史小慧，王娜娜，陳 燕

（泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

腸功能衰竭最早在1956年由Irving提出的，對于腸衰竭，他的定義是：隨著功能性腸道總體衰減，無法正常滿足食物消化、吸收之用[1]，即消化和吸收的障礙。而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對腸道除消化和吸收以外的功能有了新的認識，在一些急性病中往往也會出現(xiàn)腸功能衰竭，進而引發(fā)嚴(yán)重的全身反應(yīng)，繼而發(fā)現(xiàn)了腸道屏障功能，并提出“腸功能障礙”一詞較“腸衰竭”更為合適[2]。

1 急性腸功能衰竭的病因病機

急性腸功能障礙是指伴隨創(chuàng)傷、燒傷、休克或是其它全身性病變而發(fā)生的一種急性、病理性改變，主要病癥特點是：腸道黏膜損傷、運動和屏障功能障礙。具體表現(xiàn)在消化、吸收功能及腸黏膜屏障功能障礙上。腸屏障除黏膜屏障外，還有免疫屏障及生物屏障，其發(fā)生與細菌、內(nèi)毒素移位有關(guān)，常可產(chǎn)生嚴(yán)重的全身性反應(yīng)和感染[3]。尚有研究認為腸道是多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）的樞紐器官,可引起膿毒癥及全身性炎癥反應(yīng)綜合征，是引發(fā)和加重MODS的“發(fā)動機”[4]。

損害腸粘膜屏障[5]的最主要因素是腸粘膜的缺血性損傷及能量代謝障礙，導(dǎo)致腸粘膜細胞萎縮、凋亡，細胞間連接松弛，通透性增加，同時，伴隨缺血再灌注這一過程，會因氧自由基的產(chǎn)生而造成內(nèi)皮細胞損傷，直接對黏膜自身防御功能造成侵損，有利于細菌和毒素移位到腸壁、腸外血液與淋巴當(dāng)中，損害到免疫屏障，甚至誘發(fā)全身性的嚴(yán)重感染。

急性腸功能障礙早期常無明顯的臨床表現(xiàn)，且由于原發(fā)病的存在，其癥狀常被掩蓋，診斷頗為困難。急性胃腸功能障礙常同時存在嘔血和排柏油樣便。大出血時可導(dǎo)致休克，反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血。診斷常依賴于病史，及病人有膿毒癥或ARDS甚至MODS等表現(xiàn)。

因此，對急性腸功能障礙的防治在疾病過程中顯得極為重要，有助于在極大程度上改善患者的預(yù)后。

2 急性腸功能衰竭的治療進展

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性腸功能衰竭的進展

2.1.1 營養(yǎng)支持 主要有腸內(nèi)和腸外兩種途徑。在腸功能伴發(fā)障礙的情況下，消化功能、吸收功能便會大幅衰減，甚至是徹底喪失，造成機體嚴(yán)重缺乏營養(yǎng)，而通過腸內(nèi)途徑不但可以予以充足的營養(yǎng)支持[6]，還具有促進黏膜生長的特殊作用。有研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以顯著改善患者營養(yǎng)狀況，糾正機體紊亂狀態(tài)，提高身體免疫功能，減少繼發(fā)性感染或者是機體嚴(yán)重損傷的發(fā)生[7]。

2.1.2 維護腸粘膜屏障功能 當(dāng)機體處于應(yīng)激狀態(tài)時，腸粘膜血流量減少，處于缺血缺氧狀態(tài)，隨著缺血時間的延長，腸粘膜細胞便會逐漸萎縮，直至最后凋亡，細胞間的緊密性連接也會愈漸松弛，相應(yīng)的通透性反而增加，導(dǎo)致細菌及毒素等進入，即可發(fā)生嚴(yán)重的感染及炎癥反應(yīng)[8]。當(dāng)機體逐漸復(fù)蘇時，缺血后再灌注產(chǎn)生的氧自由基可損傷內(nèi)皮細胞，加重感染。因而，腸粘膜屏障功能顯得十分重要。合理應(yīng)用生長激素、谷氨酰胺[9]、膳食纖維等能促進腸粘膜代償。

除了有利于促進蛋白質(zhì)合成、加快機體生長發(fā)育速度、提高免疫力等優(yōu)勢，重組人生長激素的重要作用還體現(xiàn)在能促進組織細胞修復(fù)、提高機體應(yīng)激能力和炎癥反應(yīng)抑制上。大量研究證實重組人生長激素有促進腸粘膜細胞生長的作用，趙鴻等[10]將110例重癥急性胰腺炎患者隨機分為兩組，觀察組、對照組各55例，對照組給予常規(guī)對癥治療聯(lián)合生長抑素治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加重組人生長激素治療，對比兩組患者治療后腸黏膜屏障改善、細菌移位及炎癥因子水平變化情況。觀察組治療后小腸黏膜絨毛高度及陷窩深度均高于對照組（P＜0.05）；雙歧桿菌及乳酸桿菌提高幅度均高于對照組，腸桿菌、IL-6、IL-8及TNF-α水平降低幅度均高于對照組（P＜0.05）。這也進一步表示，重組人生長激素的使用對于管控腸道通透性有良好效用，可以在很大程度上為腸黏膜正常屏障功能的恢復(fù)提供有利條件，確保腸絨毛完整的結(jié)構(gòu)。

