季 茹，勉聞光，仇建國，王 凱，閆 薇，李 萍，方 亮

美、英等國家軍隊在伊拉克戰(zhàn)爭、阿富汗戰(zhàn)爭衛(wèi)勤保障實踐表明，前沿復(fù)蘇手術(shù)力量緊貼作戰(zhàn)部隊靠前配置，可以在人員負(fù)傷后第一時間進(jìn)行損傷控制復(fù)蘇，實施各種緊急救命手術(shù)和損傷控制手術(shù)，為快速后送和后續(xù)治療提供了有力條件，大大提高了傷員的生存率，降低了傷殘率[1]。中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院作為海軍隊屬醫(yī)院，瞄準(zhǔn)海上衛(wèi)勤保障難題，積極學(xué)習(xí)和借鑒國內(nèi)外先進(jìn)理念和救治經(jīng)驗，近年來逐步開展建立海上前沿復(fù)蘇手術(shù)隊(forward resuscitation surgical team, FRST)，對加速醫(yī)院海上衛(wèi)勤保障能力轉(zhuǎn)型發(fā)展、健全海上作戰(zhàn)醫(yī)療救治體系具有十分重要的意義。

1 前沿復(fù)蘇手術(shù)力量的發(fā)展和特點

1.1 前沿外科手術(shù)隊(forward surgical team, FST) FST的歷史可以追溯到第二次世界大戰(zhàn)，英軍血管外科專家Charles建立了第一支空降前沿手術(shù)隊，隨英軍空降師在北非戰(zhàn)場成功挽救了許多傷病員的生命。1986年美軍建立了陸軍外科分隊(FST前身)，彌補(bǔ)了戰(zhàn)斗支援醫(yī)院(CSH)或移動陸軍外科醫(yī)院(MASH)遠(yuǎn)離戰(zhàn)斗前線的缺點。1991年海灣戰(zhàn)爭之后，美軍規(guī)范了FST的概念、人員、組織和裝備，并在阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭期間應(yīng)用到一線部隊，大大提高了傷員的生存率[2-3]。2008年汶川地震后，海軍軍醫(yī)大學(xué)秦超團(tuán)隊開始系統(tǒng)研究FST勤務(wù)理論，在組織結(jié)構(gòu)和功能、救治范圍和手術(shù)指導(dǎo)原則、資源配置方法等方面取得了寶貴的研究成果，為該院建立FRST提供了重要的指導(dǎo)作用[4-5]。

1.2 前沿復(fù)蘇手術(shù)系統(tǒng)(forward resuscitation surgical system, FRSS) FRSS是美國海軍陸戰(zhàn)隊在FST的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一支小型化、具備高度機(jī)動性的創(chuàng)傷外科小組，基本任務(wù)是為海軍陸戰(zhàn)隊提供前沿復(fù)蘇外科治療，與艦隊外科手術(shù)隊(fleetsurgicalteam)共同構(gòu)成美軍海上前沿復(fù)蘇手術(shù)力量[6]。2003年3-8月，有6支FRSS被部署到伊拉克。在伊拉克戰(zhàn)爭主要戰(zhàn)斗階段，F(xiàn)RSS共救治34名海軍陸戰(zhàn)隊官兵和62名伊拉克傷員，其中貫通傷77%、爆震傷13%、鈍器傷4%、其他傷6%，共進(jìn)行151例次手術(shù)，經(jīng)過FRSS救治的傷員無一例死亡[7]。

