張桂娟

(濮陽市人民醫(yī)院 感染性疾病科，河南 濮陽 457000)

手足口病是兒科常見的一種腸道傳染疾病，主要通過親密接觸傳播，可引起患兒手掌、足底、口腔黏膜、臀部出現(xiàn)皰疹，少數(shù)患兒可合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)損害，對患兒身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1-2]。在糞便、皰疹液、咽拭子中均可分離到病毒，其中咽拭子標(biāo)本采集具有簡單、易操作的優(yōu)勢，且通過對咽拭子標(biāo)本檢測可準(zhǔn)確判斷疾病情況[3]。采集咽拭子標(biāo)本的最佳部位為咽后壁，但由于手足口病患兒的年齡較小，配合度不高，難以接受咽后壁咽拭子采集?；诖耍狙芯勘容^扁桃體咽拭子標(biāo)本采集和咽后壁咽拭子標(biāo)本采集在手足口病監(jiān)測中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年2—6月于濮陽市人民醫(yī)院接受治療的85例手足口病患兒的臨床資料。85例患兒包括男45例，女40例，年齡1～5歲，平均(3.42±1.14)歲，體質(zhì)量10～28 kg，平均(17.31±3.62)kg。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國家衛(wèi)生健康委員會制定的《手足口病診療指南(2018年版)》[4]中手足口病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在發(fā)熱，手、足、口腔黏膜、臀部至少3個部位出現(xiàn)皰疹；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)皰疹癥狀超過3 d；②采集前服用抗病毒藥物；③呼吸功能衰竭；④先天性心臟病。

1.3 采集方法采集前，要求患兒接受禁食、禁水干預(yù)，且未接受霧化等相關(guān)治療，向家屬做好解釋工作。采用中國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一制定的手足口病臨床病例標(biāo)本登記表及統(tǒng)一派發(fā)的病毒采樣盒，病毒采樣盒包含1支采樣管、2支采樣棉簽、10 mL生理鹽水，使用物品時(shí)再次檢查包裝、有效期、有無潮濕等情況。由3名以內(nèi)專職護(hù)士完成，采集過程中佩戴口罩、手套，嚴(yán)格按照操作流程執(zhí)行。取10 mL生理鹽水指導(dǎo)患兒漱口，頭部向后微仰，發(fā)“噢”聲，讓生理鹽水在咽部轉(zhuǎn)動。針對不配合患兒，指導(dǎo)患兒含少量水或生理鹽水后吐出或咽下，采用燒杯或平皿收集漱口液。在采集過程中，指導(dǎo)患兒家屬協(xié)助醫(yī)護(hù)人員按壓固定患兒，避免患兒躁動而影響標(biāo)本的采集或發(fā)生誤傷。采集標(biāo)本時(shí)定位準(zhǔn)確，用1支采樣棉簽適度用力拭抹咽后壁，后用另1支采樣棉簽拭抹扁桃體部位。采集過程中旋轉(zhuǎn)棉簽增加接觸面，注意避免觸及舌部。采集時(shí)可在皰疹較多的皮膚黏膜處反復(fù)涂抹，注意動作輕柔。采集完成后迅速將棉簽放入采樣管中，于手握處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，以防干燥。將咽拭子置于標(biāo)本保存液中并充分?jǐn)噭?0次以上，以洗下黏附含有病毒的細(xì)胞。在試管標(biāo)簽上注明患兒姓名、編號、采樣日期，置于4 ℃冰箱保存并于12 h內(nèi)送檢。采集完成后對患兒家長進(jìn)行健康宣教，增強(qiáng)其對口腔護(hù)理相關(guān)知識的認(rèn)識，囑患兒進(jìn)食后及時(shí)使用淡鹽水或溫開水漱口，確?？谇磺鍧崱?/p>

1.4 觀察指標(biāo)(1)扁桃體咽拭子標(biāo)本和咽后壁咽拭子標(biāo)本腸道病毒的檢出率。(2)采集扁桃體咽拭子標(biāo)本和咽后壁咽拭子標(biāo)本的一次成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料(檢出率、一次成功率)以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陽性檢出率扁桃體咽拭子標(biāo)本和咽后壁咽拭子標(biāo)本腸道病毒檢出率分別為88.24%(75/85)、91.76%(78/85)。兩種方法對腸道病毒的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.588，P=0.443)。

2.2 一次成功率采集扁桃體咽拭子標(biāo)本和采集咽后壁咽拭子標(biāo)本一次成功率分別為98.82%(84/85)、90.59%(77/85)。采集扁桃體咽拭子標(biāo)本一次成功率高于采集咽后壁咽拭子標(biāo)本一次成功率(χ2=4.224，P=0.017)。

