范俊 秦世炳

HIV感染/AIDS患者增多是近幾年結(jié)核病發(fā)病率上升的重要原因之一，在2017年全世界大約有30萬例HIV感染/AIDS患者因并發(fā)結(jié)核感染而死亡[1]。MTB是HIV感染/AIDS患者最常見的機(jī)會(huì)性感染致病菌，但是現(xiàn)在公眾甚至于醫(yī)務(wù)工作者對HIV并發(fā)MTB雙重感染導(dǎo)致的嚴(yán)重危害認(rèn)識(shí)不足或者根本沒有認(rèn)識(shí)，因此有必要鄭重提請大家提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對HIV并發(fā)MTB雙重感染的全面認(rèn)知與研究。

在因HIV感染/AIDS死亡的患者中，30%～40%的患者死于結(jié)核病[2]。而在HIV并發(fā)MTB雙重感染患者中，70%同時(shí)并發(fā)有肺外結(jié)核，尤其是脊柱結(jié)核[3]。HIV感染/AIDS與脊柱結(jié)核相互影響，將促進(jìn)病變進(jìn)展、惡化并縮短死亡時(shí)間；同時(shí)，HIV感染/AIDS并發(fā)脊柱結(jié)核患者多伴有較大的寒性膿腫、嚴(yán)重的軀體疼痛癥狀、脊髓神經(jīng)功能障礙甚至發(fā)生不同程度的截癱，需要進(jìn)行手術(shù)治療[3]。

雖然有很多報(bào)道AIDS患者進(jìn)行手術(shù)的文獻(xiàn)，但是脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者進(jìn)行手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道并不多見。這可能與下述因素相關(guān)，如：患者例數(shù)少、手術(shù)適應(yīng)證掌握及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的缺少、擔(dān)心醫(yī)者術(shù)后感染HIV等。本期重點(diǎn)號對脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行了集中展示和探討。筆者根據(jù)本期重點(diǎn)號刊出論文及當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者報(bào)告中所闡述的觀點(diǎn)進(jìn)行梳理、總結(jié)，希望對提高我國防癆工作者對脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS的認(rèn)識(shí)及研究水平有所幫助。

目前，關(guān)于結(jié)核病并發(fā)HIV感染/AIDS的外科治療個(gè)案報(bào)道較多。主要是并發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核、腸結(jié)核等，對于并發(fā)脊柱結(jié)核的報(bào)道較少。因此，我們對于結(jié)核病并發(fā)HIV感染/AIDS的認(rèn)知停留在單純HIV感染/AIDS或者單純脊柱結(jié)核方面；綜合的診斷及治療沒有形成系統(tǒng)的專家共識(shí)[4]。作為防癆人，我們應(yīng)該了解如下相關(guān)的基本知識(shí)。

一、重視脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的診療常規(guī)

對于脊柱結(jié)核懷疑并發(fā)HIV感染/AIDS的患者，首先必須在醫(yī)院做初步篩查，包括嚴(yán)格的流行病學(xué)調(diào)查、既往病史調(diào)查、有無高危行為等；并進(jìn)行HIV實(shí)驗(yàn)室檢測的初步篩查。如果初篩陽性，首診醫(yī)生必須聯(lián)系院內(nèi)流行病學(xué)研究室進(jìn)行復(fù)診檢測，并送本市市級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)(簡稱“疾控機(jī)構(gòu)”)做進(jìn)一步的確證試驗(yàn)。確證試驗(yàn)陽性后再進(jìn)行下一步的診療及相關(guān)處理[5]。

脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[6]，診斷存在一定的困難。主要是HIV感染/AIDS患者身體素質(zhì)較差,并發(fā)癥較多，脊柱結(jié)核的典型癥狀，比如死骨、膿腫等往往缺失。因此，想要提高脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS的診斷水平，首先要確診患者是否為HIV感染。HIV感染的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括HIV-1/2抗體篩查、HIV-1/2抗體確證試驗(yàn)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV核酸定性與定量檢測，以及HIV分子藥物敏感性試驗(yàn)(又稱“基因型耐藥檢測”)[7]。HIV-1/2抗體篩查是判斷是否為HIV感染的重要方法，包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、化學(xué)發(fā)光或免疫熒光試驗(yàn)(CIA/IFA)、快速試驗(yàn)(RT)等，快速試驗(yàn)包括斑點(diǎn)ELISA和斑點(diǎn)免疫膠體金或膠體硒、免疫層析及明膠顆粒凝集試驗(yàn)等。HIV-1/2抗體的確證試驗(yàn)包括免疫印跡(WB)法，條帶/線性免疫試驗(yàn)和快速試驗(yàn)(RIBA/LIA)方法，國內(nèi)主要以WB法為主。HIV-1/2抗體的確證試驗(yàn)對HIV感染早期或者終末期患者會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，在出具報(bào)告時(shí)應(yīng)充分考慮患者的暴露時(shí)間及其免疫狀態(tài)，并結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。

