鄒 飛，石 珊，王 偉，馬 可

(吉林大學第一醫(yī)院 兒科門診,吉林 長春130021)

在20世紀80年代，急診醫(yī)療服務體系正式在我國建立，使急診醫(yī)學成為了一門新興、跨專業(yè)的獨立學科[1]。礦難、火災、海嘯、地震等天災人禍的爆發(fā)，SARS、霍亂、鼠疫、禽流感等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的流行，急診醫(yī)學逐漸走入人們視野，政府和社會對其給予了更多的關(guān)注，我國急診急救醫(yī)學才從此走上了正規(guī)化的發(fā)展之路。急診急救醫(yī)學與普通門診明顯的區(qū)別在于一個“急”字，凡是急診醫(yī)生都需要必備急救意識，其本質(zhì)是要與時間進行賽跑，爭分奪秒的治病救人[2]。急診，尤其是兒科急診聚集了醫(yī)院病死率高、病情險、發(fā)展猛、變化快、發(fā)病急的大部分危重患兒[3]。因此，如何盡快、及時識別潛在的危重患兒，從而達到降低醫(yī)療糾紛、患兒死亡率的目的，是目前臨床醫(yī)學界關(guān)注的重點和熱點。但是，如何在短時間內(nèi)做出正確的診斷、繼而給予患兒正確有效的處置方案對于兒科急診醫(yī)生來說是一項嚴峻的挑戰(zhàn)。以往我國無兒科急診規(guī)范化住院醫(yī)師培訓制度，學生未經(jīng)過二級學科培養(yǎng)，畢業(yè)后直接從事兒科臨床工作，理論基礎(chǔ)參差不齊，各國、各地區(qū)以及各醫(yī)院兒科急診的醫(yī)療水平存在差異，嚴重影響兒科醫(yī)療隊伍整體素質(zhì)的提高，導致急診患兒最后的救治結(jié)果有很大差異。因此，縮短醫(yī)療水平之間的差距、最大限度滿足患者的需求，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的兒科急診臨床醫(yī)師隊伍，是兒科急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作中亟待解決的問題[4]。

1 兒科急診及規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的工作現(xiàn)狀

小兒在社會中作為一個特殊群體存在，其身體健康在每個家庭中都是關(guān)注的重點。特別在近些年隨著我國開放二胎政策，兒科收治的患兒也呈增加趨勢。作為收治各種急危重癥患兒的兒科急診，如何提高救治效率、減少患兒的住院率、降低患兒的死亡率均是兒科急診醫(yī)生所關(guān)注的重點。因為急診患兒起病急、病情變化快，病例具有復雜性以及非典型性，在醫(yī)生診治過程中，患兒病情可能發(fā)生突然惡化，威脅患兒的生命安全，極其容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，合理的解釋以及與患兒家屬的有效溝通應引起高度的重視。兒科急診學是一門綜合性的臨床學科，其主要以現(xiàn)代醫(yī)學的科學發(fā)展作為基礎(chǔ)，以臨床醫(yī)學的救治措施作為手段，需要在兒童整體的角度上進行研究，對急性病癥進行及時、快速、有效的救治[5]。因此，對于即將從事兒科急診的臨床醫(yī)生來說，兒科急診臨床教學具有重要的意義。尤其隨著兒科急診學知識量的增加，帶教老師的授課負擔以及住培醫(yī)師的學習負擔也越來越重。在此大環(huán)境下，傳統(tǒng)的教學模式相對來說注重講授書本知識，傳統(tǒng)的教學形式相對來說也比較單一，很容易引起住培醫(yī)師的學習興趣降低，或者導致住培醫(yī)師獨立思考問題的能力減弱，從而造成住培醫(yī)師理論知識和實踐動手能力發(fā)生脫節(jié)的現(xiàn)象。傳統(tǒng)的兒科急診教學早已不能適應新時期新時代的需要，因此，探索和實踐符合兒科急診急救特點的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式，進行兒科急診臨床教學方式的改革刻不容緩[6]。

