陳曉瑩，尹祚平，朱列和，羅偉良，陳康

惠州市中心人民醫(yī)院心理睡眠門(mén)診(心理科)，廣東 惠州 516001

腦卒中是因?yàn)槟X血管病變所引起的突發(fā)性神經(jīng)功能改變，臨床中將其分為出血性卒中、缺血性卒中[1]。腦卒中不但會(huì)讓患者出現(xiàn)軀體功能殘疾，而且還會(huì)在一定程度上影響其社會(huì)功能、生活滿(mǎn)意度、心理狀態(tài)等，讓患者及其家庭負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。在我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程逐漸加快的過(guò)程中，腦卒中的發(fā)病率也越來(lái)越高。腦卒中表現(xiàn)為高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的特點(diǎn)，幸存者也可能存在一系列相關(guān)并發(fā)癥。腦卒中后抑郁、腦卒中后認(rèn)知功能障礙則是腦卒中后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量和軀體功能康復(fù)造成直接影響[2]?，F(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)模式以生物-社會(huì)-心理模式為主，不再以治病為單一目的，最終目的是讓幸存者及其家屬的生活質(zhì)量提高、讓患者生存質(zhì)量提高、促進(jìn)社會(huì)發(fā)展。本研究主要評(píng)估分析腦卒中后抑郁患者的心理狀況及其與認(rèn)知功能的相關(guān)性，以其能為改善腦卒中后抑郁患者的預(yù)后提高指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取惠州市中心人民醫(yī)院2017年3月至2019年10月收治的110例腦卒中后抑郁患者作為研究組，按漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估結(jié)果將其分為輕度組86例和重度組24例。110例患者中，男性61例，女性49例；年齡38~69歲，平均(55.3±5.7)歲；腦梗死85例，腦出血25例。選擇我院同期收治的50例腦卒中非抑郁患者作為對(duì)照組，其中男性28例，女性22例；年齡40~70歲，平均(54.4±5.2)歲；患腦梗死35例，腦出血15例。對(duì)照組和研究組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中國(guó)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)；(2)符合卒中后抑郁PSD臨床實(shí)踐的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，(3)具有獨(dú)立完成問(wèn)卷評(píng)估的能力。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)拒絕參與或不配合檢查，或病情較重?zé)o法完成量表評(píng)估；(2)既往有卒中、認(rèn)知功能損害、抑郁癥、精神分裂癥或其他精神障礙病史；(3)存在明確的酗酒、藥物濫用史；(4)嚴(yán)重軀體疾病(威脅生命，影響卒中康復(fù))；(5)由于失語(yǔ)、構(gòu)音障礙等導(dǎo)致影響交流；(6)患有癡呆、帕金森氏病，顱內(nèi)腫瘤、癲癇等。

1.3 評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn) 由經(jīng)過(guò)量表一致性評(píng)價(jià)培訓(xùn)過(guò)的精神科醫(yī)師收集患者基線期資料，并選擇蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表(MOCA)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。MOCA的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：分值<26分則表示存在認(rèn)知功能障礙。選擇漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估患者的抑郁程度，具體的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]：<8分表示正常，8~20分表示可能存在抑郁癥，21~35分表示可確診抑郁癥，>35分表示嚴(yán)重抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，抑郁與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的認(rèn)知功能評(píng)分比較 輕度組、重度組患者和對(duì)照組的MOCA評(píng)分分別為(19.52±3.06)分，(14.24±2.12)分，(24.24±5.16)分；輕度組、重度組的MOCA評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=3.3760，t2=9.1062，P<0.05)；而 且 重 度 組 患 者 的MOCA評(píng)分明顯低于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.926 1，P<0.05)。

2.2 三組患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 輕度組、重度組患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為26.74%、54.17%，明顯高于對(duì)照組的6.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ21=9.410 2，χ22=19.449 0，P<0.05)；而且重度組患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.508 6，P<0.05)。

2.3 抑郁與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性 將抑郁評(píng)分與認(rèn)知功能評(píng)分進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，抑郁與認(rèn)知功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.368，P<0.05)。

