方亞祥，曹 俊，張瑞林，武亞丹，程 萌，梁恒粉

（泰州市第四人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的發(fā)病率在逐年提升[1]。有研究表明，進入到21世紀后，我國糖尿病患病率從2000年的5.5%上升至2010年的11.6%[2]。糖尿病及其并發(fā)癥嚴重影響患者生存質(zhì)量和預(yù)期壽命，給患者及社會帶來了極大的經(jīng)濟負擔(dān)[3]。

糖尿病性腎病[4-5]（diabetic kidneydisease，DKD）作為糖尿病嚴重的微血管并發(fā)癥之一，約有20%～30%的患者將發(fā)生DKD。DKD是目前引起終末期腎臟病的主要原因，其比例約在20%～40%[2]。DKD癥狀主要有蛋白尿、高血壓、水腫等。其中蛋白尿的出現(xiàn)既是糖尿病腎臟損傷的敏感指標，也是預(yù)測臨床期腎病、腎功能進展的一個重要指標[6]。大量研究及臨床實踐表明，中醫(yī)藥整體辨證觀在治療DKD蛋白尿方面具有一定的特色和優(yōu)勢。筆者發(fā)現(xiàn)，眾多醫(yī)家已對中醫(yī)藥治療DKD蛋白尿療效進行了較多臨床實踐。本文將從四方面進行綜述，梳理進一步研究中醫(yī)藥如何辨證治療DKD蛋白尿的理論基礎(chǔ)。

1 病名沿革

1.1 傳統(tǒng)典籍中醫(yī)典籍里并沒有糖尿病性腎?。―KD）這一病名的具體記錄，但本病及并發(fā)癥的描述卻十分豐富，古籍中的病名記載大都是以其某些癥候命名。DKD常以蛋白尿、水腫等為主要癥狀，故中醫(yī)典籍中常有“腎消”“下消”“內(nèi)消”等描述，而“尿濁”、“水腫”“關(guān)格”可以理解為DKD各階段的不同表現(xiàn)[7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·通評虛實論》：“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也?！盵8]。消癉屬于糖尿病的一種并發(fā)癥，DKD更多的是屬于消癉范疇，但并不能完全等同[9]。宋趙佶《圣濟總錄》[10]：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水脾?！痹斓は兜は姆ā穭t指出：“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水……若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水”，為水腫治療進行了理論上的描述[11]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家北京中醫(yī)藥大學(xué)教授呂仁和[12]從DKD誘發(fā)的基礎(chǔ)疾病及病位考慮，其命名“消渴病腎病”，并在《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》一書中提出此觀點，充分表明本病因“消渴病”而生，病位在腎。趙進喜[13]等人基于文獻及臨床實際，結(jié)合病情進展，通過辨析命名：DKD與“腎消”關(guān)系密切，臨床中以“水腫”表現(xiàn)明顯時可診斷“消渴病·水腫”；DKD伴有腎功能不全時，可診斷“消渴病·腎勞”；DKD腎功能不全進展至尿毒癥期時，可診斷“消渴病·關(guān)格”。以上三種診斷可屬于“消渴病腎病”范疇。田風(fēng)勝[14]等人認為，“消渴”本身已是完備病名，無需贅述成“消渴病”，他們結(jié)合文獻及現(xiàn)代認識，傾向命名“消渴腎病”。

2 病因病機

糖尿病性腎病原因總屬稟賦不足、久病勞倦、飲食不節(jié)、外邪侵襲等有關(guān)，總屬邪實與本虛。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《景岳全書·傳忠錄》云“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”腎主藏精、主水、主納氣，腎中陰陽乃一身陰陽至根本，若外邪侵襲人體，氣機失常，五臟功能不調(diào)，窮必及腎，損傷腎臟，以致精微外泄。

2.1 名醫(yī)薈萃趙進喜教授[15]認為，本病與體質(zhì)因素、飲食失宜、情志郁結(jié)、失治誤治等相關(guān)。發(fā)病前提：糖尿病控制不佳，病理因素有氣陰虧虛，痰、熱、瘀互結(jié)，病位在腎脈。病理因素相互作用形成“微型癥瘕”，并逐漸由“瘕聚”漸成“癥積”的病機過程。其強調(diào)在治療過程中抓住“微型癥瘕”這一病理特征，強調(diào)盡早行活血化瘀、軟堅散結(jié)治法，以此控制蛋白尿。