2 開展兒科急診急救能力專題培訓班機構(gòu)背景

吉林大學第一醫(yī)院急診始建于1949年，具有悠久的歷史，并享有良好的聲譽。經(jīng)過幾代人共同努力，形成以博士、碩士組成的醫(yī)生團隊和本科、?？茷橹鞯淖o理團隊。現(xiàn)兒科急診與急診內(nèi)科、急診外科組成吉林大學第一醫(yī)院急診診治中心，被稱為急診一條街。兒科急診全年365天，24小時無休。由7個診室、處置室、采血室、霧化室、搶救室、心肺復蘇室、急診觀察室(19張床)及8個單間輸液室組成。主要承擔兒童各種急危重癥患兒的救治，兒童突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急處理等，并與小兒ICU科、新生兒科、小兒外科等科室實行無縫隙銜接，具有完善的轉(zhuǎn)運機制，確保急危重癥患兒醫(yī)療安全。近年來，兒科急診急救量有明顯增多趨勢。針對臨床需求，科室不斷更新急救專業(yè)技術(shù)知識，完善搶救流程，建立了兒科急診危重癥搶救體系，開辟了綠色通道制度，開展和完善了醫(yī)護協(xié)同搶救流程、心肺復蘇技術(shù)、快速補液技術(shù)、氣管插管技術(shù)、機械通氣、血氣分析、洗胃和導瀉、物理降溫、心電監(jiān)護等技術(shù)。以上技術(shù)的開展明顯提高了搶救成功率，降低了死亡率，達東北三省領(lǐng)先水平。

3 培訓管理體系建設(shè)

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系建設(shè)主要以培訓質(zhì)量作為核心，以參加兒科急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員作為主體，以兒科急診師資作為關(guān)鍵，在進行培訓的過程中強調(diào)規(guī)范，目的是培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實的理論知識及操作技能的臨床醫(yī)師，從而達到培訓結(jié)果的同質(zhì)化[7]。

3.1 明確培訓對象凡屬于兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓委托培養(yǎng)類別的學員，同時為保證培訓質(zhì)量，在不影響整體輪轉(zhuǎn)計劃和質(zhì)量的前提下，延長住陪醫(yī)生在兒科急診科學習輪轉(zhuǎn)時間。

3.2 構(gòu)建合理的管理體系科學的管理要求管理和執(zhí)行進行分開，管理者與操作對象是合作的關(guān)系才能使工作效果達到最大化。兒科急診醫(yī)學是兒科學和急診醫(yī)學的重要亞?？?，兒科急診需成立二級管理體系，同時要求科室主任擔任組長，副主任擔任副組長，各醫(yī)療組組長為成員，共同組織實施培訓的管理工作。需要健全規(guī)章制度，制定培訓方案，審查培訓計劃，指導、協(xié)調(diào)、監(jiān)督各個醫(yī)療分組合理規(guī)范化進行培訓工作的開展[11]。

3.3 培訓內(nèi)容兒科急診?？婆嘤栱椖孔钤缬诿绹e夕法尼亞兒童醫(yī)院開展。每年的Pediatric Emergency Care雜志都會公布兒科急診醫(yī)學培訓項目。基于美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會 (ACGME) 所提出的醫(yī)師需具備6項勝任力 (病人服務、醫(yī)學知識、基于實踐的學習和進步、人際溝通技巧、專業(yè)精神和基于系統(tǒng)的實踐)[12],我們開發(fā)并設(shè)置了專門的培訓課程，保證兒科急診規(guī)范化培訓醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量一致。兒科急診崗位勝任力每一項內(nèi)容都有具體培訓要求。如患者服務包括：(1)能為患者提供恰當、有效的醫(yī)療服務：快速評估患者病情、對危及生命的情況采取恰當?shù)母深A措施、采集病史和查體、制定診療計劃、對患者及家屬告知以及有效地舒緩壓力、會診、團隊管理、指導住院醫(yī)師處理兒科急診患者等；(2)能勝任各?？祁I(lǐng)域急診醫(yī)療工作，具備優(yōu)先并能同時管理多個急診患者的能力，為兒科各年齡段患者復蘇的能力以及必須具備的操作技能等[13]。在人際溝通能力培訓中，要求具體掌握和患者及其家屬、同事及其他健康從業(yè)人員、健康相關(guān)機構(gòu)、公眾進行有效信息交流和合作技巧等?；谶@些要求而設(shè)置的培訓課程，不僅有兒科急性疾病與損傷的評估處理、兒童急診醫(yī)療服務體系、臨床程序、行政管理、法律問題、患者安全、防范醫(yī)療差錯、道德和敬業(yè)精神培養(yǎng)等核心內(nèi)容[13]。?？评碚摪ǎ悍衷\、心肺復蘇、創(chuàng)傷、中毒、轉(zhuǎn)運、鎮(zhèn)靜、兒科各系統(tǒng)急癥過敏性疾病與免疫系統(tǒng)疾病等內(nèi)容。必須掌握的復蘇及操作項目：心肺復蘇、除顫與電復律、人工通氣、氣管插管術(shù)、腰椎穿刺術(shù)等[13]。其他綜合素質(zhì)能力的培養(yǎng)如科研、教學、行政管理和自我管理、團隊合作等內(nèi)容貫穿于相應勝任力的培訓中。

