楊良楓 黃金友 李小峰 黃進(jìn)成 劉曉菊 曾晶山

冷療歷史悠久，在我國《本草拾遺》《本草綱目》及西方古希臘希波克拉底時(shí)代均有記載。冷敷作為冷療法中最常見的形式，是將制冷物質(zhì)作用于患處，使局部或全身溫度短暫性降低，進(jìn)而使一定范圍內(nèi)的毛細(xì)血管收縮，減輕充血和出血，降低末梢神經(jīng)敏感性，減輕疼痛[1]。已廣泛應(yīng)用到骨科、普外科、婦產(chǎn)科、頜面外科等領(lǐng)域。其中在骨科的應(yīng)用包括四肢骨折、軟組織損傷、四肢創(chuàng)傷術(shù)后、關(guān)節(jié)鏡、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后、運(yùn)動(dòng)損傷等。隨著冷敷應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,對影響冷敷的因素、不同冰敷工具的臨床應(yīng)用、冷敷安全性等方面不斷研究，取得了很大的成績，但仍存在一些困惑，為了對冷敷研究進(jìn)一步探索，現(xiàn)綜述如下。

1 影響冷敷效果的因素

1.1 有效面積 李穎等[2]分別將冰水混合物、碎冰、冰塊3種形態(tài)冰敷材料外敷于大腿皮膚區(qū)，3組皮膚表面溫度均隨冰敷時(shí)間延長而下降，其中冰水混合物降溫幅度最大，這與冰水混合物柔軟、好塑性、易固定、能有更大的冰敷有效面積密切相關(guān)，目前通過提高有效面積、冰袋固定度來提高冷敷效果已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。

1.2 冷敷時(shí)間與頻次 冷療5 min后血流灌注開始降低，20 min后軟組織灌注減少26%，骨灌注減少19%[3]。短時(shí)間冷敷可使小血管短暫痙攣，但難于減少局部炎癥滲出，一旦停止冷敷，痙攣的小血管再次舒張、出血；而較長時(shí)間冷敷使小血管長時(shí)間痙攣，有效減少出血、患處炎癥滲出、局部腫脹，較多學(xué)者傾向于較長時(shí)間的冰敷[4-5]。也有學(xué)者指出，冷敷過程中不能盲目追求持久低溫，應(yīng)該每2 h暫停20 min以預(yù)防凍傷[6]。我國臨床應(yīng)用中對冰敷時(shí)間、頻次也不統(tǒng)一：吳明瓏等[7]觀察人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后，持續(xù)冷敷24 h在減輕術(shù)后疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面均優(yōu)于間斷冷敷(連續(xù)3 d，每天冰敷30 min，每天2次)。彭建華等[8]將60例TKA患者隨機(jī)分為對照組、持續(xù)冷療組、間歇冷療組(每間隔3 h冷敷30 min)，持續(xù)冷療組和間歇冷療組術(shù)后疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均明顯優(yōu)于對照組；由于間歇冷療組患者滿意度高于持續(xù)冷療組，因此間歇冷療可能是更好的選擇。究竟冰敷最適宜的時(shí)間是多少，缺少權(quán)威的研究報(bào)道和標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步探索。

1.3 創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度 有實(shí)驗(yàn)顯示[9]，踝關(guān)節(jié)扭傷24 h內(nèi)用冰塊冷敷15 min與不冷敷療效相近，且冷敷結(jié)束后患處出現(xiàn)燒灼感，而持續(xù)冷敷6 h療效顯著提高，提出創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)，冷敷時(shí)間應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整。對不同膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后冷敷效果進(jìn)行比較，其中半月板手術(shù)時(shí)間短、范圍小、術(shù)后炎癥反應(yīng)低，冷敷24 h組與72 h組均可減輕術(shù)后疼痛、腫脹，但兩組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；交叉韌帶重建手術(shù)時(shí)間長、范圍廣、術(shù)后腫脹逐步加劇到48 h為高峰，冷敷72 h組在減輕疼痛、腫脹方面顯著優(yōu)于24 h組，提倡針對不同病種、創(chuàng)傷程度選擇適宜的冰敷方法[10]。這兩種觀點(diǎn)一致：在一定范圍內(nèi)，對創(chuàng)傷嚴(yán)重程度大的患處可適當(dāng)延長冰敷時(shí)間。