在人體當(dāng)中，游離氨基酸是一種不可或缺的物質(zhì)，谷氨酰胺就是這樣一種物質(zhì)，它在為腸道黏膜上皮細胞和免疫細胞提供能源、維持正常運作中有著重要作用，能促進腸粘膜細胞生長，修復(fù)胃腸黏膜屏障，阻礙腸道毒素及細菌回吸收[11]。郭法闊等[12]將100例重癥急性胰腺炎患者隨機分為兩組，對照組50例采用動脈灌注烏司他丁治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上配合谷氨酰胺早期腸內(nèi)營養(yǎng)進行治療。觀察組的臨床療效總有效率為86%，顯著高于對照組的64%（P＜0.05）；治療之后，觀察組患者在IL-2、IL-10水平上要明顯比對照組高，同時在TNF-α、IL-6水平上明顯比對照組低（P＜0.05）；在HGB、Alb指標(biāo)值比較上，可見觀察組較對照組更高，而在PAB、TF指標(biāo)值上，觀察組則要較對照組低（P＜0.05)；療程結(jié)束后觀察組較對照組而言，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平有明顯增高（P＜0.05）。同時本次試驗對象均無死亡病例，胰腺壞死率觀察組14.0%，也要明顯比對照組32.0%低（P＜0.05）。提示谷氨酰胺可進一步降低炎癥因子表達，促進機體恢復(fù)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能對預(yù)后有益。

2.1.3 對腸免疫、生物屏障的維護 腸屏障不僅起到粘膜屏障的作用，而且還發(fā)揮著免疫屏障、生物屏障的重要功能。很多細菌、毒素都會被包裹于腸粘液當(dāng)中，同時胃液的高酸度特性也能做到對病菌的強力殺滅，但是腸道原籍菌不僅對人體正常生理功能有利、對致病菌也是能起到有力制約作用的。所以，在充足腸內(nèi)營養(yǎng)支持、腸道黏膜屏障功能的維護下，需通過有效的人為干預(yù)方法，對胃液的產(chǎn)生和分泌加以抑制，尤其是避免抗生素的濫用，確保腸內(nèi)菌群的生態(tài)平衡[2]。

2.1.4 其他 目前對于短腸綜合征所致的腸功能衰竭可運用手術(shù)治療，手術(shù)方法可以分為兩大類，一類為減緩腸道運行的技術(shù)，包括施行逆蠕動腸段，結(jié)腸間置，重復(fù)循環(huán)腸袢等；二類為增加腸表面積，包括腸變細增長技術(shù)，小腸移植等。此外，當(dāng)同時存在胃腸功能衰竭時，應(yīng)重視對胃黏膜病變的處理，降低胃酸，保護黏膜，緩解胃十二指腸的炎癥，以免大出血和穿孔。對應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的大出血及時進行手術(shù)或非手術(shù)的治療。

2.2 中醫(yī)中藥治療急性腸功能衰竭的進展

中醫(yī)藥是中華民族傳統(tǒng)文化中的瑰寶，凝聚著無數(shù)代中醫(yī)人的思想精華，隨著現(xiàn)代疾病譜的變化，中醫(yī)藥也在與時俱進，不斷繼承創(chuàng)新。中醫(yī)根據(jù)急性腸功能衰竭的臨床特點，將其歸屬祖國醫(yī)學(xué)中“痞證”、“腹痛”、“胃脘痛”、“腹瀉”、“嘔吐”、“呃逆”、“便秘”范疇[13]，認為該病的病機在于：中焦脾胃功能愈漸衰弱，導(dǎo)致清氣無法上升、濁氣無法下降，屬虛實夾雜之證，當(dāng)清氣在下時，便會生飧泄，而若是濁氣上升，便會生脹。水谷精微的運化有賴于五臟六腑，其中脾胃、小腸、大腸最為關(guān)鍵，胃主受納水谷，小腸受盛化物，脾主運化，脾氣散精，精微物質(zhì)依賴脾的升清作用布散周身，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，糟粕之物由大腸傳導(dǎo)排出體外。急性腸功能衰竭時，胃的受納失司，胃氣失和，故見痞滿、胃痛、嘔吐、呃逆；小腸不能化物，脾失運化，清濁不分，故見瀉下完谷；大腸傳導(dǎo)失常，故見便秘或泄瀉；甚則多臟腑功能紊亂，多癥并見，可引起嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂。

2.2.1 辨證分型 李廣等[14]認為腸功能衰竭的主要辨證為血瘀之證，其病因與邪熱、熱毒等有關(guān)。如血分邪熱壅盛，熱與血搏而成瘀，治以活血化瘀之法，藥用大黃、丹參、紅花、赤芍、川芎、當(dāng)歸等。李金霞等[15]分五型治療腸功能衰竭，實證四型：熱腑實證、胃熱氣滯證、痰濕蘊脾證、瘀滯胃腸證，虛證一型：脾胃氣虛證。試驗組小劑量濃煎，對照組常規(guī)劑量，各30例，實驗組總有效率為93.3%，對照組為80.00%。綜上，急性腸功能衰竭屬熱毒、血瘀之證的為多，虛實夾雜者多見，治療多以清熱解毒、涼血活血為主。

