梁建琴 吳雪瓊

結核病是威脅全球公共衛(wèi)生健康的傳染病之一。人類感染結核分枝桿菌后，大部分呈潛伏性結核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)狀態(tài)。LTBI者中只有5%～10%存在終生罹患活動性結核病的風險[1]，而機體的免疫抑制進一步增加了這種風險。這說明宿主先天免疫應答和適應性免疫應答在結核病控制中的重要作用。因此，對結核病患者免疫狀況的評估、了解其臨床免疫學特征是近年來研究的熱點之一。臨床上評價患者免疫狀況的實驗室檢測項目主要是外周血淋巴細胞亞群和細胞因子水平。為此，《中國防癆雜志》編輯委員會、中國醫(yī)療保健國際交流促進會結核病防治分會基礎和臨床專業(yè)學術部組織專家共同擬定《結核病患者外周血淋巴細胞亞群檢測及臨床應用專家共識》(以下簡稱《共識》)[2]，全面介紹了我國結核病臨床診療常用的淋巴細胞亞群分析項目及其對檢測結果的正確判讀與分析；明確了結核病患者檢測淋巴細胞亞群的用途，提出了可供臨床借鑒的具體建議；并對未來淋巴細胞亞群檢測的發(fā)展前景進行了展望。筆者就《共識》中淋巴細胞亞群檢測的標準化，以及臨床如何正確客觀分析檢測結果進行解讀，以供我國結核病臨床工作者借鑒和參考，指導臨床正確評估患者的免疫狀態(tài)，以便實施個性化的免疫干預措施。

關注淋巴細胞亞群檢測方法的標準化和規(guī)范化

流式細胞術(flow cytometry，F(xiàn)CM)淋巴細胞亞群分析是一項操作相對復雜的技術，集計算機技術、激光技術、流體力學、細胞化學、細胞免疫學于一體，具有分析和分選細胞的功能。20世紀90年代，美國疾病預防控制中心(Centre for Disease Control and Prevention, CDC)、美國臨床和實驗室標準協(xié)會(Clinical and Laboratory Standard Institute, CLSI)[原名為：美國臨床實驗室標準化委員會(National Committee for Clinical Laboratory Standards, NCCLS)]出臺了FCM淋巴細胞亞群分析的標準化方案[3-4]。此后，隨著FCM儀器和試劑的不斷更新，這些標準化方案也得到了進一步完善。我國FCM在操作程序、質量控制(簡稱“質控”)、試劑和儀器選擇、結果參考范圍等方面存在許多問題，為此，原中華人民共和國衛(wèi)生部于2011年12月14日發(fā)布了中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《WS/T 360—2011 流式細胞術檢測外周血淋巴細胞亞群指南》[5]?！豆沧R》中的外周血淋巴細胞亞群檢測方法即是參考該指南執(zhí)行的。淋巴細胞亞群分析是檢測機體免疫功能的重要指標。在免疫應答期間，外周血T淋巴細胞發(fā)育為功能不同的亞群，并通過分泌特殊的細胞因子，影響細胞免疫，調節(jié)體液免疫應答。影響外周血淋巴細胞亞群檢測結果的因素很多，和任何一項檢測技術一樣，必須嚴格執(zhí)行檢測操作程序和檢測方法的標準化和規(guī)范化，包括標本采集、儀器設備的校準維護和正確使用、試劑質量檢測、操作人員的培訓、嚴格的室內和室間質控、結果報告解釋、質控對照的設置等。《共識》明確指出檢測的注意事項，尤其強調了報告結果的參考值范圍。參考值范圍是醫(yī)學上常用的給臨床診斷提供明確的數值依據，醫(yī)務人員以此作為診斷疾病的標準，對指導臨床治療意義重大。雖然少數地區(qū)的流式細胞室自己建立并統(tǒng)一了淋巴細胞亞群檢測結果的參考值范圍，但絕大多數區(qū)域的流式細胞室所采用的參考值范圍都是引用文獻，或由儀器生產廠家直接提供，而且不同的流式細胞實驗室之間所采用的淋巴細胞亞群參考值范圍還存在一定的差異。不同廠家的儀器和試劑、環(huán)境和患者因素都會對結果影響很大，尤其是絕對計數的參考值范圍受性別、年齡、種族、營養(yǎng)和環(huán)境差異的人群、儀器類型及試劑來源的不同而存在差異[6-10]。從《共識》檢測報告內容的圖1可以看出，淋巴細胞亞群的絕對計數參考值區(qū)間范圍較大，比如，總T淋巴細胞絕對計數為955～2860個/μl，也從一個方面說明FCM淋巴細胞亞群分析結果的影響因素較多。為了確保診斷的準確性，不漏診不誤診，指導臨床有針對性地采取干預措施，建議各實驗室需針對不同型號的儀器和不同廠家的試劑合理配套應用，建立區(qū)域人群淋巴細胞亞群結果的參考值范圍及評價體系，男性和女性、成人和兒童應分別建立參考值范圍[11-12]。力爭實現(xiàn)區(qū)域性淋巴細胞亞群檢測方法的標準化和規(guī)范化。

