沈靜萍

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心物資采購(gòu)中心，河北 北戴河066000

2007年10 月，在我國(guó)十七大報(bào)告中，藥品供應(yīng)保障體系首次被提出來(lái)，作為我國(guó)醫(yī)改的重要組成部分，經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展，雖然在推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)、全年實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)上產(chǎn)生了一定影響，但是也存在諸多問(wèn)題，如未能取得預(yù)期成效、藥品招標(biāo)采購(gòu)制度實(shí)施未達(dá)到制度設(shè)計(jì)目標(biāo)、藥品價(jià)格不合理等［1］。由于與廣大人民群眾的利益切實(shí)相關(guān)，所以藥品供應(yīng)保障制度備受關(guān)注。針對(duì)目前藥品供應(yīng)制度中存在的問(wèn)題進(jìn)行改善已成為了新醫(yī)改建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的首要任務(wù)。從根本上解決問(wèn)題對(duì)于促進(jìn)群眾用藥和藥品企業(yè)生產(chǎn)供應(yīng)的積極性是非常有利的，同時(shí)還能推進(jìn)藥品供應(yīng)和藥品行業(yè)的發(fā)展。

1 我國(guó)藥品供應(yīng)保障制度的現(xiàn)狀

1.1 新藥研發(fā)

美國(guó)、瑞典、日本等國(guó)家意志在主導(dǎo)著世界新藥研發(fā)，我國(guó)的藥品研發(fā)能力與之相比差距較大。自2000年以來(lái)，我國(guó)通過(guò)多種措施，如定價(jià)政策、新藥注冊(cè)審批、專利保護(hù)等，鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新，也取得了一定效果。2010年—2015年，我國(guó)申報(bào)生產(chǎn)的在評(píng)審新藥共有57項(xiàng)，其中中藥6項(xiàng)、化藥39項(xiàng)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2003年—2015年，我國(guó)批準(zhǔn)上市的新藥有47種，其中中藥5種、化藥24種、生物制品18種。

1.2 醫(yī)藥制造規(guī)模不斷壯大

以2015年為例，據(jù)行業(yè)報(bào)告顯示，2015年，我國(guó)共有8 464家藥品生產(chǎn)企業(yè)，總體規(guī)模達(dá)到13 775億元，以醫(yī)藥工業(yè)為主營(yíng)業(yè)務(wù)的收入達(dá)26 885.19億元，其中利潤(rùn)總額為2 768.23億元。人們對(duì)用藥需求量的增加、政策鼓勵(lì)等都對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)的擴(kuò)大產(chǎn)生了推動(dòng)作用。隨著醫(yī)藥制造企業(yè)數(shù)量的增加，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性也會(huì)隨之增加，為避免淘汰，制造企業(yè)就要對(duì)藥品的有效性、安全性等給予更多關(guān)注，同時(shí)還要注意控制藥品價(jià)格，讓用藥人群的利益獲得保證。

1.3 政策保障

在我國(guó)整個(gè)藥品保障體系中，《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《國(guó)家基本藥物目錄》等國(guó)家基本藥物制度發(fā)揮著重要的核心作用，對(duì)藥品費(fèi)用的快速增長(zhǎng)進(jìn)行了抑制，令居民的合理用藥和公平獲得藥物都得到了保障［2］。在藥品的流通、使用等方面，國(guó)家也出臺(tái)了相關(guān)制度，以使藥品的質(zhì)量、價(jià)格等均獲得保證，促進(jìn)藥品的合理使用。例如，我國(guó)頒布了《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》對(duì)藥品的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；2016年頒布了《關(guān)于進(jìn)一步完善食品藥品追溯體系的意見(jiàn)》對(duì)食品藥品的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制；在公立醫(yī)院建立藥品集中采購(gòu)機(jī)制促進(jìn)藥品流通環(huán)節(jié)透明度的提高；運(yùn)用“藥品零差價(jià)”制度對(duì)藥品費(fèi)用進(jìn)行控制，解決了“看病難”、“看病貴”、“以藥補(bǔ)醫(yī)”等問(wèn)題［3］。

2 我國(guó)藥品供應(yīng)保障制度中存在的問(wèn)題

2.1 藥品研發(fā)投入強(qiáng)度不足

據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，我國(guó)在藥品研發(fā)上的投入經(jīng)費(fèi)呈逐漸增加的趨勢(shì)，但投入平均強(qiáng)度僅1.66%。通常認(rèn)為，研發(fā)資金占銷(xiāo)售收入的1%或者更低的企業(yè)是難以獲得生存的，占2%可以維持運(yùn)營(yíng)，只有占5%以上才具備競(jìng)爭(zhēng)力。無(wú)論是與其他國(guó)家相比，還是與國(guó)內(nèi)其他產(chǎn)業(yè)相比，我國(guó)在藥品研發(fā)上的資金投入都較低，甚至連藥品的廣告投入都比研發(fā)投入多，這就會(huì)對(duì)新藥的研發(fā)能力產(chǎn)生阻礙。

