劉源瀛，王 堃，佟玲玲

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

子宮內(nèi)膜異位癥是婦產(chǎn)科常見疾病，而膀胱子宮內(nèi)膜異位癥(bladder endometriosis,BE)臨床上較為罕見，發(fā)生率不足1%。因其早期無明顯癥狀或癥狀不典型，容易造成誤診和漏診。我院收治1例膀胱子宮內(nèi)膜異位癥患者，行手術(shù)治療，經(jīng)術(shù)后病理檢查明確診斷，現(xiàn)結(jié)合文獻報道如下。

1 臨床資料

患者，女，30歲，因體檢發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”6天入我院婦產(chǎn)科。5年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后半年出現(xiàn)月經(jīng)前后及月經(jīng)期尿路刺激癥狀，無肉眼血尿，因癥狀輕微，故未系統(tǒng)診治。6天前于當?shù)蒯t(yī)院常規(guī)體檢行婦科彩超提示“子宮腫物”(具體不詳)，建議其進一步診治，遂就診于我院，月經(jīng)無明顯改變，無痛經(jīng)，無腹痛腹脹，無異常陰道流血及排液。婦科查體：外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)型，陰道通暢，粘膜伸展性良好，分泌物色白，量少，無異味，宮頸光滑，子宮前位，增大，約7 cm×7 cm×5 cm，質(zhì)硬，活動度尚可，于子宮前壁探及直徑約4.0 cm的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，活動度差，無壓痛，余未觸及明顯異常。婦科超聲：子宮前位，宮體大小約5.1 cm×5.0 cm×3.9 cm，輪廓清晰，各壁反射不均勻，與子宮右前壁探及一直徑約1.3 cm的低回聲區(qū)，邊界欠清，宮腔內(nèi)探及內(nèi)膜樣反射，厚約0.6 cm。于子宮前方探及一大小2.7 cm×3.6 cm×2.5 cm的混合回聲，與膀胱后壁分界不清，向膀胱內(nèi)突出，與子宮前壁瘢痕處關(guān)系密切。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。盆腔CT：子宮前壁可見不均質(zhì)等密度影，局部向下擠壓膀胱，邊界欠清，大小約3.4 cm×2.3 cm。膀胱鏡：膀胱后壁近頂壁明顯隆起，范圍約3 cm×3 cm，其上粘膜可見數(shù)枚濾泡樣腫物。CA125為42.70 U/ml。血尿常規(guī)無異常。術(shù)前診斷：膀胱子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌瘤。完善相關(guān)檢查后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：于子宮前壁近峽部見一直徑約6 cm腫物凸向膀胱，術(shù)中請泌尿外科專家臺上會診協(xié)作手術(shù)，沿膀胱子宮內(nèi)膜異位癥病灶邊緣0.5 cm切開膀胱肌層，可見病灶表面多個紫藍色結(jié)節(jié)。術(shù)中送檢快速病理結(jié)果回報：子宮內(nèi)膜異位，局部見增生的粘液上皮，小區(qū)呈乳頭狀及篩狀結(jié)構(gòu)。行膀胱子宮內(nèi)膜異位病灶清除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)。術(shù)后病理回報為膀胱子宮內(nèi)膜異位癥，伴有宮頸內(nèi)膜異位。手術(shù)后臨床癥狀消失，隨訪1年無復發(fā)。

2 討論

子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)于育齡期女性，發(fā)病率約10%-15%，為激素依賴性疾病，絕經(jīng)后罕見。子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)不同的發(fā)病部位，可分為以下四型：腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥和其他部位的內(nèi)膜異位癥。泌尿系統(tǒng)子宮內(nèi)膜異位癥，是深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deeply infiltrating endometriosis,DIE)的特殊類型，其中累及膀胱最為多見，約占80%-84%，其次為輸尿管，約10%，腎臟約4%，尿道約2%[1]。膀胱子宮內(nèi)膜異位癥(BE)多為單一病灶，好發(fā)于膀胱后壁及頂部，與病灶的直接浸潤有關(guān)。

膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與以下3種學說相關(guān)：①經(jīng)血逆流學說：BE的形成因經(jīng)血逆流，子宮內(nèi)膜種植與膀胱表面，并由外向內(nèi)浸潤膀胱漿膜層、肌層甚至粘膜層而形成。②化生學說認為BE起源于腹膜下的苗勒管殘跡，是苗勒管化生的結(jié)果[2]。②腺肌癥學說認為BE屬于子宮腺肌癥病變的一種，為子宮腺肌組織向外生長侵及膀胱形成[3]。同時臨床研究發(fā)現(xiàn)BE的發(fā)生多與剖宮產(chǎn)手術(shù)史及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療史相關(guān)。該患者有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，彩超提示子宮腺肌瘤，且與子宮前壁手術(shù)瘢痕關(guān)系密切，說明醫(yī)源性種植可能也為BE的發(fā)生機制。