葉傳蕙教授[16]認為本病導(dǎo)致蛋白尿多屬本虛標實，標實有濕熱、風(fēng)邪、瘀血；本虛有陰虛內(nèi)熱、脾腎虧虛?！皾駸岵怀?，蛋白難消”[17]，濕熱致病，纏綿難愈，常與其他邪氣混雜致病，濕熱阻滯氣機，氣不行血，化生瘀血；濕邪蘊久化熱，易生內(nèi)風(fēng)；熱為陽邪，易耗氣傷陰。各類病理因素相互搏結(jié)，日久損傷腎絡(luò)，《素問·六節(jié)藏象論》說“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎失封藏，則精微外泄。若腎病日久，正氣本虛，外風(fēng)侵襲，損傷正氣，腎失蟄伏，精微外泄。久病必虛，氣虛血瘀，久病入絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，瘀血既是病理產(chǎn)物，也是致病因素。本虛以脾腎虧虛為主，則氣血化生乏源，精微偏少，或腎虛不藏，精微外泄。脾虛生濕，腎陰虛損則易生熱，故濕熱內(nèi)生，虛中夾實，結(jié)合辨證，故攻補兼施，補中有泄，泄中有補。

劉文峰教授[18]結(jié)合自身臨床實踐，將本病病理因素概括為腎氣虛、血瘀、痰濕（熱）、濁毒四種。病機特點為脾腎虧虛，瘀血內(nèi)生，或肝腎陰虛，濕熱內(nèi)生，久則損傷腎之脈絡(luò)，腎失封藏，精微下泄。

2.2 國醫(yī)大師臨床經(jīng)驗鄒燕勤[19]認為，本病病機總屬本虛標實。本虛為氣血陰陽虧虛，標實為水濕、濕熱、瘀血、風(fēng)邪等。病位在肺脾腎，以脾腎為主。脾腎氣虛，則腎之開闔失司、封藏失職，火不暖土，不能助脾運化，脾失健運，不能升清，則精微下泄，出現(xiàn)蛋白尿。李濟仁[20]認為，脾腎不足是產(chǎn)生蛋白尿的關(guān)鍵[21]。常見病因有風(fēng)熱搏結(jié)、水濕浸漬、肺腎氣虛、脾腎陽虛等。脾胃先天之本，主升清，脾氣虧虛，清陽不升反降，下輸膀胱，腎氣虧虛，腎失封藏，精微下泄，則為尿濁。

3 DKD各家辨證論治

趙進喜教授[15]參考結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，將DKD分為早、中、晚三期，再以氣血陰陽為綱，進一步將各期進行辨證。具體分為：氣陰虛血瘀證、陽氣虛血瘀證、陰陽俱虛血瘀證。氣陰虛血瘀證，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。擬方參芪地黃湯等；陽氣虛血瘀證，治以溫補脾腎、活血化瘀。擬方參苓白術(shù)散、胃苓湯等；陰陽俱虛血瘀證，治以補腎培元、益氣固本，處方推薦有玉屏風(fēng)散、腎氣丸等。并根據(jù)患者兼夾癥狀可隨癥加減，如氣郁者，加四磨湯、香蘇散等；痰濕者，可加二陳湯；痰熱者，加黃連溫膽湯等。

葉傳蕙教授[17]治療DKD蛋白尿時，常以三仁湯為基礎(chǔ)方以清利濕熱。如兼夾熱邪，常應(yīng)用白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁等清熱解毒。夾風(fēng)邪時，有內(nèi)、外風(fēng)之分，外風(fēng)予玉屏風(fēng)散。內(nèi)風(fēng)予經(jīng)驗方:鉤藤、天麻、石決明、桃仁、紅花、益母草、煅牡蠣、地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、水蛭等；若有陰虛內(nèi)熱，強調(diào)“養(yǎng)陰清熱除濕，補益肝腎”的原則，予經(jīng)驗方：北沙參、枸杞子、太子參、生地、石斛、黃柏、知母、丹皮、芡實、金櫻子、蟬蛻、全蝎、水蛭；若瘀血阻絡(luò)型蛋白尿，則應(yīng)活血化瘀，選用經(jīng)驗方：丹參、川芎、桃仁、紅花、益母草、三七、蒲黃、延胡索及蟲類藥物。葉教授在對患者辨證論治基礎(chǔ)上，常關(guān)心患者身心健康、飲食習(xí)慣等，以藥食共進，全方位進行降尿蛋白的治療方案。

鄒燕勤教授[19]提出補氣扶正、活血化瘀、祛除風(fēng)邪等法。補氣扶正時，取四君子湯和參苓白術(shù)散之意，常用生黃芪或黨參等，其中生黃芪常規(guī)用量達30～60g，并配伍小劑量防風(fēng)，一則防止氣機壅滯，二則助黃芪之藥力布散周身。活血化瘀時，鄒教授喜用丹皮、丹參、赤芍、川芎、當歸、桃仁、紅花之類，若頑疾，草類藥療效欠佳時，則加用水蛭、全蝎、蜈蚣等蟲類藥加強通絡(luò)之功；祛除風(fēng)邪，提出祛風(fēng)利咽法、祛風(fēng)除濕法、祛風(fēng)通絡(luò)法三種。祛風(fēng)利咽，選用玄參、射干等；祛風(fēng)除濕法，常用雷公藤等；祛風(fēng)通絡(luò)法，常用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍、僵蠶、蟬衣等蟲類藥。后兩類藥依據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，具有抗炎、降低尿蛋白的作用[22-24]。