2.2 醫(yī)藥制造業(yè)增速放緩

雖然醫(yī)藥制造的整體規(guī)模在不斷壯大，但是其增速卻較低。經(jīng)統(tǒng)計(jì)。2007年—2011年，醫(yī)藥工業(yè)的利潤(rùn)增速比主營(yíng)業(yè)務(wù)的收入增速、制造企業(yè)數(shù)量增速都高。而2011年—2014年，醫(yī)藥工業(yè)的主營(yíng)業(yè)務(wù)收入增速則比利潤(rùn)增速、制造企業(yè)數(shù)量增速高。2011年—2014年，醫(yī)藥制造企業(yè)的數(shù)量不斷上升，而收入與利潤(rùn)增速卻在不斷下降。由此可知，雖然國(guó)家鼓勵(lì)中小企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，但是很多制造企業(yè)的規(guī)模較小，產(chǎn)值低，因此，醫(yī)藥工業(yè)的市場(chǎng)集中度仍有待提高。

2.3 政策沒(méi)有落實(shí)到位

但是，在遴選藥品上，通常是采取庫(kù)抽組法或者專家經(jīng)驗(yàn)決策法，其標(biāo)準(zhǔn)無(wú)統(tǒng)一、詳細(xì)的操作規(guī)范，沒(méi)有強(qiáng)力的證據(jù)支撐，過(guò)于粗放。有研究對(duì)上述兩種遴選方法進(jìn)行了改善，提出了創(chuàng)新型的層次分析法、背包模型法，以替代上述兩種方法，并以青霉素類(lèi)藥物為例進(jìn)行示范，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這兩種創(chuàng)新型方法值得借鑒運(yùn)用。在時(shí)效上，規(guī)定每?jī)赡昃鸵獙?duì)醫(yī)保目錄進(jìn)行1次調(diào)整，每年進(jìn)行1次新藥增補(bǔ)，而是在實(shí)際工作中并沒(méi)有按照規(guī)定進(jìn)行。藥品目錄沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，無(wú)法適應(yīng)我國(guó)疾病譜的變化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)療保障水平的變化情況。

3 改善我國(guó)藥品供應(yīng)保障制度的對(duì)策

3.1 加大藥品的研發(fā)力度與投入

在擴(kuò)大藥品產(chǎn)業(yè)規(guī)模的同時(shí)，應(yīng)對(duì)其市場(chǎng)集中度給予重視，注重新藥的研發(fā)與投入，以使藥品創(chuàng)新能力獲得增強(qiáng)。這不僅要在數(shù)量上保證藥品能夠及時(shí)供應(yīng)，還要確保質(zhì)量安全有效。若研發(fā)創(chuàng)新能力不足，則國(guó)外企業(yè)將長(zhǎng)期占據(jù)專利藥品和原研藥市場(chǎng)，這對(duì)我國(guó)藥品的可獲得性和可支付性將造成嚴(yán)重影響。對(duì)藥品資源進(jìn)行統(tǒng)籌，不僅要注重化藥新藥的投入，還要結(jié)合中華傳統(tǒng)文化優(yōu)勢(shì)，對(duì)中藥材及民族藥材資源進(jìn)行深度挖掘開(kāi)發(fā)，加強(qiáng)中藥研發(fā)力度［4-6］。

3.2 貫徹落實(shí)基本藥物政策

對(duì)《國(guó)家基本藥物目錄》《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的遴選方法和時(shí)效性進(jìn)行完善，讓醫(yī)生和患者對(duì)基本藥物都接受并愿意使用。對(duì)用藥安全監(jiān)管進(jìn)行加強(qiáng)，針對(duì)藥品所產(chǎn)生的不良反應(yīng)情況建立并完善監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，以令各級(jí)醫(yī)院都能夠根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)用藥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行及時(shí)預(yù)防與控制。在相關(guān)政策下，對(duì)藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、采購(gòu)、流通和使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，以嚴(yán)格控制藥品的價(jià)格與質(zhì)量，使人們有藥可用、用得起藥，從而保障其用藥的安全性與有效性，進(jìn)一步推薦健康中國(guó)建設(shè)［7］。

