耿葉慧，張 瑜，黎 明，李子強

(1 大連市第五人民醫(yī)院藥劑科，大連 116021；2 大連市第五人民醫(yī)院神經內科，大連 116021；3 錦州醫(yī)科大學藥學院, 錦州 121001)

疼痛是惡性腫瘤患者常見的癥狀之一，約80%腫瘤患者在疾病診療過程中會出現(xiàn)癌性疼痛(簡稱癌痛)[1]。疼痛如果得不到緩解，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴重影響患者日?；顒?、自理能力、社交能力及整體生活質量[2]。為進一步規(guī)范診療行為，提高癌痛規(guī)范化治療水平，改善對腫瘤患者的醫(yī)療服務，2011年原衛(wèi)生部下發(fā)了《癌痛規(guī)范化治療示范病房標準(2011年版)》的文件，文件要求指定藥師負責癌痛規(guī)范化治療合理用藥指導、及時對癌痛治療藥物的品規(guī)和使用總量進行動態(tài)分析。臨床藥師參與癌痛的管理，全面完善并規(guī)范癌痛治療藥物的使用，有利于為患者治療及預后提供保障[3-4]。從2012年開始，本院藥劑科設立專職臨床藥師參與癌痛規(guī)范化治療管理?，F(xiàn)結合典型案例，對臨床藥師參與全院癌痛管理的藥學服務實踐與體會進行分析探討。

1 臨床藥師參與癌痛管理的主要藥學服務內容

1.1 癌痛規(guī)范化治療示范病房的藥學服務

在參與醫(yī)務科組織的癌痛督導檢查時發(fā)現(xiàn)，隨著癌痛管理工作的逐年推進，醫(yī)護人員不僅重視癌痛的治療，而且嚴格按照癌痛的工作流程及時進行全面的疼痛評估，使用阿片類藥物時不僅進行藥物劑量的滴定，而且根據患者鎮(zhèn)痛情況及時調整給藥劑量。大部分患者入院24 h后疼痛得到有效緩解，便秘、惡心、嘔吐等阿片類藥物常見的不良反應得到了預防和治療。但是也存在一些問題，比如：為肝功能不全的患者開具阿片類藥物時未進行肝功能監(jiān)測。下面結合典型案例進行說明。

案例1：患者，男性，68歲，診斷為右肺上葉周圍型腺癌C T4N3M1(骨)Ⅳ期。疼痛情況：頸、胸、腰部疼痛，數(shù)字分級法(numerical rating scale,NRS)疼痛評分最高6分，口服鎮(zhèn)痛藥后NRS評分2分，持續(xù)鎮(zhèn)痛12 h以上。止痛方案：鹽酸羥考酮緩釋片 20 mg q12hpo。入院第1日肝功能生化指標：總膽紅素36.9 μmol/L(3.0～22.0 μmol/L)，直接膽紅素17.1 μmol/L(0.0～5.0 μmol/L)，間接膽紅素19.8 μmol/L(0.0～19.0 μmol/L)，谷丙轉氨酶177 U/L(9～60 U/L)，谷草轉氨酶89 U/L(17～59 U/L)，提示肝功能障礙?！吨袊t(yī)師藥師臨床用藥指南(第2版)》中關于羥考酮的描述如下：本品在肝臟廣泛代謝，肝功能不全時血藥濃度可增加40%，藥時曲線下面積增加90%，消除半衰期可延長2 h；中至重度肝功能障礙者為本品禁忌證之一[5]。至入院第5日時臨床醫(yī)師一直未對肝功能進行復測，也未給予保肝治療?？紤]該患者肝功能輕度障礙，臨床藥師建議醫(yī)師定期監(jiān)測肝功能并給予保肝治療，如果出現(xiàn)中度或重度肝功能障礙時可考慮更換其他的強阿片類鎮(zhèn)痛藥。醫(yī)師采納藥師建議，于患者入院第6日時監(jiān)測肝功能，監(jiān)測結果提示肝功能輕度障礙；經過5天的保肝治療后復測患者的肝功能，肝功能生化指標恢復正常，疼痛治療方案未更改。