3 討論

手足口病主要由腸道病毒感染引起。病毒通過呼吸道或消化道侵入機(jī)體，在腸道淋巴組織及咽部大量繁殖后釋放入血液，引起相應(yīng)組織及器官發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，病毒在靶器官廣泛繁殖會導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重感染[5-6]。積極尋找合理有效的檢測方式對監(jiān)測、控制手足口病具有重要的意義。

多數(shù)腸道病毒經(jīng)口進(jìn)入胃腸道，病毒首先在口腔、咽部、腸道淋巴組織中大量繁殖，后達(dá)到全身器官組織。腸道病毒在體內(nèi)的存活時(shí)間相對較長，其傳染性在發(fā)病1周內(nèi)最強(qiáng)。因此，發(fā)病3 d左右未接受抗病毒藥物治療患兒的腸道病毒檢出率相對較高。糞便標(biāo)本檢測是臨床監(jiān)測手足口病的重要方式之一，但糞便標(biāo)本采集缺乏便利性，給臨床采集工作帶來一定的困難，易影響樣本采集數(shù)量。當(dāng)手足口病暴發(fā)時(shí)，感染人數(shù)較多，少量樣本難以反映疾病暴發(fā)的真實(shí)情況。一般情況下，咽部是手足口病相關(guān)病毒最早感染繁殖的部位，通過采集咽拭子標(biāo)本能夠最早采集到病毒，具有操作簡單的優(yōu)勢[7-8]。咽后壁被認(rèn)為是采集咽拭子標(biāo)本的最佳部位，但臨床實(shí)際操作過程中，患兒年齡較小而不能完全配合采集工作，導(dǎo)致咽拭子采集難度增加。本研究結(jié)果顯示，扁桃體咽拭子標(biāo)本和咽后壁咽拭子標(biāo)本腸道病毒檢出率無明顯差異，提示兩種采集咽拭子標(biāo)本的方法均有較高的檢出率，在手足口病監(jiān)測中具有較大的應(yīng)用價(jià)值?？谇话捳疃喾植加诳诖健⑸?、咽、頰黏膜、扁桃體、硬腭等部位，除去飲食、飲水等因素外，不同采集部位的咽拭子標(biāo)本陽性檢出率無明顯區(qū)別[9-10]。但本研究中仍有部分患兒病毒核酸檢測陰性，其原因可能是由于標(biāo)本采集不到位，所采集的病毒量過少或未采集到病毒。標(biāo)本保存或運(yùn)輸方式不當(dāng)致使病毒核酸降解也是影響檢出率的重要原因之一。除此之外，護(hù)士有效采集咽拭子標(biāo)本也是影響病毒陽性檢出率的重要環(huán)節(jié)。臨床應(yīng)對進(jìn)行采集標(biāo)本工作的人員進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)范操作，確保其能夠正確、規(guī)范地采集咽拭子標(biāo)本，并將標(biāo)本快速密封保存至采樣管中，以備送檢，可在一定程度上提高病毒陽性檢出率。在本研究中，采集扁桃體咽拭子標(biāo)本一次成功率高于采集咽后壁咽拭子標(biāo)本一次成功率，提示采集扁桃體咽拭子標(biāo)本的效果更好。究其原因在于，采集咽后壁咽拭子標(biāo)本對患兒咽部刺激較大，采集過程中用壓舌板強(qiáng)行壓住患兒舌頭，拭抹咽后壁極易引起嘔吐而污染標(biāo)本，致使一次采集成功率低。采集扁桃體咽拭子標(biāo)本對患兒咽部刺激相對較小，患兒接受度較高，有利于標(biāo)本的采集與后續(xù)檢測。臨床應(yīng)根據(jù)患兒耐受情況選擇標(biāo)本采集方式。針對年齡較大的患兒可選擇咽后壁采集標(biāo)本。對于哭鬧不止、配合度差的患兒可選擇扁桃體或兩頰采集標(biāo)本，以避免誤傷。皰疹主要是由腸道病毒所引起，因此，在標(biāo)本采集過程中，可在皰疹較多的口腔黏膜處進(jìn)行反復(fù)涂抹。在確保采樣陽性率的同時(shí)注意節(jié)約成本，提高工作效率。

綜上所述，扁桃體咽拭子標(biāo)本和咽后壁咽拭子標(biāo)本腸道病毒檢出率均較高，是臨床監(jiān)測手足口病的有效方法，其中扁桃體咽拭子標(biāo)本一次采集成功率更高，有助于手足口病監(jiān)測工作的順利開展。