3.3 完善政府的藥品招標(biāo)采購(gòu)職能，明確主體責(zé)任

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府都應(yīng)當(dāng)參與到藥品招標(biāo)采購(gòu)中，因其屬于市場(chǎng)行為，由政府負(fù)責(zé)對(duì)藥品招標(biāo)采購(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，以確保各方的競(jìng)爭(zhēng)的公平性以及各方權(quán)益，而藥品的招標(biāo)采購(gòu)主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，將藥品的使用后果和支付責(zé)任作為工作重點(diǎn)，從而令招采合一，使量?jī)r(jià)掛鉤原則得以落實(shí)［8］。對(duì)支付方式進(jìn)行改革，將其與醫(yī)院形象、治療費(fèi)用及治療效果等掛鉤后就可促進(jìn)醫(yī)院承擔(dān)藥品的使用后果和支付責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為采購(gòu)主體后，省級(jí)藥品集中采購(gòu)中心則需重新定位自身的功能，將“招標(biāo)采購(gòu)服務(wù)”向“服務(wù)于招標(biāo)采購(gòu)”進(jìn)行轉(zhuǎn)變。采用現(xiàn)代化的信息技術(shù)手段在采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)上分享藥品信息流、資金流和招標(biāo)服務(wù)流等信息，科學(xué)地對(duì)信息進(jìn)行披露，并建立科學(xué)的招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制和資金結(jié)算機(jī)制。資金流的暢通性是最為關(guān)鍵的，政府需要采用多種手段共同配合方可確保其暢通，如實(shí)行第三方支付、設(shè)立藥品周轉(zhuǎn)基金、醫(yī)保及時(shí)給付等，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)的藥品交易結(jié)算能夠按市場(chǎng)規(guī)則及時(shí)完成。

3.4 建立藥品支付價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格談判機(jī)制

政府應(yīng)當(dāng)在尊重市場(chǎng)相關(guān)方權(quán)益的前提下采取間接干預(yù)的方式對(duì)醫(yī)院的藥品價(jià)格進(jìn)行管理，如以醫(yī)保支付價(jià)為核心、專利藥等特殊藥品的價(jià)格談判機(jī)制等。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保支付價(jià)，醫(yī)院能夠支配價(jià)差利潤(rùn)，從而就會(huì)提高其藥品壓價(jià)動(dòng)力以及使用性價(jià)比較高的藥品的積極性。先從常見(jiàn)的藥品開(kāi)始制定高于醫(yī)院實(shí)際進(jìn)價(jià)的醫(yī)保支付價(jià)，患者再支付少量費(fèi)用，雖然要醫(yī)保支付較大的費(fèi)用，但是相比于讓患者使用價(jià)格貴卻效果一般的藥品，這樣不僅能讓醫(yī)院獲得相應(yīng)的收益，還能夠令藥品企業(yè)、醫(yī)院積極性的挫傷社會(huì)成本減少，更有利于社會(huì)效益的增加［9］。目前，分別由藥監(jiān)、醫(yī)藥和物價(jià)等部門(mén)對(duì)藥品審批、質(zhì)量監(jiān)管、生產(chǎn)流通和藥品定價(jià)等工作進(jìn)行管理，這樣就極易出現(xiàn)各自為政、政出多門(mén)的情況。針對(duì)此類(lèi)情況，應(yīng)當(dāng)盡快加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥管理體制的改革，建立其分工、協(xié)作且責(zé)任明確的協(xié)同管理機(jī)制，從而保障當(dāng)前的藥品供應(yīng)，同時(shí)還可促進(jìn)藥品供應(yīng)保障的發(fā)展與創(chuàng)新，令我國(guó)的藥品供應(yīng)體系趨于完整。

3.5 恢復(fù)托底保障性質(zhì)，保障基本藥物制度健康穩(wěn)定發(fā)展

對(duì)重點(diǎn)人群和重點(diǎn)疾病實(shí)行全額保障，以使其使用基本藥物的經(jīng)濟(jì)壓力得到緩解，令其獲得價(jià)格優(yōu)惠且效果良好的基本藥物。優(yōu)惠或免費(fèi)藥品的數(shù)量應(yīng)隨著保障能力的提高而慢慢增加，將原基本藥品目錄視為托底保障性質(zhì)的界定，不必急于擴(kuò)大。除公立基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外，二、三級(jí)醫(yī)院、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及非政府醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)配備基本藥品，以提高基本藥品使用的可及性。允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身功能定位或地域特征自主地按市場(chǎng)規(guī)則對(duì)相關(guān)藥品進(jìn)行采購(gòu)。利用教育宣傳、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)等方式促進(jìn)基本藥品的優(yōu)先使用，同時(shí)也要放開(kāi)對(duì)基層藥品的使用限制，讓群眾既有選擇藥品的自主權(quán)，又樂(lè)于優(yōu)先使用基本藥物。另外，可通過(guò)打擊非法藥品市場(chǎng)、建立藥品的生產(chǎn)使用補(bǔ)貼制度和藥品儲(chǔ)備制度、加強(qiáng)對(duì)藥品的質(zhì)量檢測(cè)等方式令基本藥品的質(zhì)量和供應(yīng)獲得保障，避免藥品劣質(zhì)和短缺等情況的發(fā)生［10］。

4 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)的藥品供應(yīng)保障制度的實(shí)施是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工程，針對(duì)目前該制度中存在的問(wèn)題，只有將與之相關(guān)的因素進(jìn)行完善才可令其實(shí)施效果獲得保證，從而令人民群眾的健康水平獲得提高。