1.3 前沿復(fù)蘇手術(shù)隊 外軍的FST和FRSS的保障對象為地面作戰(zhàn)部隊，與海上衛(wèi)勤保障區(qū)別顯著。近年來，該院面對轉(zhuǎn)型改革來到的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，作為海軍隊屬醫(yī)院瞄準(zhǔn)海上衛(wèi)勤保障發(fā)展方向[8]。依托現(xiàn)有綜合補(bǔ)給艦、船塢登陸艦平臺，派出多支醫(yī)療保障分隊開設(shè)編隊救護(hù)所，圓滿完成了多次遠(yuǎn)海訓(xùn)練、中外聯(lián)演等衛(wèi)勤保障任務(wù)，并且積極探索FRST在遠(yuǎn)海保障和衛(wèi)勤訓(xùn)練中的重要作用。FRST由6名該院醫(yī)務(wù)人員組成，包括2名創(chuàng)傷外科醫(yī)師、1名內(nèi)科醫(yī)師、1名麻醉師、1名手術(shù)室?？谱o(hù)士、1名重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士。FRST配備專用醫(yī)療設(shè)備模塊、1頂醫(yī)療帳篷(備用)、便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引器、輸液加溫裝置、輸液微量泵、便攜式B超機(jī)。普通生化儀、DR系統(tǒng)(C臂機(jī))、麻醉機(jī)通常依托于艦艇醫(yī)療區(qū)設(shè)施。

FRST具有3大特點：一是盡量靠前配置，突出“前沿”特點?！扒把亍保址Q“前伸”，即根據(jù)救治任務(wù)要求突破海上分級救治階梯。海上作戰(zhàn)編隊救護(hù)所通常作為2級救治力量，發(fā)揮損傷控制和早期救治作用，通常內(nèi)設(shè)1支FRST，必要時加強(qiáng)2～3支。當(dāng)出現(xiàn)以下情況：(1)單艦救治力量需要加強(qiáng)；(2)島礁奪控作戰(zhàn)初期不適宜建立野戰(zhàn)救護(hù)所；(3)情報人員、飛行員、指揮員等特殊人員的緊急救治，F(xiàn)RST直達(dá)前線或加強(qiáng)1級救治機(jī)構(gòu)開展工作，在最短的時間為傷員提供損傷控制性復(fù)蘇或手術(shù)。二是目的明確，強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇，挽救生命和肢體。由于人員、設(shè)備和物資等限制，前沿復(fù)蘇手術(shù)僅針對符合特定傷情的傷員展開手術(shù)，尤其是針對海戰(zhàn)傷傷情，保證傷員能安全后送至下一級醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)。三是人員和裝備優(yōu)化，獨立性和依附性相結(jié)合。FRST作為海上救治體系的一支“特種”救治力量，要求具備全面的創(chuàng)傷手術(shù)和高級生命支持能力，同時具備一定衛(wèi)勤指揮能力。攜帶裝備要求要素全、易攜帶、包裝牢，符合防水、防火和低空投擲要求。FRST雖然作為一支相對獨立的救治力量，但指揮管理、安全保障、物資供應(yīng)、機(jī)動方式等方面依附于其保障對象。

2 建立海上前沿復(fù)蘇手術(shù)隊的目的和意義

2.1 適應(yīng)海軍使命任務(wù)拓展的現(xiàn)實需求 當(dāng)前正值海軍推進(jìn)作戰(zhàn)能力由“近海防御”向“遠(yuǎn)海防衛(wèi)”轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期，也是建立遠(yuǎn)海醫(yī)療保障模式的重要階段。該院作為海軍隊屬醫(yī)院，醫(yī)療保障的領(lǐng)域和范圍也在不斷地拓展。建立海上FRST一方面改進(jìn)和擴(kuò)充了大型輔助艦船的醫(yī)療救治功能；另一方面提高了今后海上非戰(zhàn)爭軍事行動衛(wèi)勤保障能力，無疑對我海軍提高多樣化軍事任務(wù)衛(wèi)勤保障能力有很好的促進(jìn)作用。