重視結核病患者外周血淋巴細胞亞群檢測的臨床應用

淋巴細胞亞群是一群表型多樣，功能復雜并存在復雜調控機制的細胞群[13]，反映了機體的免疫功能，與疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸關系密切。T細胞主要參與細胞免疫，表達CD3抗原，其中，T細胞又包括輔助T細胞(Th)和抑制T細胞(Ts)，它們分別表達CD4和CD8抗原；B細胞主要參與體液免疫，表達CD19抗原；自然殺傷細胞(NK細胞)表達CD16和(或)CD56抗原，在機體中不依賴抗原刺激而自發(fā)地發(fā)揮細胞毒效應?！豆沧R》具體提出7類活動性結核病患者要進行外周血淋巴細胞亞群檢測，而且要在治療前后進行檢測結果的比較，即老年患者、復治和久治不愈的患者、病變范圍廣泛嚴重的患者、并發(fā)嚴重感染尤其是HIV感染/AIDS的患者、并發(fā)糖尿病的患者、并發(fā)腫瘤和嚴重營養(yǎng)不良的患者、并發(fā)免疫抑制或有免疫缺陷家族史的患者。通過對不同亞群淋巴細胞相對計數、絕對計數的分析，可以評估結核病患者的免疫狀況，及時實施干預措施，監(jiān)測治療效果?！豆沧R》通過檢索復習文獻指出，老年結核病患者CD3+、CD4+、CD8+、自然殺傷T細胞(natural killer T cell，NKT細胞)和B淋巴細胞絕對計數顯著低于中青年結核病患者，而NK細胞無明顯降低[11,14]，說明老年患者的適應性免疫功能較差，而固有免疫功能沒有明顯降低，這直接影響了老年患者的治療效果和治愈時間。臨床可通過應用免疫增強劑提高老年患者的免疫力，輔助控制老年結核病。復治、耐藥、病情嚴重的肺結核患者淋巴細胞亞群的各項檢測值均較低[15-18]；有學者報道， CD4+和CD8+T細胞、B細胞在單肺病變組高于雙肺病變組[16, 19]，與其治療效果差、痰菌轉陰慢、病情遷延有密切關系，可通過免疫治療促進病情恢復。研究表明，糖尿病并發(fā)結核病患者CD8+T細胞和B細胞絕對計數降低，NKT細胞相對計數和絕對計數顯著增高。糖尿病改變了活動性結核病患者中T細胞、B細胞、樹突狀細胞和單核細胞的細胞亞群分布[20]。NKT是T淋巴細胞的一個獨特亞群，細胞表面同時有T細胞受體和NK細胞受體。NKT細胞在功能上不同于傳統(tǒng)的CD4+和CD8+T細胞，對脂質抗原反應較對肽抗原反應迅速，并分泌大量的Th1和Th2細胞因子[21]。有報道稱，NKT細胞在結核病并發(fā)2型糖尿病患者中顯著增加[20]，其原因可能是這些患者存在較高的細菌負擔[22]。也有文獻報道，肺結核是否并發(fā)糖尿病對淋巴細胞亞群檢測結果無顯著影響[23]。這說明多種因素可以影響淋巴細胞亞群檢測結果，可能是患者因素，比如被研究患者的病變分期和嚴重程度等，也有可能是檢測方法或者干擾因素等。所以，要重視結核病患者外周血淋巴細胞亞群檢測的臨床應用，全面綜合分析檢測結果，客觀正確評估患者的免疫功能，有針對性地進行治療干預。

