蔡?hào)|洋,楊永平,徐勝旗,王洪亮,李付彪

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 男科，吉林 長(zhǎng)春130021)

尖銳濕疣(CA)為較為常見(jiàn)的性傳播疾病，發(fā)病部位以外生殖器及肛周最為多見(jiàn)，是臨床上較為常見(jiàn)的性傳播疾病。因其有較強(qiáng)傳播性，及較高的癌變幾率，故應(yīng)及時(shí)診治。在由CA導(dǎo)致的陰莖鱗狀細(xì)胞癌中，疣狀癌患者較少見(jiàn)，尤其發(fā)生于青少年則更為少見(jiàn)。因疣狀癌惡性程度較低，進(jìn)展較慢，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，并且病灶與良性潰瘍，以及CA較難區(qū)分，經(jīng)常被臨床醫(yī)生所忽視，甚至誤診。故本文報(bào)道1例，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)，以提高對(duì)尤狀癌的診斷率，并及時(shí)治療。

1 臨床資料

馬某，男，20歲，在校大學(xué)生。因發(fā)現(xiàn)龜頭腫物1年余，潰瘍1個(gè)月入院。既往史：冶游史2年，具體次數(shù)不詳；手淫史約4年。查體：包皮長(zhǎng)，包皮外口狹窄，上翻困難，其內(nèi)可見(jiàn)少量包皮垢。龜頭見(jiàn)一菜花樣腫物，大小約1.5 cm×1.0 cm，質(zhì)脆，觸之易出血，無(wú)觸痛，活動(dòng)性尚可。其尖端可見(jiàn)一潰瘍面，大小約0.5 cm×0.2 cm，表面覆有黃白色膿苔，無(wú)明顯異味。包皮內(nèi)板近冠狀溝附近可見(jiàn)5枚菜花樣腫物，最大直徑為0.5 cm，無(wú)觸痛，觸之未出血，表面無(wú)分泌物。龜頭及包皮內(nèi)板腫物醋酸白試驗(yàn)均為陽(yáng)性。熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(L-PCR)技術(shù)檢查提示：龜頭腫物組織人乳頭瘤病毒(HPV)11型陽(yáng)性，包皮內(nèi)板腫物組織人乳頭瘤病毒(HPV)11陽(yáng)性。術(shù)前行病理檢查，回報(bào)龜頭病灶處HE染色可見(jiàn)高分化角化性鱗狀細(xì)胞癌伴角化。腫瘤細(xì)胞分化良好，細(xì)胞質(zhì)豐富，輕度嗜酸性，可見(jiàn)“挖空細(xì)胞”。腫瘤底部，邊界清晰，周邊間質(zhì)見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床診斷：(龜頭)陰莖鱗狀細(xì)胞癌，疣狀癌可能性大，合并尖銳濕疣；(包皮內(nèi)板)尖銳濕疣。 遂行陰莖癌局部切除術(shù)，包皮內(nèi)板尖銳濕疣局部燒灼術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：陰莖疣狀細(xì)胞癌。 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗病毒治療3個(gè)月。未給予放、化療。每3個(gè)月來(lái)我院門診復(fù)查一次，包括查體及局部、雙側(cè)腹股溝彩超、腹部CT。共隨訪2年，陰莖癌未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

尖銳濕疣作為性傳播疾病，其發(fā)病率近些年來(lái)于我國(guó)呈現(xiàn)明顯上升態(tài)勢(shì)[1]，且明顯低齡化。這與人們尤其是青少年性意識(shí)、性觀念日益開(kāi)放,對(duì)婚前性行為普遍持接受態(tài)度,性行為發(fā)生率不斷上升[2]不無(wú)關(guān)系，最為關(guān)鍵的是絕大多數(shù)年輕人缺乏必要的性安全意識(shí)，這使得CA在性活躍人群中傳播較廣泛。調(diào)查表明，我國(guó)青少年危險(xiǎn)性行為發(fā)生率顯著增加[3]，隨之引起的疾病也越來(lái)越常見(jiàn)，因此提高人們尤其是青少年的性健康意識(shí)刻不容緩。

CA的診斷并不困難，但同時(shí)一定要注意由CA引起的其他相關(guān)疾病，以免誤診，甚至延誤最佳治療時(shí)機(jī)。疣狀癌因其病史多與CA重疊，病灶多由CA演變而來(lái)，從外觀來(lái)看，很難與CA區(qū)分，因此誤診率較高。本文報(bào)道一例陰莖疣狀癌，結(jié)合其術(shù)前及術(shù)后病理報(bào)告，即考慮由CA演變而來(lái)。此病例若僅按照CA治療原則處理，而未遵循癌癥根治術(shù)的原則，那么近期和遠(yuǎn)期療效很難保證。因此，除CA外，及時(shí)、正確地作出疣狀癌的診斷尤為重要。