1.2 非癌痛規(guī)范化治療示范病房科室的藥學服務

臨床藥師在對全院的癌痛治療藥物進行動態(tài)分析時發(fā)現(xiàn)，非癌痛規(guī)范化治療示范病房科室的含阿片類復方鎮(zhèn)痛藥物的年消耗量高于癌痛規(guī)范化治療示范病房的年消耗量。對非癌痛規(guī)范化治療示范病房科室的癌痛病歷進行回顧性醫(yī)囑點評時發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題：① 在治療過程中，醫(yī)護人員對癌痛規(guī)范化治療的相關知識掌握不全面，尤其在疼痛評估、阿片類藥物滴定、不良反應的預防和處理等方面意識不強，疼痛評估時僅記錄疼痛部位，而對疼痛性質、疼痛評分(用藥前和用藥后的動態(tài)評估)未進行評估或僅進行簡單評估。② 無論患者疼痛程度如何，某些醫(yī)生習慣開具氨酚羥考酮片等復方鎮(zhèn)痛藥物，且日劑量較高、療程較長，不僅沒有關注此類復方制劑中對乙酰氨基酚存在日封頂劑量(日劑量≤2.0 g)，而且未關注大量或長期用藥可能引起造血系統(tǒng)、肝臟和腎臟損害的風險[6]。下面結合典型案例進行說明。

案例2：患者，男性，66歲，診斷為右肺上葉腺癌C T4N2M1b(腦、骨、肝)Ⅳb期、腎功能不全，病歷中僅記錄胸痛，無疼痛部位、疼痛評分等相關記錄，給予氨酚羥考酮片(每片含325 mg對乙酰氨基酚，5 mg 羥考酮)2片q6hpo，療程15天。病程記錄提示該患者住院期間肝功能不全、腎功能不全，疼痛控制不理想，且對乙酰氨基酚的日劑量(2.6 g/d)已經超過日封頂劑量?？紤]長期大劑量使用對乙酰氨基酚會增加患者肝臟和腎臟受損的風險，且目前鎮(zhèn)痛效果不佳，藥師建議醫(yī)師將氨酚羥考酮更換為強阿片類藥物單方制劑加強鎮(zhèn)痛治療，先用嗎啡即釋制劑進行劑量滴定，按時進行疼痛評分，并及時將嗎啡即釋制劑轉換為緩釋制劑。醫(yī)師采納藥師建議，患者再次住院時按照癌痛規(guī)范化治療方案進行止痛治療，并積極預防惡心、嘔吐、便秘等不良反應，患者疼痛控制良好，NRS評分控制在3分以下，夜間睡眠平穩(wěn)，活動不受限，無便秘等不良反應發(fā)生。

1.3 癌痛門診的藥學服務

2018年11月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關于加快藥學服務高質量發(fā)展的意見》，鼓勵醫(yī)療機構開設合理用藥咨詢或藥物治療管理門診。本院響應公立醫(yī)院綜合改革的要求，開設癌痛醫(yī)師藥師聯(lián)合門診，進一步推進醫(yī)院藥學服務模式轉型，促進醫(yī)院藥學服務模式從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉變。癌痛藥學門診主要的藥學服務內容包括：藥品相關心理疏導，消除患者對成癮等方面的顧慮；藥物知識科普，如藥物使用方法、注意事項、藥物相互作用等相關知識；根據患者用藥情況進行不良反應預防以及處理指導，用藥答疑。下面結合典型案例進行說明。