膀胱子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床表現(xiàn)與病變的位置、大小、浸潤深度有關(guān)。30%的患者無明顯臨床癥狀，多因體檢而發(fā)現(xiàn)[4]。典型臨床癥狀為尿頻、尿急、尿痛及下腹部疼痛，多伴有痛經(jīng)，月經(jīng)前數(shù)日即可出現(xiàn)，經(jīng)期加重，經(jīng)期結(jié)束后數(shù)日緩解，呈周期性發(fā)作。血尿較為少見，多與病灶侵及膀胱粘膜層有關(guān)。若病變累及輸尿管開口部位可能導致腎盂、輸尿管積水，腎功能不全甚至高血壓[5]。該患者無明顯痛經(jīng)癥狀，但有周期性的尿路刺激癥狀，與報道相符。婦科檢查在BE的診斷中有臨床價值，部分患者可于陰道前穹隆處觸及痛性結(jié)節(jié)或包塊，有經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)師可根據(jù)觸診膀胱、陰道及周圍組織結(jié)構(gòu)的增厚來判斷異常增大的膀胱[6]。實驗室輔助檢查有助于鑒別炎癥及腫瘤，患者血清CA125可有不同程度增高，提示子宮內(nèi)膜異位可能，尿常規(guī)及尿細菌培養(yǎng)可除外泌尿系炎癥，腎功能檢測有助于判斷腎功能改變，尿細胞學檢查則可與腫瘤鑒別。盆腔MRI是診斷BE的最佳影像學方法，其診斷特異性及準確率高，不僅可以顯示病灶范圍及大小，發(fā)現(xiàn)其他部位的內(nèi)膜異位病灶，還可以顯示其與周圍組織粘連情況，常作為術(shù)前評估的重要手段。膀胱鏡不僅可以直接觀察到子宮內(nèi)膜異位病灶，還可以直視下取活檢送病理明確診斷，是診斷BE的有效方法。但病變僅侵及漿膜層時，活檢不能完全確診。典型的膀胱鏡表現(xiàn)為凸向膀胱粘膜的紫藍色、紫紅色、或褐色結(jié)節(jié)或濾泡樣腫物[7]。因此臨床考慮為膀胱內(nèi)膜異位的患者，建議聯(lián)合膀胱鏡、彩超及盆腔MRI等多種檢查手段以提高診斷準確率。

膀胱子宮內(nèi)膜異位癥多采用個體化治療，具體的治療方案要根據(jù)患者的年齡、病灶大小、臨床癥狀、生育狀況等進行綜合分析，以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以藥物治療。膀胱子宮內(nèi)膜異位癥以病灶切除術(shù)為主要手術(shù)方式，手術(shù)原則是盡可能完全切除病灶。經(jīng)尿道電切術(shù)雖創(chuàng)傷較小，恢復較快，但因膀胱子宮內(nèi)膜異位癥多由膀胱漿膜面向粘膜面侵及，不易完全徹底清除病灶，復發(fā)率較高，且膀胱穿孔率高，臨床不作為首選手術(shù)方式。病灶切除術(shù)可采用開腹或腹腔鏡手術(shù)進行。有學者認為腹腔鏡具有放大作用，能更好的識別早期的微小病變及深部病變，且手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復快。亦有學者認為，由于膀胱解剖關(guān)系的限制，開腹手術(shù)中術(shù)者可以通過直接用手探觸膀胱壁及子宮前壁，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡所不能發(fā)現(xiàn)的微小病變，對于治療膀胱后壁及膀胱子宮隔膜處病變更具優(yōu)勢[8]。此外膀胱子宮內(nèi)膜異位癥多有剖宮產(chǎn)手術(shù)史及盆腔子宮內(nèi)膜異位病史，盆腔是否粘連及其嚴重程度是婦產(chǎn)科醫(yī)師選擇開腹或腹腔鏡手術(shù)所考慮的重要因素。因此病灶切除術(shù)采用開腹或腔鏡手術(shù)由術(shù)者的操作水平、病變具體部位，以及患者自身特點等多方面決定。同時手術(shù)應盡可能徹底清除盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶，預防疾病進展及復發(fā)。對于有生育要求的患者，可行保守治療，保留子宮及卵巢，盡量切除肉眼可見的內(nèi)膜異位病灶，對無法完全切除的病灶進行電凝。無生育要求、年齡大于45歲者，可加行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。藥物治療主要通過拮抗雌激素，維持體內(nèi)低雌激素水平，使異位內(nèi)膜萎縮、壞死、消失，使癥狀緩解，但對病灶反復出血壞死造成周圍組織的纖維黏連無效，且藥物停止后容易復發(fā)。因此藥物治療主要適用于有生育要求，臨床癥狀較輕，且未引起明顯泌尿系梗阻癥狀的患者以及手術(shù)前后的輔助治療及不愿行手術(shù)治療的姑息治療。常用藥物包括促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)、孕激素和口服避孕藥。

膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制雖尚未完全闡明，但臨床數(shù)據(jù)表明其與醫(yī)源性種植相關(guān)，隨著剖宮產(chǎn)率增加，泌尿系統(tǒng)子宮內(nèi)膜異位癥，尤其是膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率有所增加。因此在婦科操作及手術(shù)中應盡量避免子宮內(nèi)膜的播散。可以從以下幾個方面著手：①嚴格控制剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，減少不必要的剖宮產(chǎn)手術(shù)，對于行剖宮產(chǎn)的孕婦，盡快吸凈羊水及子宮內(nèi)血液，減少其流入腹腔，產(chǎn)后鼓勵母乳喂養(yǎng)，維持體內(nèi)低雌激素水平，抑制子宮內(nèi)膜的生長[9]。②在子宮肌瘤核出術(shù)等婦科手術(shù)中，盡量避免損傷子宮內(nèi)膜，縫合子宮時避免穿透子宮內(nèi)膜，卵巢子宮內(nèi)膜異位手術(shù)時，應盡量保持囊壁完整性，使用干凈紗布保護子宮周圍組織，關(guān)腹前可用0.9%的溫鹽水或甲硝唑沖洗腹腔及各層組織。

膀胱子宮內(nèi)膜異位癥臨床少見，起病隱匿，缺乏特異性癥狀，臨床容易漏診誤診,結(jié)合臨床癥狀及泌尿系彩超、盆腔核磁、膀胱鏡等可以初步診斷，其診斷及治療常需要婦產(chǎn)科及泌尿外科的學科間協(xié)作，治療采用個體化，以手術(shù)治療為主，輔以藥物治療。