1.4 冷敷的溫度 皮膚溫度在降至20 ℃以下，關(guān)節(jié)腔內(nèi)溫度才會(huì)下降，減輕手術(shù)造成的滑膜反應(yīng)，皮膚溫度在降至15 ℃細(xì)胞代謝開始減退，13.6 ℃局部痛覺缺失，12．5 ℃神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降10%，10～11 ℃細(xì)胞新陳代謝下降50%[11]。10 ℃血管進(jìn)一步收縮、血栓形成及血液分流，可發(fā)生局部組織缺血壞死[6]。冰敷時(shí)皮膚表面溫度控制在10～15 ℃是比較理想的范圍，但個(gè)體差異不同對冷的耐受度不同。因此在冷敷過程中應(yīng)評估患者全身情況，避免在術(shù)后寒戰(zhàn)時(shí)冰敷，出現(xiàn)凍傷、冷過敏皮疹、冷不耐受及時(shí)停止冷敷[12]。另外手術(shù)傷口敷料和冰袋隔層的厚度也會(huì)影響冷傳導(dǎo)，從而影響冷敷效果，因此醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)溝通，規(guī)避傷口敷料厚度等影響因素。

冷敷的效果受多方面因素影響，在冷敷治療時(shí)不能將其看成一個(gè)單純的操作，要醫(yī)護(hù)配合、全面評估病情、觀察治療反應(yīng)、減少干擾因素，才能有效保證冰敷效果。

2 冷敷工具的發(fā)展及臨床應(yīng)用

2.1 冷敷材料的發(fā)展 傳統(tǒng)的冷敷是將大塊冰打碎后灌入橡膠冰袋中，冰塊硬度大、有棱角，難以與患肢充分貼合，有效冰敷面積小，且舒適度差不易固定，且橡膠冰袋易滲漏，容易污染敷料和被服[13]。10%鹽水冰袋放置于-18 ℃冰箱內(nèi)置12 h后呈冰霜狀，且在18～24 ℃室溫下3 h后溫度為-4 ℃[14]。25%乙醇和0.9%氯化鈉按1∶2的比例配成25%乙醇鹽水冰凍材料呈冰水樣，其柔軟性、塑形效果優(yōu)于10%鹽水冰袋[15]。10%芒硝溶液棉墊冰袋外敷，使用3 h后仍持續(xù)保持為冰霜狀，可與體表充分接觸、易固定，芒硝又有散積消腫、活血化瘀的作用，其消腫、止痛效果明顯優(yōu)于鹽水和乙醇冰袋[16]。自冷式一次性化學(xué)冰袋，由硝酸氨和加水結(jié)晶碳酸鈉兩種成分混合后2 s內(nèi)可迅速制冷，100 min內(nèi)≤-100 ℃,且具有自重輕、隨意塑型、存放方便、避免交叉感染的優(yōu)點(diǎn)，用于減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫痛效果明顯優(yōu)于清水冰袋[17]。但此冰袋一次性使用，價(jià)格相對昂貴，發(fā)現(xiàn)破損漏氣禁止使用，需及時(shí)清水沖洗外漏液體。

2.2 冷敷裝置的多元化 冷敷裝置從最初的冷毛巾逐步發(fā)展到噴霧、各種溶劑冰袋、冷加壓自動(dòng)循環(huán)系統(tǒng)等設(shè)備。應(yīng)用最多的還是各種自制冰袋，如橡膠手套、空輸液袋及營養(yǎng)袋等多種方法制作冰袋，其中袖帶式冷敷裝置[18]、冷敷鏈[19]能有效固定冰塊，不易移位，便于護(hù)理。有實(shí)驗(yàn)將可塑型的網(wǎng)格冰放于方便固定、消毒的外層置冰袋內(nèi)，能有效減輕四肢閉合性骨折水腫，縮短術(shù)前等待時(shí)間[20]；將糖、水及羧甲基纖維素鈉蓄能材料冷凍40 min后放入梯形尼龍布袋內(nèi)，制成改良式多功能型冰袋，也能有效固定，緩解髖膝關(guān)節(jié)手術(shù)疼痛、減少引流量、促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)[21]。崔佰紅等[22]將溫度感應(yīng)器、報(bào)警器和冰袋相結(jié)合，及時(shí)更換冰袋，能及時(shí)更換超出-15～-3 ℃的冰袋，其疼痛及腫脹明顯低于普通冰袋組。循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)能將冰袋6～8 h保持在10 ℃，同時(shí)在局部加壓[23]。國內(nèi)有研究顯示[24]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期，較間斷高滲鹽水冰敷在減輕組織腫脹、疼痛有一定優(yōu)勢，但3 d后失去顯著性差異，說明間斷高滲鹽水冰敷也能達(dá)到同樣效果，且價(jià)格低廉更容易被患者接受。國外有研究顯示[25]，將電腦恒溫加壓冷療裝置與傳統(tǒng)冰袋進(jìn)行對比，兩者在VAS評分、鎮(zhèn)痛藥量、出血、消腫方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且30%的患者認(rèn)為夜間使用電腦恒溫加壓冷療裝置影響睡眠，傳統(tǒng)冰袋效價(jià)比先進(jìn)的恒溫冷療裝置更高。

