白映紅，白雅婧，楊 軍，王 寶，趙貴福，魏書田

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的疾病，尤其是重型顱腦損傷，致殘率、致死率極高，預后極差[1-2]。外科干預是治療重型顱腦損傷主要手段，但術中急性腦膨出是長期困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的一個問題。顱腦損傷開顱術中一旦發(fā)生急性腦膨出，病死率高達70%，預后極差[3-4]。既往有研究報道重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因及治療方法[5-6]。本研究分析顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的常見原因，現(xiàn)總結治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山西省晉中市第一人民醫(yī)院2013年2月—2019年12月收治的顱腦外傷病人行急診開顱手術時發(fā)生急性腦膨出病人52例，男41例，女11例；年齡8～65歲，平均45.4歲；其中車禍傷38例，高處墜落傷14例；腦疝發(fā)生30例，雙側瞳孔散大12例；多發(fā)傷11例。術前均行頭顱CT及多發(fā)傷相關檢查。CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦溝、環(huán)池消失30例，腦挫裂傷伴顱內血腫22例。所有病例均有中線移位。診斷與手術指證參照《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》[7]。

1.2 治療方法 52例病人均采用江基堯等[7]提倡的標準大骨瓣手術，其中18例發(fā)生對側遲發(fā)血腫經(jīng)術后復查CT后行對側開顱清除血腫，4例急性腦腫脹病例行雙側大骨瓣減壓術。

2 結 果

本研究中52例病人中術后死亡29例，隨訪6個月植物生存18例，重殘5例?；仡櫡治銎渲邪l(fā)生遲發(fā)性血腫18例(34.6%)，急性腦腫脹24例(46.2%)，術中低血壓7例(13.4%)，不明原因3例。

3 討 論

急性腦膨出是神經(jīng)外科重型顱腦損傷術中常見的急危癥之一，由于顱內高壓導致腦組織通過缺損的顱骨膨脹向外疝出，膨出的腦組織嵌頓于骨窗外，導致進一步腦組織挫裂傷，加重病人的神經(jīng)功能障礙，直接影響病人預后，甚至危及生命[8-9]。因此，術前需要充分評估可能導致急性腦膨出發(fā)生的高危因素，并針對性地采取相應有效的預防措施進行防治[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷術中急性腦膨出發(fā)生以外傷后急性彌漫性腦腫脹和術中遲發(fā)性顱內血腫形成為主要原因。這與既往研究報道結果一致[11-12]。本組病例中二者占比近70%。急性彌漫性腦腫脹是術中發(fā)生急性腦膨出的最重要原因之一，顱腦損傷后神經(jīng)功能調節(jié)機能紊亂、腦血流處于高動力學狀態(tài)、血管調節(jié)中樞功能紊亂，腦血管異常擴張，致靜脈回流受阻，顱腔容量進一步增加，顱內壓進一步增高，最終形成腦缺血、腦水腫與顱高壓的惡性循環(huán)。遲發(fā)性顱內血腫的產(chǎn)生與開顱手術清除顱內血腫或加去骨瓣減壓后壓力填塞效應的瞬間消失有關。目前認為非手術區(qū)遲發(fā)性顱內血腫與下列影像學征象有關[13]： ①術前CT顯示有腦挫裂傷伴腦內血腫形成； ②術前CT顯示手術對側已有少量硬膜外或硬膜下血腫形成； ③骨折線橫跨硬腦膜動脈，骨折線不規(guī)則或多發(fā)粉碎骨折尤其要注意； ④CT顯示中線結構移位明顯，≥1 cm。

此外，術中低血壓引起大腦半球外傷性大面積梗死同樣也是導致顱腦損傷術中出現(xiàn)急性腦膨出的常見原因之一。其可能機制為顱腦損傷后致顱內壓增高、腦灌注壓下降、腦血流量隨之下降，再加蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術刺激等原因會導致腦血管痙攣、扭曲拉長，有效循環(huán)血量嚴重降低，導致腦組織缺血缺氧，最終形成外傷性梗死[14]。大腦半球的外傷性大面積梗死伴隨嚴重腦水腫使顱內壓進一步增高，最終導致在顱腦損傷開顱術中出現(xiàn)急性腦膨出。文獻報道重型顱腦創(chuàng)傷合并低血壓者發(fā)生率為 34%[14]。 本組病例術中發(fā)生低血壓7 例，占13.5%。

