段杰 綜述;高漓 審校

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣西 桂林 541000）

尿流動(dòng)力學(xué)是借助流體力學(xué)及電生理學(xué)方法研究尿路輸送、貯存、排出尿液功能的新學(xué)科，它的形成與現(xiàn)代電子技術(shù)及測(cè)量技術(shù)相關(guān)。尿流動(dòng)力學(xué)檢查可為排尿障礙患者的診斷、治療方法的選擇及療效評(píng)定提供客觀依據(jù)［1］。隨著尿流動(dòng)力學(xué)的日益發(fā)展及廣泛應(yīng)用，壓力-流率測(cè)定（pressure flow study, PFS） 為判斷膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）和膀胱功能障礙提供了客觀依據(jù)，成為臨床醫(yī)生科學(xué)預(yù)測(cè)前列腺手術(shù)是否有效、評(píng)估患者手術(shù)指征、術(shù)后治療效果跟蹤的主要方法。尿流動(dòng)力學(xué)檢查為有創(chuàng)檢查，診斷下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms,LUTS）雖然準(zhǔn)確但可能導(dǎo)致膀胱刺激征、尿道損傷出血、發(fā)熱、尿道刺痛等不適。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，男性尿流動(dòng)力學(xué)檢查后尿路感染發(fā)生率為8.33%。目前臨床已開(kāi)發(fā)了一些非侵入性的檢查方法來(lái)評(píng)估具有LUTS 的患者，其臨床應(yīng)用可對(duì)需要更多侵入性檢查及精確定向治療的患者進(jìn)行評(píng)估。鑒于此，本文就確定排尿功能障礙和BOO 非侵入性研究進(jìn)展作一綜述。

1 國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、尿流加速度、殘余尿量、總前列腺體積

1.1 國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分

王斌等［3］經(jīng)研究開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證臨床列線圖預(yù)測(cè)BOO，使用常規(guī)臨床參數(shù)評(píng)價(jià)非神經(jīng)性LUTS 的男性患者。相關(guān)研究表明［4］，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（International Prostate Symptom Score, IPSS）、最大尿流率（maximum flow rate, Qmax）、殘余尿量（postvoid residual volume, PVR）、總前列腺體積和過(guò)渡區(qū)指數(shù)對(duì)于預(yù)測(cè)BOO 具有重要意義。IPSS 評(píng)分在0～7 分的為輕度癥狀，評(píng)分在8～19 分的為中度癥狀，評(píng)分在20～35 分的為重度癥狀。IPSS 是良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）患者LUTS 嚴(yán)重程度的主觀反映，也是術(shù)前評(píng)估的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

1.2 尿流加速度

尿流加速度（urine flow acceleration, UFA）是目前國(guó)際上常用的評(píng)價(jià)患者排尿情況的客觀量化指標(biāo)，簡(jiǎn)單且為非侵襲性，對(duì)BOO 的診斷具有篩選作用。文建國(guó)等［5］比較了UFA 和Qmax 診斷BOO 的價(jià)值。兩種方法分別選取BPH 患者和健康者進(jìn)行前列腺體積、UFA 和Qmax 測(cè)定，結(jié)果顯示以 UFA＜2 mL/s 和 Qmax＜10 mL/s 作為診斷 BOO參考標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度和特異度分別為88%、75%與81%、63%，與參考標(biāo)準(zhǔn)P-Q 圖提示梗阻一致性分析Kappa 值分別為0.55∶0.35，結(jié)論得出UFA 可以作為診斷BPH 患者BOO 的依據(jù)之一。總體而言，該調(diào)查證明了使用UFA 非侵入性地檢查判斷BOO的可行性。

1.3 PVR

PVR 是用于量化下尿路功能障礙嚴(yán)重程度的常見(jiàn)尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)。郭劍超［6］在用非侵入性尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)評(píng)估糖尿病性膀胱?。╠iabetic cystopathy,DCP）的早期檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)最大尿流量減少和膀胱殘余尿可廣泛應(yīng)用于DCP 的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷。吳偉力等［7］探討了BPH 癥患者PVR與BOO 嚴(yán)重程度及逼尿肌收縮力的關(guān)系。研究表明大于150 mL 時(shí)，PVR 與逼尿肌收縮力呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.490,P＜0.01），大于 300 mL 時(shí)則更為顯著 （r=-0.717,P＜0.01），小于 150 mL 時(shí)，PVR與逼尿肌收縮力無(wú)顯著相關(guān)（r=0.041,P＞0.05）。PVR 可以預(yù)測(cè)逼尿肌的功能，對(duì)于PVR＞150 mL，尤其是PVR＞300 mL 的患者，應(yīng)評(píng)估逼尿肌功能，建議進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，以準(zhǔn)確評(píng)估BOO 的嚴(yán)重程度和逼尿肌收縮力。