2.2.2 專方專藥 針對急性腸功能衰竭熱毒血瘀，專方專藥多以清熱解毒，活血化瘀為原則組方。李瑤[16]用通腑凈化湯聯(lián)合西醫(yī)治療嚴(yán)重骨創(chuàng)傷后腸功能障礙，將80例嚴(yán)重骨創(chuàng)傷后腸功能障礙的患者隨機均分為2組，治療組、對照組各40例，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用通腑凈化湯（黃芪35g，當(dāng)歸15g，大黃12g，生地黃15g，桃仁10g，枳實10g）。結(jié)果治療組的消化道體征發(fā)生率12.5%低于對照組35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組血漿D-乳酸水平0.18±0.03低于對照組0.28±0.04，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證實通腑凈化湯聯(lián)合西醫(yī)更能通過改善腸黏膜屏障功能，治療嚴(yán)重骨創(chuàng)傷后腸功能障礙。單藥以大黃為多用，目前已有不少研究，如李書清等[17]研究大黃粉管飼對危重病急性腸功能衰竭及MODS的預(yù)防和治療作用，將209例危重癥患者隨機分為試驗組114例和對照組95例，予常規(guī)治療原發(fā)病，并給予對癥支持治療，試驗組在此基礎(chǔ)上胃管內(nèi)管飼生大黃粉，結(jié)果試驗組患者急性胃黏膜病變、腸麻痹、MODS發(fā)病率及病死率明顯低于對照組，大黃治療急性胃黏膜病變的總有效率為81%，治療腸麻痹的總有效率為85%，認為大黃粉管飼能有效預(yù)防和治療危重癥患者急性腸功能衰竭和MODS，降低病死率。

專方專藥在病證既明的情況下，往往收效快、藥味少、用法簡便，十分利于觀察總結(jié)和開發(fā)中成藥，推廣和重復(fù)療效高的方藥，促進后來者居上，改變中醫(yī)大器晚成的困境。但口服或鼻飼給藥多有不便，特別是對于腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，目前亦有灌腸、外敷等專方專藥研究。

2.2.3 灌腸 對于腸功能衰竭的患者，灌腸、外敷等外治方法也成效頗著。楊曉仙等[18]將68例重癥胰腺炎患者隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)治療，試驗組在對照組基礎(chǔ)上加用復(fù)方大黃解毒液（生大黃20g（后下）、枳實10g、厚樸10g、烏藥15g、香附15g、苦參20g、黃芩15g、虎杖20g、蒲公英15g、丹參15g、甘草10g）保留灌腸，結(jié)果證實復(fù)方大黃解毒液灌腸可促進重癥急性胰腺炎患者腸功能的恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后，是有效的干預(yù)措施。

2.2.4 其他 陳凱達[19]的研究對吳茱萸熱奄包治療膿毒癥腸功能障礙者的治療效果展開研究，將60例膿毒癥伴腸功能障礙患者隨機分為兩組，治療組及對照組各30例。對照組給予抗感染、液體復(fù)蘇及支持治療等西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用吳茱萸熱奄包熱敷神闕穴，結(jié)果顯示，治療組與對照組比較，治療組在腸鳴音恢復(fù)、腹腔壓力、腸功能障礙、APACHEⅡ評分等方面均較對照組有明顯優(yōu)勢，證實吳茱萸熱奄包熱敷相應(yīng)穴位——神闕穴，可起到對膿毒癥合并腸功能障礙者良好的治療效果，具體表現(xiàn)在能幫助患者盡快改善腸鳴音癥狀，緩解腹腔壓力，從而在整體上改善病癥表現(xiàn)。

此外，尚還有穴位敷貼、耳穴壓豆等中醫(yī)外治方法治療急性腸功能衰竭，亦取得了可觀的療效。

3 結(jié)語

急性腸功能障礙是引起和加重全身性炎癥反應(yīng)綜合征及MODS不可忽視的一環(huán)，其診斷與治療目前仍存在著許多困難，而隨著人們對疾病認識的不斷深入，相信在不久的將來其預(yù)防及治療的手段或有突破。近年來，隨著中醫(yī)藥發(fā)展的現(xiàn)代化，結(jié)合其傳統(tǒng)優(yōu)勢，在預(yù)防、改善、治療腸功能障礙，中醫(yī)中藥具有巨大的優(yōu)勢，不但可以發(fā)揮其辨證論治、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，專方專藥的研究也改進了中藥服用繁瑣的缺點，應(yīng)用簡便，亦可開發(fā)中成藥，為中醫(yī)藥發(fā)揮作用提供新的方式，在腸功能障礙上提供新的治療手段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥的結(jié)合，二者取長補短，相輔相成，以期更好地改善患者癥狀，提高其生存及預(yù)后。