有30例，部分清除3例，未完全清除1例，清除率為97.06%。分析原因：改良腔內(nèi)低壓灌注引流技術(shù)治療結(jié)石梗阻性腎積膿，具有恢復(fù)快、患者的創(chuàng)口及承受痛苦小等特點(diǎn)。通過(guò)建立輸尿管通道將膿液引流，降低腎盂內(nèi)壓力；再選取低于5 cmH2O的水柱壓力沖洗碎石，同時(shí)低壓灌注泵入生理鹽水液沖洗，預(yù)防感染的擴(kuò)散；術(shù)畢，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果給予患者抗生素治療4 d。能明顯降低輸尿管因反復(fù)進(jìn)鏡造成的損傷，感染得到控制，進(jìn)而有效清除患者體內(nèi)的結(jié)石。

此外，本研究還對(duì)患者的不良反應(yīng)進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，所有患者均未出現(xiàn)敗血癥、出血、穿孔及黏膜撕脫等并發(fā)癥。僅有1 例患者出現(xiàn)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%。進(jìn)一步證明改良腔內(nèi)低壓灌注引流術(shù)不僅能有效清除患者體內(nèi)的結(jié)石，且此治療方法具有較高的安全性。

綜上所述，改良腔內(nèi)低壓灌注引流技術(shù)治療結(jié)石梗阻性腎積膿的效果顯著，能有效引流感染膿性尿液，清除患者體內(nèi)結(jié)石，且手術(shù)安全性較高，值得臨床推廣使用。