齊莎莎 李冬蓉 朱鴻飛 柯勝男

惡性腫瘤之一，約占全球患者的40%，病死率高[5]。臨床上全胃切除手術常作為治療胃癌首選方法，但手術引起的應激反應，如惡心、嘔吐、術后腸梗阻、疲勞和饑餓等對患者身體創(chuàng)傷大，術后需禁食很長時間，導致飲食恢復慢，且易出現營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及貧血等不良情況[6-7]。因此，針對FTS理念下的胃癌胃切除患者圍術期營養(yǎng)支持發(fā)展，總結營養(yǎng)支持干預措施，為臨床提供參考，現綜述如下。

1 FTS理念下營養(yǎng)支持目標和核心內容

2001年丹麥Henrik Kehlet率先提出FTS概念，在FTS理念下營養(yǎng)支持目標是幫助患者快速恢復腸胃功能，降低營養(yǎng)不良引起的并發(fā)癥發(fā)生率，并且縮短患者住院時間，節(jié)約醫(yī)療費用，提高患者生活質量[8-9]。有研究指出FTS下營養(yǎng)支持依據胃癌等病癥機制原理，運用營養(yǎng)學方法，調控患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況和營養(yǎng)配比，從而改善身體狀況和預后依從性[10-11]。合理的營養(yǎng)支持目前主要包含正確營養(yǎng)診斷、合理營養(yǎng)支持途徑、療效評價和反饋，其中營養(yǎng)支持途徑主要分為營養(yǎng)教育和人工營養(yǎng)，人工營養(yǎng)包括腸內營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)兩部分。

2 胃癌胃切除患者圍術期營養(yǎng)支持的重要性

一直以來，腸胃功能嚴重故障等疾病由于EN和PN的局限無法進行有效的營養(yǎng)支持，成為臨床醫(yī)護人員困擾和關注的問題。1968年Dudrick和Wilmore共同提出“靜脈高營養(yǎng)”取得巨大成功，使得營養(yǎng)支持進入了新的階段，不足之處是醫(yī)學專家仍將目光關注于EN，PN得不到足夠重視[12-13]。2008年，“中華醫(yī)學會第十一屆全國營養(yǎng)支持學術會”報告中顯示，我國已經開展了胃腸癌患者的FTS治療的臨床研究，并且提出營養(yǎng)支持新理念。2009年美國腸內腸外營養(yǎng)學會發(fā)布指南也出現“營養(yǎng)治療一次”[14]。這表明營養(yǎng)支持的受國內外學者高度重視，其臨床規(guī)范要求也越來越標準化。

臨床上多數胃癌患者術前就有營養(yǎng)不良癥狀，因此術前合理營養(yǎng)支持手段對提高患者耐受性、降低患者胃切除風險十分重要。因此提倡10 d以上的EN或PN支持是提高手術成功率的關鍵，患者術前進行營養(yǎng)檢測和不良營養(yǎng)糾正為圍術期奠定基礎[15]。圍術期患者腹腔開放易導致出血過多，血管擴張，體液轉移使得機體循環(huán)灌注低下，此時麻醉鎮(zhèn)靜藥物的使用還會引發(fā)誤吸嘔吐的發(fā)生，長時間消耗分解代謝，而無法進食使機體營養(yǎng)不良，增大手術風險，因此圍手術的營養(yǎng)支持治療必不可少[16]。術后的2～3周化療和輔助治療引起的營養(yǎng)不良也會嚴重影響患者生活質量和生存率。現階段，我國的FTS理念下的胃癌胃切除患者圍術期營養(yǎng)支持理念已經有了很大的改善，整體研究思路和發(fā)展趨勢與國際相差較小。

3 主要措施

3.1 營養(yǎng)支持方式選擇 經過醫(yī)學者研究證實，EN和PN是不可或缺的兩種營養(yǎng)途徑。FTS理念下EN在食管癌手術中的應用可促進胃腸道功能的恢復,縮短禁食時間。隨著臨床對營養(yǎng)支持的研究逐步成熟，相關文獻認為[17-18]，EN為主要治療方法PN為輔助患者營養(yǎng)補充。EN的優(yōu)點：(1)直接刺激腸黏膜上皮細胞增值和修復，修復腸道生物和機械屏障，促進胃腸蠕動。(2)有利于肝臟代謝和膽汁排泄。(3)增強免疫功能，減少術后靜脈補液量。PN優(yōu)點：(1)有效為患者補充營養(yǎng)所需物質。(2)降低循環(huán)和呼吸衰竭等并發(fā)癥，提高患者生活質量。兩種營養(yǎng)支持依據患者具體情況進行個性化選擇具體情況遵循原則：(1)圍術期患者狀況嚴重需長期營養(yǎng)支持選擇EN。(2)只EN無法滿足患者需求要聯(lián)合用PN；患者短期營養(yǎng)需求量高時優(yōu)選PN。