冷敷工具越來越重視其增強(qiáng)冷敷有效面積、延長低溫時(shí)間。但查閱我國近年文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，循環(huán)加壓冷療裝置費(fèi)用昂貴，多在醫(yī)療較先進(jìn)地區(qū)、高校教學(xué)醫(yī)院應(yīng)用，產(chǎn)生費(fèi)用的報(bào)銷問題尚未得到解決，臨床操作繁瑣，難以大面積推廣[26-27]。對于多元化冷療設(shè)備的選擇，應(yīng)以促進(jìn)患者康復(fù)為目標(biāo)，結(jié)合醫(yī)療資源及個(gè)體情況全面綜合考慮。

3 冷敷與深靜脈血栓相關(guān)性的疑惑

冰袋冷敷已廣泛應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、TKA、膝關(guān)節(jié)鏡等術(shù)后。骨科手術(shù)患者是深靜脈血栓(DVT)的高危人群。有學(xué)者認(rèn)為，冷療時(shí)間短，冷效主要作用于毛細(xì)血管，對外周大血管作用甚微，不會(huì)增加DVT風(fēng)險(xiǎn)[28]。也有學(xué)者認(rèn)為，冷療可刺激血管收縮，從而使血流變慢，增加DVT形成風(fēng)險(xiǎn)；長時(shí)間持續(xù)加壓冷療會(huì)造成軟組織、肌肉僵硬，降低靜脈血流速度，甚至增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)[29]。毛矛等[30]研究顯示，TKA術(shù)后冰敷組DVT發(fā)生率30%高于芒硝外敷組6.67%。王靜華等[31]研究顯示，TKA術(shù)后推拿配合持續(xù)冰敷可加快血液循環(huán)、改善高凝狀態(tài)、減少DVT危險(xiǎn)。但以上實(shí)驗(yàn)未比較冷敷組與未冷敷組DVT發(fā)生率是否存在差異，難以說明冷敷與深靜脈血栓有沒有相關(guān)性，更無法探討不同冷敷時(shí)間對血栓相關(guān)性的影響，存在較大疑惑。

4 展 望

英國和澳大利亞的某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理常規(guī)[10]，意大利錫耶納大學(xué)醫(yī)院髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)平均住院日為5～7 d，術(shù)后常規(guī)間斷冰敷3 d[32]。我國專家對髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后冰敷能有效減輕腫脹、疼痛，促進(jìn)快速康復(fù)達(dá)成共識(shí)[25]。冷敷在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用已經(jīng)受到國內(nèi)外學(xué)者的充分肯定，其應(yīng)用的范圍也不斷擴(kuò)大。但臨床冷敷存在較大的隨意性：如何控制冷敷溫度，如何選擇最佳冷敷時(shí)間、頻次，目前存在較大爭議，需要更精細(xì)化的研究[6]。同時(shí)隨著對深靜脈血栓這個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥的不斷重視，究竟冷敷與深靜脈血栓有沒有相關(guān)性、不同的冷敷時(shí)間及頻次對深靜脈血栓有無影響，也給臨床醫(yī)護(hù)人員帶來巨大困擾。

綜上所述，運(yùn)用科學(xué)的方法，為患者選擇有效、安全、精細(xì)化的冷敷方法，保證更廣大患者冷敷效果、不增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)療資源效價(jià)比將成為未來研究和指導(dǎo)臨床實(shí)踐的方向。