分析本研究病例認為，在對重型顱腦損傷病人進行手術治療時應加強以下幾點： ①術前全面病情評估，詳細了解病人病史，盡可能掌握受傷經(jīng)過，對于減速性損傷尤其對于合并原發(fā)腦干傷、格拉斯哥昏迷評分(GCS)低或在治療過程中進行性減低的病人，已經(jīng)發(fā)生腦疝的病人要高度重視。仔細分析顱腦 CT特點，對于術前顱腦CT 示手術對側顱骨多發(fā)骨折線，已形成少量硬膜外或硬膜下血腫或小挫傷灶伴腦內血腫者；術前CT已經(jīng)顯示急性腦腫脹；彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血伴環(huán)池、腦溝變淺消失或顱內血腫不是很多但中線移位明顯者，要高度警惕遲發(fā)性血腫或彌漫性腦腫脹發(fā)生。②高度重視多發(fā)傷，積極處理休克低血壓、嘔吐物誤吸等，確保術前和術中呼吸道通暢，改善病人腦組織缺血缺氧情況。術前酌情給予20%甘露醇減輕腦水腫，同時爭取手術時間。③術前給予胞磷膽堿鈉能興奮丘腦下部自主神經(jīng)中樞，以提高血管運動調節(jié)功能，防止急性腦腫脹[15]。 ④手術方式采用江基堯等[7]提倡的標準大骨瓣，減壓的骨窗要足夠大，盡量低，盡可能靠前，骨瓣減壓至中顱凹底，從而使側裂動靜脈充分減壓，最大限度地改善腦部靜脈回流，減輕腦腫脹及減少腦梗死的發(fā)生概率。通過大骨瓣減壓來擴大顱腔的容積，提高顱內壓的代償空間，從而阻斷顱高壓、腦水腫和腦缺血的惡性循環(huán)，減少惡性顱高壓的發(fā)生，減少術中腦膨出的發(fā)生概率。手術體位要求頭高位，術側肩下墊枕以避免頸部過度扭曲而影響靜脈回流導致顱內壓增高。術中減壓應逐層有序，使顱內壓力逐漸降低，減少因減壓過快而造成腦血管突然擴張和腦血流量的急劇充盈，進而達到減少術中急性腦膨出的發(fā)生。硬膜張力高時在剪開硬腦膜時可先剪開一小切口，穿刺抽吸血腫后再放射狀剪開。避免腦組織發(fā)生急性嵌頓造成進一步的挫傷。剪開硬膜前預估腦壓極高可能發(fā)生急性腦膨出致關顱困難時，可預先在頭皮上間斷備好3～5針縫合線以便能及時關顱。積極給予過度換氣，快速靜脈輸注 20%甘露醇，避免使用引起顱內壓升高的麻醉藥物。⑤術前根據(jù)影像評估可能有遲發(fā)血腫發(fā)生，術中發(fā)生急性腦膨出時要在術后立即復查頭顱CT，明確遲發(fā)顱內血腫時立即手術。目前對于單純急性腦腫脹是否應該雙側去骨瓣減壓仍有爭議[16]。 ⑥術中要保持麻醉平穩(wěn)，本組2例術中突發(fā)不明原因急性腦膨出，緊急關顱，術后骨窗張力卻不是很高。分析原因高度懷疑與術中麻醉變淺病人躁動有關，有待進一步觀察積累經(jīng)驗。另外，術中輸入晶體液過多過快也可能是急性腦膨出的危險因素，建議加強手術過程中的麻醉管理。 ⑦術后積極支持治療，維持病人生命體征，糾正低血壓和低氧血癥，監(jiān)測顱內壓和中心靜脈壓，可酌情采用亞低溫冬眠治療，降低腦組織基礎代謝，減少腦組織耗氧量，提高腦組織對缺氧的耐受性。

急性腦膨出是顱腦損傷術中的危癥，死亡率高，預后極差，擬術前充分評估病情，術中做好足夠思想和技術準備，術中術后積極采取措施，爭取最佳療效。