二、嚴(yán)格制訂脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的治療方案

脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的治療較為復(fù)雜，應(yīng)該嚴(yán)格按照抗結(jié)核和抗HIV感染的治療方案進(jìn)行，在臨床實(shí)踐中認(rèn)為抗病毒與抗結(jié)核治療聯(lián)合應(yīng)用，能夠達(dá)到最佳效果，促進(jìn)患者疾病的治愈[8]。但因?yàn)槁?lián)合治療藥物的多樣化容易產(chǎn)生大量不良反應(yīng)，致使部分患者中斷治療，再加上患者多數(shù)是因?yàn)殪o脈吸毒導(dǎo)致疾病，較難進(jìn)行督導(dǎo)管理。因此，治療過程中應(yīng)該對患者進(jìn)行嚴(yán)格的督導(dǎo)和管理，才能達(dá)到最好的藥物治療效果。

在有效藥物療效的支持下行手術(shù)治療是一項(xiàng)重要的促進(jìn)患者治愈最直接和最好的治療方案，本期重點(diǎn)號就全方位闡述了嚴(yán)格的脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的手術(shù)方面的若干問題，其中特別提到CD4+T淋巴細(xì)胞檢測是目前衡量可否行手術(shù)的重要指標(biāo)。據(jù)成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心HIV感染者Ⅰ類切口手術(shù)抗生素的使用情況分析研究顯示[9]，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200、200～350、>350個(gè)/μl 的患者術(shù)后感染率分別為16.67%、6.06%、4.35%。在患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μl時(shí)行手術(shù)需謹(jǐn)慎對待。若非急診手術(shù)，經(jīng)積極抗病毒治療待CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μl時(shí)再行手術(shù)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。在手術(shù)方式上，前路手術(shù)、后路手術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)方式仍為最經(jīng)典的術(shù)式[11]：前路手術(shù)能直接顯露病變椎體，顯露范圍較大，病灶清除徹底，植骨容易，更適合于椎體破壞嚴(yán)重、巨大椎旁膿腫形成、后路難以進(jìn)行支撐植骨的患者；患者一般體質(zhì)相對較差、耐受不了長時(shí)間手術(shù)及多個(gè)切口時(shí)，后路手術(shù)將成為唯一選擇；前后路聯(lián)合手術(shù)并非該類患者最理想的手術(shù)方法[12]，該技術(shù)相當(dāng)于2次手術(shù)，其帶來的手術(shù)時(shí)間延長、出血量增多、術(shù)中術(shù)者職業(yè)暴露概率增加等問題，導(dǎo)致該技術(shù)不可能作為該類患者的最理想手術(shù)方法。目前，較廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)，包括CT引導(dǎo)下介入治療、腔鏡手術(shù)治療等，可作為治療的選擇和補(bǔ)充。

三、正確看待脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者手術(shù)過程中的防護(hù)

脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者手術(shù)過程中的防護(hù)問題非常重要[13]，在本重點(diǎn)號論文中專門提及了職業(yè)防護(hù)的問題，如果這個(gè)問題解決了，防癆人員對脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的手術(shù)積極性會(huì)有很大的提高。與其他外科手術(shù)相比，脊柱結(jié)核手術(shù)復(fù)雜程度較高，手術(shù)時(shí)間長[14]，手術(shù)操作顯露位置較深，更易發(fā)生針刺傷及體液飛濺導(dǎo)致的黏膜暴露。因此，在常規(guī)防護(hù)設(shè)備的基礎(chǔ)上，手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)佩戴防護(hù)眼罩或面罩，穿著長款防滲透手術(shù)衣和防護(hù)鞋套，使用雙層手套。建議手術(shù)醫(yī)生與器械護(hù)士為同時(shí)參加過多臺(tái)普通患者手術(shù)的配合嫻熟的手術(shù)團(tuán)隊(duì)[15]，如此能夠最大程度地降低誤傷等導(dǎo)致的職業(yè)暴露的發(fā)生。一旦發(fā)生職業(yè)暴露，需及時(shí)上報(bào)主管部門并及時(shí)處置[16-17]。暴露者需接受感染病專家評估，現(xiàn)在職業(yè)暴露后有合理有效的抗病毒藥物治療方案，并得到驗(yàn)證；另外，必要時(shí)積極給予心理干預(yù)[18]，也是不可或缺的。

四、促進(jìn)對脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS的臨床和科研投入意義重大

結(jié)核病是人類健康的最大殺手之一，也是HIV感染/AIDS的主要死因之一。為了人類的福祉，增加結(jié)核病并發(fā)HIV感染/AIDS的共同研究及合作研究意義非凡；另外，要進(jìn)一步提高公眾、醫(yī)務(wù)工作者和政府公共衛(wèi)生決策者對結(jié)核病并發(fā)HIV感染/AIDS防治的認(rèn)識(shí)，以及相關(guān)科普宣傳的水平和效果。本期重點(diǎn)號著重介紹和分析了脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的診斷、治療及防護(hù)方面的內(nèi)容及處理措施，希望進(jìn)一步規(guī)范脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的治療，提高骨關(guān)節(jié)結(jié)核醫(yī)生的診治水平，為實(shí)現(xiàn)2035年終止結(jié)核病流行的戰(zhàn)略目標(biāo)做貢獻(xiàn)。