案例3：患者，男性，61歲，診斷為直腸中分化腺癌p T3N2M1(肺、肝、骨)Ⅳ期。疼痛情況：腰背部刀割樣疼痛，NRS評分最高8分，口服鎮(zhèn)痛藥1 h后NRS評分降至2分，持續(xù)鎮(zhèn)痛12 h以上。止痛方案：鹽酸羥考酮緩釋片40 mg q12hpo，口服乳果糖口服液(15 ml/次bid)預防便秘。近3天患者出現(xiàn)便秘，自行將乳果糖口服液加量至30 ml/次tid，開塞露10 ml 1支肛塞bid，但效果不明顯，遂來本院癌痛門診就診?？紤]該患者為阿片類藥物導致便秘，參考Brian Hanson[7]和Adam D Farmer[8]發(fā)表的關于阿片類藥物引起便秘的醫(yī)學文獻，臨床藥師指導患者加服聚乙二醇電解質散等藥物，多進食粗糧、新鮮蔬菜和水果等富含纖維的食物，適當增加活動量，并經常順時針按摩腹部，養(yǎng)成晨起定時排便的習慣。3天后臨床藥師隨訪，患者便秘緩解。

2 體會

癌痛規(guī)范化治療示范病房的醫(yī)師能夠認識到規(guī)范化使用阿片類藥物治療時成癮性較小，也能夠熟練掌握癌痛的規(guī)范化治療方案，但對于用藥禁忌證的關注度不高。臨床藥師可利用與醫(yī)生在知識結構上的互補來發(fā)揮自己的專長，為醫(yī)生提供安全有效的用藥建議。

癌痛規(guī)范化治療理念在癌痛規(guī)范化治療示范病房推廣較好，但是在非癌痛規(guī)范化治療示范病房的科室中，部分醫(yī)護人員仍認為使用阿片類藥物會導致癌癥患者“成癮”，很多應該使用強阿片類藥物單方制劑治療的重度癌痛患者并未得到相應的治療，常用其他鎮(zhèn)痛藥代替，如非甾體類藥物、含阿片類復方鎮(zhèn)痛藥，使患者疼痛無法得到有效緩解，甚至因延誤而出現(xiàn)難治性疼痛。醫(yī)護人員應正確掌握鎮(zhèn)痛藥的藥理作用和不良反應。同時，有的醫(yī)護人員認為只有重度疼痛患者才可以使用強阿片類藥物，目前美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推薦疼痛評分≥4分的中重度癌痛患者使用強阿片類藥物止痛治療[9]。

針對氨酚羥考酮不合理使用率較高的科室，臨床藥師進入臨床科室開展氨酚羥考酮的合理使用專題學術講座，與醫(yī)生、護士一起探討癌痛規(guī)范化治療問題，及時普及癌痛規(guī)范化治療新理念。

開展藥學門診工作，對推動臨床藥學工作、推進醫(yī)院藥學轉型具有重要意義。藥師通過參與醫(yī)師藥師聯(lián)合癌痛門診，直接面對面地指導患者合理用藥及防治用藥后的不良反應。同時，將阿片類藥物的正確使用方法、注意事項和不良反應預防及處理措施制成用藥指導單分發(fā)給患者及其家屬，使患者及其家屬認識到阿片類藥物治療的獲益性及潛在風險，充分了解藥物的不良反應及藥物潛在的誤用、濫用和成癮風險，從而提高患者用藥安全。

3 小結

在癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建工作中，醫(yī)院加強藥事管理，深化藥學服務，推進跨團隊照護是十分必要的[10]。2016年，原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《關于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》中明確強調，進一步加強癌痛規(guī)范化治療示范病房的工作推進，提高腫瘤患者的生存質量。作為遼寧省首批癌痛規(guī)范化治療示范病房成員單位之一，為進一步做好腫瘤患者疼痛管理，提升患者治療體驗，本院在響應國家號召的基礎上，進一步深化疼痛管理工作，積極開展全院的癌痛規(guī)范化治療管理。臨床藥師利用藥學專業(yè)知識參與全院癌痛管理，協(xié)同醫(yī)師、護士對癌痛控制起到積極的作用，造福更多的癌痛患者，為創(chuàng)建和諧社會貢獻一份力量。