1.4 總前列腺體積

鄧凱文［8］研究利用泌尿系彩超測(cè)量前列腺體積（prostate volume,PV），通過(guò)觀察體積發(fā)生的改變來(lái)預(yù)測(cè)膀胱功能的變化，得出PV 診斷BOO 的臨界值，繼而提供更多的指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)BPH 的合適手術(shù)時(shí)機(jī)。結(jié)果得出經(jīng)腹泌尿系彩超檢查測(cè)量PV是簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、易行、準(zhǔn)確的，對(duì)于評(píng)估BPH 引起的BOO 進(jìn)而對(duì)膀胱功能產(chǎn)生的影響十分有效，可以用來(lái)作為BPH 手術(shù)時(shí)機(jī)的參考。前列腺生長(zhǎng)和雄激素性脫發(fā)都受二氫睪酮的影響。二氫睪酮可以使前列腺變大和男性禿頭。 因此，DASTGHEIB 等［9］評(píng)估了患有 LUTS 和雄激素性脫發(fā)的男性的關(guān)聯(lián)。他們研究了的各種LUTS 參數(shù)相互關(guān)聯(lián)。然而，發(fā)現(xiàn)雄激素性脫發(fā)評(píng)分與LUTS 或PV 之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。該分?jǐn)?shù)不能用于估計(jì)前列腺大小。

2 陰莖袖套試驗(yàn)

當(dāng)前評(píng)估BOO 的標(biāo)準(zhǔn)診斷測(cè)試是PFS。陰莖袖套試驗(yàn)被引入作為一種非侵入性的替代PFS 來(lái)確定等容膀胱壓力以及流速。這項(xiàng)研究的目的是評(píng)估與PFS 相比，KO 等［10］研究陰莖袖套試驗(yàn)在男性BOO 評(píng)估中的診斷準(zhǔn)確性和可接受性。結(jié)果顯示陰莖袖套試驗(yàn)較高的陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value,NPV），陰莖袖套試驗(yàn)可能是男性BOO 的有效篩選測(cè)試。另外，就其短的程序時(shí)間和可接受的耐受性而言，陰莖袖套試驗(yàn)優(yōu)于PFS。KAZEMEYNI 等［11］比較了 BOO 患者的陰莖袖套試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)PFS。研究發(fā)現(xiàn)陰莖袖套試驗(yàn)結(jié)合尿流率測(cè)定可為醫(yī)生提供有關(guān)病人梗阻與非梗阻的判斷依據(jù)。陰莖袖套試驗(yàn)是評(píng)估LUTS 患者的有益測(cè)試。特別是，該器械對(duì)BPH 所致的梗阻有較好的鑒別能力。測(cè)量數(shù)據(jù)結(jié)合尿流率測(cè)定可為醫(yī)生提供有關(guān)病人梗阻與非梗阻的判斷依據(jù)，并提供關(guān)于膀胱收縮的對(duì)臨床有用的數(shù)據(jù)，特別是對(duì)那些低流率高等容壓力的病人。

3 前列腺移行帶區(qū)動(dòng)脈血流指數(shù)

傅軍紅等［12］認(rèn)為前列腺移行帶區(qū)動(dòng)脈血流指數(shù)評(píng)價(jià)前列腺梗阻有一定的臨床意義。采用經(jīng)直腸動(dòng)力多普勒超聲用于識(shí)別前列腺的莢膜和尿道動(dòng)脈并測(cè)量前列腺血流的阻力指數(shù)（resistance index,RI）值。他們發(fā)現(xiàn)癥狀嚴(yán)重程度與PV 之間存在高度顯著相關(guān)性（P＜0.001）。證實(shí)了前列腺血流的RI 可作為評(píng)估BPH 引起的下尿路梗阻的簡(jiǎn)便和非侵入性工具。李綱等［13］研究多普勒經(jīng)直腸超聲評(píng)估前列腺和尿道血流的臨床因素和RI 與BPH 男性之間的關(guān)系也發(fā)現(xiàn)在任何動(dòng)脈的平均RI與IPSS 或Qmax 之間未發(fā)現(xiàn)顯著關(guān)系。尿道動(dòng)脈和左右莢膜動(dòng)脈的平均RI 顯著依賴于前列腺大小和膀胱內(nèi)前列腺突出（intravesical prostatic protrusion, IPP）的存在。通過(guò)使用能量多普勒超聲（power Doppler ultrasound,PDUS）獲得的 RI 與IPP 和前列腺大小的存在相關(guān)。前列腺的血液流動(dòng)RI 可以用作用于與LUTS、BPH 的非侵入性診斷工具。