2.2 提高海上戰(zhàn)傷救護(hù)水平的重要手段 由于海戰(zhàn)傷傷情的復(fù)雜性以及合并海水浸泡傷的嚴(yán)重性，加之醫(yī)療后送的難題，使得海戰(zhàn)傷傷員的早期救治與處理應(yīng)當(dāng)更加注重科學(xué)性，控制損傷程度的加重，挽救傷員的生命，創(chuàng)造條件使傷員能夠平穩(wěn)后送。FRST的建立，無疑是能夠使海戰(zhàn)傷傷員早期得到合理救治的方法之一，是降低陣亡率和傷死率的重要措施。

2.3 完善海上分級救治體系的創(chuàng)新模式 海上分級救治體系是海上各級救治機(jī)構(gòu)完成好“時-效救治”的關(guān)鍵因素。FRST將優(yōu)良的救治力量前伸，將小型化、模塊化的手術(shù)力量配置到作戰(zhàn)前線，可以快速提高一線救治能力，有效銜接了海上各級救治力量，彌補(bǔ)了救治階梯之間的空隙，提高了傷員“時-效救治”的效率，同時也有助于推動我軍海上衛(wèi)勤力量轉(zhuǎn)型發(fā)展。

3 海上前沿復(fù)蘇手術(shù)隊的建設(shè)實踐

3.1 充分科學(xué)論證，合理規(guī)劃關(guān)鍵要素和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) 該院以國內(nèi)外FST的研究和實踐為基礎(chǔ)，組織了上級衛(wèi)勤專家和本院業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行討論，對海上FRST的救治范圍、技術(shù)要求、人員編組、裝備配置、配屬及指揮關(guān)系、人員培訓(xùn)等關(guān)鍵要素進(jìn)行了初步規(guī)劃，形成了FRST建設(shè)綱要。結(jié)合遠(yuǎn)航任務(wù)和衛(wèi)勤演練等實踐運用，對FRST戰(zhàn)術(shù)指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)，逐步優(yōu)化和確定FRST建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 依照建設(shè)綱要，嚴(yán)格組織人員選拔和技能培訓(xùn) 對全院技術(shù)干部和非現(xiàn)役文職人員的業(yè)務(wù)水平和衛(wèi)勤知識進(jìn)行評估，將考核合格并在中心醫(yī)院以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作3年以上醫(yī)護(hù)人員納入FRST人員庫。以《前沿外科手術(shù)隊勤務(wù)手冊》選定的57種傷情和相應(yīng)手術(shù)范圍為參考，突出海戰(zhàn)傷傷情特點，借鑒外軍人員理論回顧-臨床培訓(xùn)-鞏固訓(xùn)練3階段訓(xùn)練模式[9]，對選拔的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范的技能培訓(xùn)，側(cè)重高級創(chuàng)傷生命支持和損傷控制技術(shù)，強(qiáng)化外科軍醫(yī)衛(wèi)勤指揮和一專多能訓(xùn)練。

3.3 立足實戰(zhàn)需求，主動對接作戰(zhàn)兵力和保障單元 明確FRST的主要職責(zé)是支援海上II級救治階梯，以“損傷救治”為原則，以“時效救治”為目的，對危重傷員進(jìn)行早期救治，穩(wěn)定傷情后快速后送至高級救治階梯[10]。海上任務(wù)期間，F(xiàn)RST積極參與作戰(zhàn)問題研究，掌握作戰(zhàn)任務(wù)特點，分析研究戰(zhàn)傷類型，開展衛(wèi)生減員分析，提出傷員后送需求，制定上報與作戰(zhàn)演練方案高度匹配的衛(wèi)勤演練方案。通過全程有效對接，將FRST作為一支力量有機(jī)嵌入整個作戰(zhàn)演訓(xùn)部署，實現(xiàn)衛(wèi)勤保障與作戰(zhàn)樣式匹配、力量融合、時間銜接，與作戰(zhàn)兵力的深度協(xié)同，為戰(zhàn)時高效發(fā)揮傷員分級救治功能創(chuàng)造了條件。