結核病的發(fā)生與機體免疫失衡有關，而淋巴細胞亞群分析是檢測免疫功能的重要指標。但是，目前臨床只注重抗結核藥品化學治療，對結核病患者的免疫功能評價的關注還明顯不夠，免疫治療沒有引起足夠重視。《共識》在“淋巴細胞亞群分析在結核病患者臨床診療中的應用”一節(jié)中每個段落都提出一個建議，涵蓋了臨床上常見結核病及其并發(fā)癥，如老年結核病、活動性結核病、HIV與MTB雙重感染、活動性肺結核并發(fā)糖尿病、腫瘤、貧血、低蛋白血癥等重癥結核病患者等，體現(xiàn)了淋巴細胞亞群檢測分析的必要性和對結核病患者免疫評估的重要性，須引起業(yè)界臨床同行的高度重視，以期推動結核病的免疫治療，造福患者。

從問題與展望中提高認識并獲得經驗

《共識》在最后一節(jié)“對結核病患者淋巴細胞亞群檢測與分析的建議和展望”中，客觀評價了淋巴細胞亞群檢測目前存在的問題和改進措施。結核分枝桿菌感染的免疫機制復雜而精密，各種免疫細胞和免疫因子之間不是孤立的起作用。淋巴細胞亞群之間相互作用、相互影響，從檢測報告看，同一類型的結核病患者檢測結果可能不同，不同類型結核病患者檢測結果可能相同。對于患者個體而言，并不是單一的淋巴細胞亞型檢測水平發(fā)生變化，可能會出現(xiàn)多個亞型檢測結果的升高和(或)降低。《共識》拋磚引玉，強調淋巴細胞亞群相對計數和絕對計數要同時檢測和分析，合理選擇淋巴細胞亞群檢測與分析的方法，結合臨床特征進行綜合評估，才能指導臨床正確診斷和治療。

結核病免疫不僅需要各種免疫細胞的參與，還需要各種細胞因子的共同作用。隨著人們對結核病免疫機制研究的不斷深入，淋巴細胞亞群檢測方法從定性到定量、檢測項目從少到多，并且不斷有新的淋巴細胞亞型和細胞因子被發(fā)現(xiàn)分析[24-25]；淋巴細胞發(fā)揮免疫調節(jié)作用主要是通過分泌細胞因子、趨化因子激活和(或)募集靶細胞來實現(xiàn)，比如參與抗結核分枝桿菌感染的主要細胞因子有γ-干擾素(IFN-γ)、白細胞介素、穿孔素、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和轉化生長因子β(TGF-β)等[26]。但是，目前臨床檢測分析淋巴細胞亞群的數目和分類有限，還沒有廣泛開展細胞因子的檢測，對淋巴細胞亞群功能的評價不足；為解決臨床免疫治療問題，在檢測分析目前有限的淋巴細胞亞群基礎上，需要對更多的淋巴細胞亞型和細胞因子的作用機制和功能進行更深入的研究。

綜上，《共識》是國內第一部關于結核病患者外周血淋巴細胞亞群檢測及臨床應用的專家共識，全面總結了結核病患者外周血淋巴細胞亞群檢測的重要臨床意義和應用價值，對指導和提升醫(yī)務人員對淋巴細胞亞群檢測的認識提出了指導性建議。隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展，抗結核分枝桿菌感染免疫機制將會更加清晰，本《共識》會及時修訂，以滿足臨床應用的需要，服務于結核病患者。