李濟仁教授[20]從脾腎論治，自擬蛋白轉(zhuǎn)陰方：黃芪50g，黨參、石韋、白茅根20g，炒白術(shù)、茯苓、萆薢、車前草、續(xù)斷、金櫻子、訶子肉、烏梅炭、墨旱蓮各15g。全方共行補脾益腎，收斂固澀，分清泌濁之效。

由此可見，名老中醫(yī)很多均從本虛標實入手，虛者補之，實則瀉之，大都行溫腎補脾，利濕泄?jié)幔钛鲋ā?/p>

4 臨床效方對照試驗介紹

吉潔[25]通過對60例糖尿病性腎?。á?、Ⅳ期）病人為期3個月治療的對照試驗研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)西醫(yī)治療（降壓、降糖、調(diào)脂、飲食控制等）的降尿蛋白療效總有效率是34.5%，而配合補氣養(yǎng)陰、補腎溫陽利水、活血化瘀法治療觀察組的降蛋白尿療效達到70%，且P＜0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。劉宏斌[26]通過對本院符合納入標準的70例糖尿病性腎病蛋白尿患者臨床試驗研究表明：經(jīng)過6周的治療后，采用溫陽利水、活血化瘀、補益肝腎之法，配合基礎(chǔ)治療的患者，比單純接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療患者的蛋白尿下降更加明顯，P＜0.05，治療組比對照組療效有顯著差異。吳健、張振忠等人[27]通過對150例符合納入標準的患者進行分組，對照組行單純西醫(yī)治療，治療組1聯(lián)合百令膠囊補腎益氣、大黃蟄蟲丸活血化瘀，治療組2僅聯(lián)合百令膠囊，經(jīng)試驗表明：兩個試驗組對于蛋白尿的控制效果均優(yōu)于對照組，且試驗組1優(yōu)于試驗組2，P＜0.01，具有統(tǒng)計學(xué)意義。高大紅[28]通過對本院98例符合納入標準的糖尿病性腎病蛋白尿患者進行分組，對照組進行基礎(chǔ)治療及健康指導(dǎo)，試驗組在此基礎(chǔ)上，加用血府逐瘀膠囊活血化瘀。經(jīng)研究得出結(jié)果：試驗組顯效率達64%，明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，并得出結(jié)論：血府逐瘀膠囊能夠提高糖尿病腎病蛋白尿患者臨床療效?；钛龇▽刂频鞍啄虼_有臨床療效。黃佳琪[29]對65例臨床蛋白尿的糖尿病性腎病進行研究，發(fā)現(xiàn)使用真武湯溫陽利水的觀察組降尿蛋白有效率86.7%，優(yōu)于僅使用西醫(yī)藥治療的患者的65%。溫陽利水法對降蛋白尿的治療效果顯而易見。趙堅[30]運用溫陽利水自擬方，對72例蛋白尿患者進行研究，結(jié)果表明運用溫陽利水法治療的患者，其24小時尿蛋白下降明顯優(yōu)于對照組，并得出結(jié)論：自擬中藥湯劑方對控制蛋白尿療效明顯。閆宇欣[31]運用溫陽固腎方對符合納入標準的40例DKD中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛、瘀血內(nèi)阻的患者進行治療，觀察治療前后實驗室檢查結(jié)果變化，依據(jù)結(jié)果得出結(jié)論：溫陽固腎方可明顯減低尿蛋白，治療前后的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。朱美鳳[32]運用活血化瘀清利法對60例患者進行分組研究，結(jié)果表明：活血化瘀清利法對患者尿蛋白、高血脂等均具有控制作用。

綜上所述，健脾益腎、溫陽利水、活血化瘀在治療糖尿病性腎病蛋白尿中的應(yīng)用十分廣泛，效果頗佳。糖尿病性腎病病因多樣、病機復(fù)雜，實際臨床中需牢記仲景《傷寒論》：“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，方能具體問題具體分析，對癥用藥。除了用藥，筆者在閱讀文獻的過程中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)家十分重視患者心理的健康、飲食習(xí)慣的培養(yǎng)。醫(yī)者不僅醫(yī)病，更是醫(yī)心，這也正是體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防、既病防變”的先進理念。