4 逼尿肌厚度測(cè)定

李寧等［14］研究了經(jīng)超聲逼尿肌厚度測(cè)定在無(wú)創(chuàng)診斷BOO 中的應(yīng)用。通過(guò)在進(jìn)行PFS 過(guò)程中，當(dāng)膀胱容量為250 mL 時(shí)，應(yīng)用7.5 MHz 高頻線縱超聲探頭進(jìn)行膀胱前壁逼尿肌厚度測(cè)定.通過(guò)A-G圖進(jìn)行BOO 的判定，將患者分為梗阻，可疑梗阻及非梗阻組，比較各組的逼尿肌厚度有無(wú)差異.應(yīng)用相對(duì)工作特征曲線對(duì)逼尿肌厚度測(cè)定作為BOO的診斷工具進(jìn)行評(píng)價(jià).研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)逼尿肌厚度到達(dá)臨界值≥2.7 mm 時(shí)，特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%，敏感度為39%，NPV 為51%.其曲線下面積為（0.88±0.03）.結(jié)論經(jīng)超聲逼尿肌厚度測(cè)定診斷BOO，具有無(wú)創(chuàng)、方便、可靠的特點(diǎn).當(dāng)臨界值≥2.7 mm 時(shí)，具有較高的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，在一定程度上可取代PFS 診斷BOO。RADEMAKERS 等［15］研究超聲逼尿肌壁厚度測(cè)量與膀胱容量的組合可以安全地檢測(cè)逼尿肌在成年男性逼尿肌活動(dòng)不足（detrusor underactivity, DU）發(fā)現(xiàn)超聲膀胱逼尿肌厚度（detrusor wall thickness,DWT）≤1.23 mm+膀胱容量＞445 mL 的所有男性都有DU。這兩項(xiàng)測(cè)試的結(jié)合可以幫助我們?cè)谂R床實(shí)踐中無(wú)創(chuàng)診斷DU。

5 BOO指數(shù)與IPP

SUZUKI 等［16］研究經(jīng)直腸超聲檢查獲得的哪些參數(shù)是尿路動(dòng)力學(xué)證實(shí)的BOO 的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)因素發(fā)現(xiàn) IPP 和 RI 是預(yù)測(cè) BPH 的 LUTS 患者 BOO 的有用參數(shù)。IPP 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76.2%。此外，膀胱前列腺突出和RI 聯(lián)合參數(shù)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值增加至83.8%。在臨床實(shí)踐中，IPP 和超聲RI 的組合可以診斷BOO。KO 等［17］研究調(diào)查前列腺的RI 和膀胱超聲形態(tài)參數(shù)（總前列腺體積、IPP）是否可用于代替尿動(dòng)力學(xué)研究來(lái)預(yù)測(cè)膀胱出血性梗阻在BPH伴有LUTS。研究發(fā)現(xiàn)IPP 的臨界值為7.5 mm，靈敏度為86.9%，特異性為83.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.41%。對(duì)于BPH 患者，IPP 和 RI 可能是BOO的最佳非侵入性預(yù)測(cè)因子。溫宇紅［18］通過(guò)選取傳統(tǒng)診斷指標(biāo)和BOO 指數(shù)（bladder outlet obstruction number,BOON）探討其在評(píng)估BOO 中的意義。結(jié)果顯示通過(guò)測(cè)定PV，最大自由尿流率和平均排尿量計(jì)算BOO 指數(shù)，是預(yù)測(cè)BPH 癥是否存在BOO的一種簡(jiǎn)易方法，具有較好的準(zhǔn)確性。皮永前［19］在研究超聲診斷BPH 所致BOO 的研究進(jìn)展發(fā)現(xiàn)IPP 與BOO 的相關(guān)性IPP 與BOO 密切相關(guān)，發(fā)現(xiàn)IPP 的長(zhǎng)度和體積與BPH 患者BOO 有較好的相關(guān)性；去除動(dòng)力性因素后相關(guān)系數(shù)可達(dá)0.69。如果IPP 長(zhǎng)度＞1.0 cm，或 IPP 的體積＞1.5 mL，那么BPH 患者均存在BOO。IPP 可成為診斷BOO 的簡(jiǎn)便方法。IPP 是不需要排尿的解剖學(xué)參數(shù)，并且通過(guò)經(jīng)腹和經(jīng)直腸超聲可很容易檢測(cè)到。然而，在PPI 值小于10 mm 時(shí)，檢測(cè)BOO 主要方法仍然是PFS。