3.2 營養(yǎng)支持時機 傳統(tǒng)營養(yǎng)支持方法根據患者腸道功能完全恢復情況實施，但當前歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(ESPEN)和美國相關指南[19]均指出腸胃有部分功能，EN就可以和營養(yǎng)教育同時實施。FTS下早期EN可以保護腸道黏膜屏障、減少菌群移位、加強免疫功能及減少感染等并發(fā)癥發(fā)生，營養(yǎng)支持時機選擇術前1 d進流質，術后1～3 d以瑞素腸內營養(yǎng)液喂養(yǎng)，在術后24 h左右注入營養(yǎng)液，為早期EN提供理論依據[20]。有學者認為，營養(yǎng)支持可更早進行，提出對于中度或重度營養(yǎng)不良患者，需評估營養(yǎng)支持和延遲手術之間的利弊，術前適當進行7～14 d營養(yǎng)支持，并且強調圍術期患者若口服進食低于需求量60%，持續(xù)該供需差超過5 h，營養(yǎng)師和醫(yī)護人員應快速啟動EN或PN支持[21]。此外，張瑜等[20]術后3 h后采用PN治療和術后6 h后采用EN治療辦法在FTS下于營養(yǎng)風險篩查后采取預防性腸內營養(yǎng)支持可促使胃癌患者快速康復?？傊煌瑢W者意見不一，但均依據患者應激反應和營養(yǎng)情況制定，PN應根據免疫功能和腸胃激素、胃黏膜狀況治療，不宜長期使用。

3.3 營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥及干預措施

3.3.1 EN常見并發(fā)癥及干預措施 (1)腹脹腹瀉及惡心嘔吐。FTS理念下胃切除患者圍術期輸注腸內營養(yǎng)液時方法或護理不當，如注入營養(yǎng)劑過多，極易導致腹脹腹瀉和惡心嘔吐，嚴重時要中斷EN支持[21]。因此，EN營養(yǎng)液護理腸胃時由稀到濃、由慢到快、循序漸進地進行，并且術中采用全麻及中胸段硬膜外麻醉可有效減少患者惡心嘔吐頻率。(2)堵管。胃癌術中使用鼻腸管為25～30 cm細、長空管，該管道易使灌輸的EN附著在管腔內壁，引起管腔變窄造成堵塞，另外患者活動時鼻腸管松動脫落等原因，會產生彎曲折疊等錯位形成堵管[22]。此外，產生堵管另一主要原因是營養(yǎng)液過于黏稠或輸注過慢，遺留殘渣或凝結沉淀導致，如酸性藥物與蛋白膳食反應凝固等。因此，通過及時檢查鼻腸管鼻孔出口處刻度，用X線確認是否移位，并使用“Y”形膠布固定和做好患者管道重要性宣教，防止松動或誤拔。同時，程科蔚等[23]指出適宜采用均勻低速與腸胃蠕動一致的輸液速率，膳食需徹底研磨并及時用紗布過濾，EN藥物輸注前需按照溫水-藥物-溫水-藥物-溫水步驟沖管，及時做好鼻腸管日常維護，達到降低堵管發(fā)生的目的。(3)誤吸。誤吸是EN最危險并發(fā)癥之一，受病史、高齡、鎮(zhèn)靜劑、長期臥床、呼吸機輔助時操作不當、鼻胃管尖端異位或過粗、腹脹、護理不當等多種因素影響[24]。因此，EN前的恰當評估很重要，對患者采取營養(yǎng)支持教育和護理，如患者進行鼻胃腸管飼時，床頭抬高30°～45°，指導半坐位等。此外，依據監(jiān)測情況采取適宜藥物和物理干預，如圍術期48 h內，給予3～5次胃殘液量監(jiān)測等。

3.3.2 PN常見并發(fā)癥及干預措施 (1)高血糖。高血糖產生原因為PN液中葡萄糖無法被患者全部吸收利用，引起血糖偏高，造成患者呼吸衰竭或代謝紊亂。研究指出[25]，危重患者血糖指數與病死率成正相關。因此，有必要在PN治療前后檢測血糖尿糖變化，及時調控胰島素含量。(2)感染?；颊唛L期PN治療無法完全避免咽喉炎、肺部、切口、和尿路感染等諸多常見并發(fā)癥，其中最常見的是鼻胃管不清潔或置管時間過長引發(fā)細菌感染等。因此，在深靜脈穿刺、置鼻胃管或導尿管、輸液或給藥等均要嚴格遵循無菌原則，定期消毒處理。給予合適藥物增強其免疫能力。(3)導管頭端異位。臨床上置管頭端位置、操作不規(guī)范或未在上腔靜脈下1/3處，會增加靜脈血栓發(fā)生率，導致局部腫脹、靜脈壁破裂、肺氣腫、心律失常等后果。因此，置管操作需嚴格培訓，成功后以超聲或X線攝片確認。

4 小結與展望

快速康復外科理念下胃癌胃切除患者圍術期營養(yǎng)支持護理是安全有效的，一方面EN和PN合理配合下不僅能夠快速改善患者營養(yǎng)狀況，改善圍術期機體免疫功能，提高患者手術耐受性和降低手術并發(fā)癥及病死率風險；另一方面，為下一步化療等綜合治療提供有力條件。醫(yī)護人員應高度重視每位患者身體機能、營養(yǎng)方式選擇、營養(yǎng)時機、營養(yǎng)途徑、并發(fā)癥等，加強對患者健康宣教、疼痛管理和飲食指導，同時在出院后進行定期隨訪。以期為患者營養(yǎng)康復治療提供更多依據與支持，并在實踐中不斷改善營養(yǎng)干預方法。