3 討論

腦卒中現(xiàn)階段已成為了威脅中老年人生命健康和安全的一種主要疾病，同時(shí)也是現(xiàn)階段導(dǎo)致人類(lèi)死亡的主要病因之一，另外大部分幸存者均存在一定的殘疾，不僅包括偏癱等軀體功能方面的殘疾，同時(shí)也包括認(rèn)知功能障礙、抑郁癥等心理功能方面的殘疾[5]。臨床雖然關(guān)注卒中后導(dǎo)致軀體殘疾，但是卻忽視了神經(jīng)心理障礙。卒中后抑郁具體是指存在臨床癥狀的腦卒中后導(dǎo)致的抑郁癥，患者臨床表現(xiàn)主要為：心境持續(xù)低落；對(duì)大部分或者全部平時(shí)感興趣的活動(dòng)喪失興趣；體重明顯增加或者減少，食欲明顯增加或者降低；睡眠過(guò)多或者失眠；精神運(yùn)動(dòng)減少或者亢進(jìn)；缺乏精力、感到疲乏；自貶、自責(zé)或者感到自己無(wú)價(jià)值；思考能力和注意力降低，猶豫不決；常常存在自殺念頭然而卻并沒(méi)具體計(jì)劃，常常想到死，或者存在具體的自殺計(jì)劃，甚至存在自殺行為。患者在持續(xù)2周內(nèi)，表現(xiàn)出上述癥狀中的5個(gè)，則可能考慮為腦卒中后抑郁。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制主要為：①神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制：卒中可能導(dǎo)致一系列相關(guān)的炎癥反應(yīng)。如果腦卒中患者存在情感障礙，可發(fā)現(xiàn)其炎癥因子水平明顯上升。卒中后會(huì)增加TNF-α、IL-18等細(xì)胞因子水平，進(jìn)而增強(qiáng)炎癥反應(yīng)過(guò)程，廣泛激活吲哚胺2,3-雙加氧酶，從而減少5-羥色胺。腦內(nèi)某些重要部位的5-羥色胺如果出現(xiàn)衰竭，則會(huì)引起抑郁。除此之外，細(xì)胞因子活化還會(huì)讓下丘腦-垂體-腎上腺軸的活性增加，讓邊緣區(qū)和下丘腦的生物胺傳遞發(fā)生改變，進(jìn)而引起抑郁樣癥狀[6]。②社會(huì)心理學(xué)機(jī)制：臨床研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)心理因素與卒中后抑郁的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)?；颊呷狈彝ブС质菍?dǎo)致其發(fā)生早期抑郁反應(yīng)的主要因素之一。日常生活能力依賴(lài)雖然與早期抑郁反應(yīng)的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性，但是卻是預(yù)測(cè)卒中3個(gè)月后有無(wú)抑郁的主要因子之一。卒中后1年，社會(huì)接觸減少是導(dǎo)致卒中后抑郁的重要社會(huì)心理因素之一；通過(guò)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行為期3年時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn)，抑郁患者的社會(huì)接觸明顯少于非抑郁患者。③神經(jīng)遺傳學(xué)研究：環(huán)境因素和易感基因的相互作用最終導(dǎo)致了原發(fā)性重度抑郁。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，和攜帶長(zhǎng)(L)等位基因純合子的患者相比，攜帶多個(gè)或一個(gè)短(S)等位基因，而且暴露在應(yīng)激性生活事件的患者更容易出現(xiàn)抑郁癥。④解剖學(xué)部位：相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，和其他部位病變相比，病變部位在內(nèi)囊、顳葉皮質(zhì)區(qū)、額葉更容易發(fā)生卒中后抑郁[7]。然而也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，病變部位和卒中后抑郁的發(fā)生不存在明顯相關(guān)性[8]。現(xiàn)階段有關(guān)病變部位與卒中后抑郁的相關(guān)性還存在一定爭(zhēng)議。

有研究顯示，腦卒中患者的卒中后抑郁發(fā)生率為23%~76.1%，相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果顯示腦卒中后3月時(shí)的抑郁發(fā)生率為41%~54%，患者抑郁程度一般為輕度到中度，重度抑郁的占比僅為9%[9]。相關(guān)流行病學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中后1~3個(gè)月時(shí)發(fā)生腦卒中后抑郁的主要階段[10]。本研究中，HAMD評(píng)估結(jié)果顯示，全部110例患者中，24例患者為重度抑郁，86例患者為輕度抑郁。相關(guān)臨床研究結(jié)果表明，腦卒中患者的病情嚴(yán)重程度與卒中后抑郁的發(fā)生率密切相關(guān)，腦卒中后肢體殘疾程度越嚴(yán)重，其發(fā)生卒中后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)則越高[11]。

現(xiàn)階段臨床中有關(guān)認(rèn)知功能障礙與抑郁相關(guān)性的研究報(bào)道較多，有臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后不同時(shí)期抑郁的發(fā)生、發(fā)展均與認(rèn)知功能障礙存在顯著相關(guān)性[12]。本研究中，輕度組、重度組的MOCA評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；而且重度組的MOCA評(píng)分明顯低于輕度組(P<0.05)。輕度組、重度組的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；而且重度組的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯高于輕度組(P<0.05)；Spearman相關(guān)性分析顯示，抑郁與認(rèn)知功能評(píng)分存在一定的相關(guān)性。結(jié)果表明，腦卒中后抑郁會(huì)讓腦卒中后認(rèn)知功能障礙明顯加重，腦卒中后抑郁會(huì)明顯影響腦卒中后認(rèn)知功能恢復(fù)情況。臨床研究發(fā)現(xiàn)，抑郁情緒會(huì)在一定程度上減弱患者的慢性疾病心理調(diào)節(jié)能力，而且還會(huì)擴(kuò)大腦卒中后軀體癥狀，進(jìn)而在一定程度上影響認(rèn)知障礙的恢復(fù)和神經(jīng)功能缺損程度，甚至可能導(dǎo)致其進(jìn)一步加劇[13]。現(xiàn)階段有臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卒中后抑郁引起了認(rèn)知功能障礙[14]。有臨床研究結(jié)果顯示，腦卒中后抑郁患者在經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后，其抑郁情緒得到了明顯改善，認(rèn)知功能障礙也得到了一定改善，對(duì)患者進(jìn)行為期2年時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者并沒(méi)有發(fā)生新神經(jīng)功能損害，認(rèn)知功能保持相對(duì)穩(wěn)定，結(jié)果表明卒中后抑郁是引起部分患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的主要原因，在患者抑郁癥狀逐漸改善的過(guò)程中，其認(rèn)知功能障礙也明顯恢復(fù)[15]。

綜上所述，腦卒中后抑郁會(huì)加重患者認(rèn)知功能狀況，患者抑郁狀況與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，臨床中需要關(guān)注患者的認(rèn)知功能及心理狀況。