6 近紅外光譜

近紅外光譜（near infrared spectroscopy,NIRS）是一種通過(guò)生色團(tuán)氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白濃度變化監(jiān)測(cè)組織氧合和血流動(dòng)力學(xué)的光學(xué)方法。FARAG 等［20］結(jié)合 IPSS 問(wèn)卷、超聲檢查 PV、膀胱NIRS 的壓力流研究。在測(cè)定Qmax 處計(jì)算HHb，O2Hb 幅度。根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)將患者分為阻塞型和無(wú)阻塞型。進(jìn)行遞歸分區(qū)分析以使用NIRS 振幅對(duì)患者進(jìn)行重新分類，然后結(jié)合NIRS 振幅，PV，IPSS和Qmax 的組合數(shù)據(jù)來(lái)確定BOO 的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)。結(jié)果顯示對(duì)于患有LUTS 的男性，NIRS 數(shù)據(jù)對(duì)BOO 具有診斷價(jià)值。YURT 等［21］進(jìn)行了 NIRS 算法與PFS 的比較前瞻性研究，探討NIRS 對(duì)LUTS男性BOO 的診斷價(jià)值，結(jié)論是在NIRS 可能是BOO 的男性中診斷與LUTS 的非侵入性的選擇，它有86.2%和87.5%的靈敏度和特異性。ZHANG等［22］研究使用NIRS 作為非侵入性監(jiān)測(cè)器的男性BOO 診斷的可行性和準(zhǔn)確性。發(fā)現(xiàn)與“Qmax+PVR”相比，NIRS 可以更準(zhǔn)確，無(wú)創(chuàng)地診斷男性BOO；這種方法提供了一種具有高臨床價(jià)值的新型無(wú)創(chuàng)方法。

7 陰莖尿道壓縮釋放指數(shù)

SULLIVAN 等［23］對(duì)陰莖尿道壓縮釋放（penile urethral compression-release, PCR）指數(shù)進(jìn)行研究，以評(píng)估排尿功能障礙和診斷前列腺梗阻。陰莖壓縮-釋放指數(shù)根據(jù)陰莖尿道加壓和快速釋放所產(chǎn)生的波動(dòng)尿流率（Qsurge）和穩(wěn)定尿流率（Qsurg-Qs/Qs）計(jì)算得出。其中CLIPS 得分是根據(jù)非侵入性變量（PV、Qmax、PVR 和排尿體積）計(jì)算的，而B(niǎo)OO指數(shù)則使用IPP-3×Qmax-0.2×平均排尿體積進(jìn)行計(jì)算。將尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)量結(jié)果繪制在Schaefer 和諾模圖上，結(jié)果顯示，PCR 指數(shù)是一項(xiàng)非常好的無(wú)創(chuàng)尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)試，可用于BPH 和相關(guān)膀胱合并癥患者的BOO 分組檢測(cè)，較臨床前列腺評(píng)分或BOO 指數(shù)優(yōu)越。

8 展望

根據(jù)文獻(xiàn)，許多非侵入性測(cè)試在診斷男性BOO 方面具有高度敏感性和特異性，IPP 和RI 是預(yù)測(cè)BPH 的LUTS 患者BOO 的有用參數(shù)。在臨床實(shí)踐中，IPP 和超聲RI 的組合可診斷BOO，對(duì)只需要有關(guān)BOO 的信息，無(wú)創(chuàng)測(cè)量膀胱/逼尿肌壁厚度、IPP 或等容膀胱壓力可能會(huì)取代未來(lái)的有創(chuàng)壓力流量研究。這些測(cè)試適用于大多數(shù)LUTS 和疑似BOO 的患者。然而對(duì)需要關(guān)于膀胱充盈和排尿階段的詳細(xì)信息并評(píng)估LUTS 的確切原因的患者仍應(yīng)進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)研究。