現(xiàn)結(jié)合本病例，筆者認(rèn)為考慮為合并有CA的疣狀癌的診斷要點(diǎn)主要有：①?gòu)牟∈穪?lái)看，患者可有長(zhǎng)期且反復(fù)發(fā)作的CA史。尤其是復(fù)發(fā)次數(shù)較多，期間緩解時(shí)間較短的病例應(yīng)更加警惕。②從既往史來(lái)看，處于性活躍期的人群、同時(shí)具有多個(gè)性伴侶的人群、長(zhǎng)期冶游史的人群、包皮過(guò)長(zhǎng)尤其是包莖的人群，無(wú)法保證外生殖器局部衛(wèi)生的人群，以上均為高危人群。③從臨床癥狀和體征來(lái)看，在外生殖器及肛周多發(fā)性菜花樣腫物的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)一處或幾處較大腫物，明顯不同于周圍其他多發(fā)腫物，質(zhì)脆，觸之易出血，有時(shí)可有腫物尖端或部分破潰，進(jìn)而形成潰瘍面，表面可覆有膿苔，同時(shí)可有異味。若腫物活動(dòng)性下降，甚至固定，邊界觸之不清者，更應(yīng)注意。④從輔助檢查來(lái)看，在醋酸白實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，HPV檢測(cè)若為6、11、16、18亞型，則應(yīng)留意同時(shí)合并疣狀癌的可能性。病理學(xué)檢查則是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但核心問(wèn)題是臨床醫(yī)生如何篩選需要做病理學(xué)檢查的病例。⑤對(duì)于切除后短期內(nèi)很快復(fù)發(fā)的CA病例，應(yīng)仔細(xì)觀察疣體性狀，如有可疑，應(yīng)及時(shí)選取較為特殊病灶，做較大范圍切除，并送檢病理。⑥當(dāng)發(fā)現(xiàn)性伴侶攜帶HPV高危亞型時(shí)，該病例也應(yīng)引起高度重視有無(wú)癌變的可能性。

從流行病學(xué)角度分析，陰莖癌發(fā)病率較低，為1/10萬(wàn)[4]，隨著我國(guó)衛(wèi)生水平的提高國(guó)內(nèi)陰莖癌發(fā)病率與國(guó)外基本持平[5]，且最常發(fā)生于老年男性，平均年齡為60歲[6]。在陰莖癌中，疣狀癌的發(fā)生率更低，約占3%-8%[7]。因此，對(duì)于年輕疣狀癌患者的診斷更為困難，常常被臨床醫(yī)生所忽視。筆者認(rèn)為，在鑒別診斷時(shí)，應(yīng)牢記前文中提到的診斷要點(diǎn)，會(huì)對(duì)提高診斷率有一定的幫助。

從治療方法來(lái)看，目前手術(shù)治療仍然是治療尤狀癌的主要方式。但因其分化程度較好，惡性程度較低，極少發(fā)生局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，液氮冷凍或CO2激光治療也可適當(dāng)應(yīng)用于腫瘤較小、病灶較局限的病例[8]。視腫瘤的進(jìn)展程度，術(shù)后酌情進(jìn)行放、化療、基因靶向治療、生物治療及其他腫瘤綜合治療[9,10]。

從預(yù)后及預(yù)防角度來(lái)看，總體來(lái)說(shuō)，疣狀癌的預(yù)后較好，5年生存率較高，很多病例可獲得臨床及病理學(xué)治愈[11]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，以及醫(yī)學(xué)觀念的更新，越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，陰莖癌包括疣狀癌的發(fā)生與HPV感染有高度相關(guān)性[12,13]。因此，針對(duì)HPV的預(yù)防和清除，不僅降低CA的發(fā)病率，而且可降低陰莖癌的發(fā)生。WHO 推薦的3 種HPV 疫苗均已在我國(guó)批準(zhǔn)上市，分別是二價(jià)疫苗(Cervarix) (包括HPV 16和18) 、四價(jià)疫苗(Gardasil)(包括HPV 6、11、16 和18) 和九價(jià)(Gardasil9) (包括HPV 6、11、16、18、31、33、45、52 和58) 。一些臨床研究表明[14]從近期療效來(lái)看，3種疫苗對(duì)男性均安全有效[15,16]。截止目前有些國(guó)家已將HPV疫苗納入男性兒童接種計(jì)劃免疫[17,18]。

綜上所述，隨著社會(huì)觀念的變化，作為性傳播疾病之一的CA發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢(shì)。針對(duì)CA的診斷并不難，但其伴隨疾病或與之癥狀相類似的疾病常常被忽視、誤診，從而延誤治療最佳時(shí)機(jī)。疣狀癌，作為較少見(jiàn)的陰莖癌類型，很多臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，應(yīng)提高其診斷率。至于疣狀癌的預(yù)防，目前仍是以加強(qiáng)性安全健康教育、采取性安全防護(hù)措施為主。至于HPV疫苗仍然缺乏長(zhǎng)期療效觀察，其安全性和有效性仍待進(jìn)一步論證。