3.4 培訓方式培訓方式多種多樣。進入?？婆嘤柕尼t(yī)師要在導師監(jiān)督指導下參與日常工作。通過臨床實踐，接受多種形式的理論培訓或 操作訓練，參加科研項目，參與教學，從事一些行政管理等工作完成學習任務。住培醫(yī)師至少要有2-3個月的時間在兒科急診部門工作，處理各種緊急事件，協(xié)調(diào)處理意見；提高臨床工作能力。不同級別的病例模擬教學用于醫(yī)師對危重患者的診療訓練。住培醫(yī)師要組織或參加每周定期舉辦的講座和會議，內(nèi)容主要是介紹和分析各種急危重癥疾病的病因、臨床診斷及治療，案例分析，綜述等，都要求有最新的文獻進展，發(fā)現(xiàn)問題后的互動討論及見解分享。鼓勵住培醫(yī)師參加地區(qū)、全國或國際性學術(shù)會議，以達到專業(yè)相互交流的目的。

開辦兒科住培醫(yī)師急診急救能力專題培訓班，可培養(yǎng)住培醫(yī)師建立臨床思維、加強臨床實踐操作能力，可彌補急救醫(yī)學本科醫(yī)學課程設(shè)置的缺失；同時可以提高住培醫(yī)師急診急救的能力、應對突發(fā)事件的處置能力；可以提高住培醫(yī)師識別、處理急危重癥的能力；可以提高學員對患兒疾病的了解、認識程度，從而培養(yǎng)真正的、具有實踐能力的兒科急診醫(yī)生，為社會尤其是基層醫(yī)院培養(yǎng)更多的兒科急診急救人才，真正做到實踐、臨床技能及理論相結(jié)合。在此基礎(chǔ)上，可以進一步加強醫(yī)院基層機構(gòu)急救人才的培養(yǎng)以及急救隊伍的建設(shè)，從而更好地滿足基層醫(yī)療工作的需要[14]。

4 評價與考核

通過過程控制和結(jié)果評價相結(jié)合，全面客觀評價住培醫(yī)師的能力發(fā)展，每個培訓項目的負責教師對住培醫(yī)師進行考核。分過程考核和結(jié)業(yè)考核兩部分。過程考核貫穿整個培訓過程，用以指導住培醫(yī)師今后的學習。帶教老師在住培醫(yī)師每次轉(zhuǎn)科結(jié)束或完成某項培訓內(nèi)容時，對其綜合能力進行評估。評價結(jié)果分4個等級。1級代表較差，4級代表優(yōu)秀。住培醫(yī)師還要接受來自同行、患者、自我及其他專業(yè)人員360度的評價。結(jié)業(yè)考核在培訓結(jié)束時進行，評估住培醫(yī)師是否達到培訓目標[15]。

5 討論及展望

兒科急診醫(yī)學教育是一個系統(tǒng)工程，其涵蓋了臨床多學科的基礎(chǔ)理論以及臨床技能，同時要求有整體化的獨立急診思維模式，因此兒科急診的學習任重而道遠。兒童代謝代償能力強，恢復功能好，如搶救及時處理得當，可以挽救垂危患兒，反之錯過最佳救治時機可造成難以糾正的后遺癥。再加之患兒本身不具備良好的溝通和理解能力，多名家屬陪同就醫(yī)，病情的驟然變化，令患兒家屬沒有足夠的心理準備，更容易發(fā)生醫(yī)患糾紛。所以，在住院醫(yī)師規(guī)范化的培訓中，究竟什么樣的培訓模式更適合急診人才的培養(yǎng)仍然是個值得探討的話題。雖然我們大膽改變以往傳統(tǒng)的培訓方式，與住院醫(yī)師探討近5年國內(nèi)外小兒急診急救發(fā)展近況及結(jié)合大量臨床實例由淺及深，一方面拓展了視野及臨床思路，另一方面又結(jié)合臨床實例大大增強了臨床實用性。通過臨床實戰(zhàn)與理論相結(jié)合，有針對性有目標的培養(yǎng)了學員的專業(yè)技能，取得了一定的成績，但在教學方式上的探索仍有待進一步深入。