3.4 重視演練復(fù)盤，認(rèn)真落實問題查找和持續(xù)改進(jìn) 借助訓(xùn)練記錄和影像資料，對FRST演練過程進(jìn)行自我復(fù)盤和團(tuán)隊復(fù)盤，重點對救治環(huán)節(jié)、關(guān)鍵決策進(jìn)行回顧和反思。一方面，查找出FRST實踐運用中存在的問題和不足，并提出整改建議和實施方案。另一方面，提煉出FRST實踐中好的做法和經(jīng)驗，總結(jié)規(guī)律，固化流程，持續(xù)改進(jìn)和提升FRST的救治能力。

4 完善海上前沿復(fù)蘇手術(shù)隊的思考和對策

目前我軍尚無建立海上前沿復(fù)蘇手術(shù)力量的成熟經(jīng)驗，該院目前建立的海上FRST仍處于初級探索階段。如何結(jié)合我海軍衛(wèi)勤保障任務(wù)，進(jìn)一步完善海上FRST的建設(shè)，需要從多方面進(jìn)行探索和改進(jìn)。

4.1 聚焦海戰(zhàn)創(chuàng)傷，加強(qiáng)軍事醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè) 加強(qiáng)與院校、科研單位協(xié)作，把研究重心放在海上戰(zhàn)創(chuàng)傷救治上。在院內(nèi)課題的資助下，圍繞海上戰(zhàn)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)研究、病情特點、急救藥材、救護(hù)對策、模塊化團(tuán)隊建設(shè)等問題[11]，重點關(guān)注出血控制、氣道管理、損傷控制、復(fù)蘇策略、遠(yuǎn)海輸血、監(jiān)測設(shè)備等領(lǐng)域，帶動燒傷科、普外科、胸外科、顱腦外科、骨科、口腔頜面外科、重癥護(hù)理等學(xué)科開展軍事課題研究，切實提升海上戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治水平。

4.2 模塊化資源配置，構(gòu)建快速機(jī)動反應(yīng)機(jī)制 模塊化配置人員和裝備。積極學(xué)習(xí)外軍在戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障單元編設(shè)與運用方面的成熟做法[12]，采用模塊化設(shè)計規(guī)定了FRST的職能要求、人員編制、裝備配備等內(nèi)容，修訂完善戰(zhàn)備預(yù)案和行動方案，厘清衛(wèi)勤指揮鏈條，預(yù)儲預(yù)置常備物資，成立輪流備勤值班制度，根據(jù)拉動響應(yīng)可快速出動。

4.3 創(chuàng)新救治模式，健全海上醫(yī)療后送體系 隨著我國國防建設(shè)的不斷加強(qiáng)，航空母艦入役、遠(yuǎn)程醫(yī)療手段完善、遠(yuǎn)海島礁醫(yī)院建設(shè)、遠(yuǎn)程空中運輸能力加強(qiáng)，這些新興因素都將對我軍海上醫(yī)療救治模式產(chǎn)生重要的影響。建立健全海上傷病員后送-醫(yī)療后送-戰(zhàn)略后送3級后送體系[13]，建立與海外基地、外軍救治機(jī)構(gòu)、紅十字救治機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院船、空中轉(zhuǎn)運力量的建設(shè)，共同完成海上醫(yī)療后送工作。

4.4 構(gòu)建培訓(xùn)平臺，強(qiáng)化戰(zhàn)傷救治能力素質(zhì) 借鑒外軍培訓(xùn)模式，依托收容量大的創(chuàng)傷救護(hù)中心，構(gòu)建戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)平臺，主要包括海戰(zhàn)傷救治、院前創(chuàng)傷生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持、創(chuàng)傷護(hù)理、高級燒傷生命支持和損傷控制外科等。建立“全訓(xùn)軍醫(yī)(護(hù)士)”制度，各類衛(wèi)勤人員經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)考核，達(dá)到“一專多能”要求，具備相應(yīng)能力素質(zhì)，才能取得外派執(zhí)行衛(wèi)勤保障任務(wù)資質(zhì)。