馬 佳，劉有福，姚冬梅，于天池，陳鏡任

(1 雞西雞礦醫(yī)院藥學(xué)部，雞西 158100；2 雞西市人民醫(yī)院藥學(xué)部，雞西 158100)

2011年原衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[1]中指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床和藥物治療，開展以患者為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

抗感染用藥會(huì)診是臨床藥師參與臨床藥物治療的一項(xiàng)重要工作。參與感染性疾病藥物治療方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施，為臨床醫(yī)生提供用藥幫助，為患者提供藥學(xué)專業(yè)的技術(shù)服務(wù)，是臨床藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作的切入點(diǎn)之一。本文擬通過(guò)回顧2例臨床藥師會(huì)診案例，探討臨床藥師在抗感染用藥會(huì)診中發(fā)揮的作用。

1 典型病例分析

1.1 甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)血流感染患者的藥物治療

病情回顧：患者，男，55歲，主訴3天前出現(xiàn)四肢肌肉疼痛，進(jìn)行性加重，活動(dòng)受限，偶有寒戰(zhàn)，周身乏力。有糖尿病史多年，規(guī)律使用門冬胰島素注射液。入院查體：體溫38.3 ℃，心率100次/分，呼吸頻率18次/分，血壓130/80 mmHg。神志清醒，雙肺呼吸音清，未及干啰音、濕啰音。輔助檢查：肺部CT示雙肺透過(guò)度減低，雙側(cè)胸膜增厚。血液分析：白細(xì)胞15.65×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比90.00%↑，C反應(yīng)蛋白71 mg/L↑；隨機(jī)血糖：26.79 mmol/L↑。尿液分析：白細(xì)胞 62.30/HPF↑，酮體1+，葡萄糖 4+。初步診斷為“發(fā)熱待查”。給藥方案：左氧氟沙星注射液0.3 gqdivgtt抗感染，胰島素泵皮下注射(ih)持續(xù)24 h降糖。

入院d 2，血液分析：白細(xì)胞13.26×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比84.80%↑，C反應(yīng)蛋白78.76 mg/L↑，血沉19↑。尿液分析：白細(xì)胞83.20/HPF↑，酮體-，降鈣素原6.08 ng/ml↑。呼吸科會(huì)診排除肺內(nèi)感染，泌尿外科會(huì)診確診為泌尿道感染。進(jìn)行血、尿細(xì)菌培養(yǎng)。給藥方案：停用左氧氟沙星注射液，換用頭孢哌酮舒巴坦3.0 gbidivgtt。入院d 5，患者體溫38.6 ℃。入院第6天，患者體溫 38.3 ℃，肌肉疼痛略減輕。輔助檢查：白細(xì)胞11.97×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比83.70%↑。尿液分析正常。2次血培養(yǎng)均回報(bào)為MSSA。補(bǔ)充診斷：菌血癥。給藥方案：增加莫西沙星注射液0.4 gqdivgtt。入院d 7，患者仍發(fā)熱，臨床醫(yī)生因“患者發(fā)熱持續(xù)1周”請(qǐng)臨床藥師會(huì)診確定下一步治療方案。

藥師會(huì)診后建議：患者無(wú)尿路感染癥狀表現(xiàn)，尿液分析無(wú)異常，考慮尿路感染已得到有效控制。針對(duì)MSSA引起的血流感染，建議醫(yī)生應(yīng)用頭孢唑林2 g q8hivgtt?？紤]到頭孢哌酮舒巴坦及莫西沙星在抗MSSA方面較頭孢唑林無(wú)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)考慮莫西沙星不利于患者的降糖治療且易產(chǎn)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)，建議停用頭孢哌酮舒巴坦及莫西沙星。血流感染療程應(yīng)長(zhǎng)，建議臨床醫(yī)生用藥至患者體溫恢復(fù)正常后7～10天。

入院d 10，患者無(wú)發(fā)熱，白細(xì)胞9.16×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.6%↑，空腹血糖及餐后2 h血糖均正常。停胰島素泵改為皮下注射胰島素，維持目前抗感染方案。

案例分析：金黃色葡萄球菌是血流感染最常見的病原菌，其引起的血流感染病死率較高。本例中患者為社區(qū)獲得性非復(fù)雜性血流感染，感染病原體為MSSA。一項(xiàng)針對(duì)112例金黃色葡萄球菌血流感染的研究[2]發(fā)現(xiàn)，社區(qū)性血流感染以皮膚為原發(fā)感染灶者居多，感染菌多為MSSA，易感因素包括糖尿病、惡性腫瘤、腦卒中、瓣膜性心臟病等。患者有糖尿病史多年且長(zhǎng)期血糖控制不佳，再次查體后發(fā)現(xiàn)患者存在壓瘡，故考慮為皮膚感染繼發(fā)血流感染的可能性較大。對(duì)于MSSA引起的血流感染，首選靜脈用苯唑西林或頭孢唑林[3]。萬(wàn)古霉素通常用于青霉素過(guò)敏者及甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)感染者。綜上，臨床藥師建議醫(yī)生選用頭孢唑林。

臨床醫(yī)生對(duì)于藥師提供的用藥建議起初持懷疑態(tài)度，認(rèn)為必須使用特殊使用級(jí)抗菌藥物萬(wàn)古霉素才能有效控制血流感染。實(shí)際上，萬(wàn)古霉素在治療MSSA方面，療效并不及頭孢唑林。針對(duì)MSSA的體外研究發(fā)現(xiàn)，頭孢唑林比萬(wàn)古霉素更為有效。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)制定的MRSA治療臨床實(shí)踐指南指出[4]，萬(wàn)古霉素治療MSSA菌血癥的療效明顯劣于β-內(nèi)酰胺類。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)MSSA菌血癥成年患者用藥療效的調(diào)查研究[5]發(fā)現(xiàn)，使用頭孢唑林的MSSA菌血癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯低于使用萬(wàn)古霉素的患者。該研究中，51%的患者因應(yīng)用萬(wàn)古霉素效果不佳，在治療中改為頭孢唑林，進(jìn)一步證實(shí)了頭孢唑林治療MSSA血流感染更為有效。

頭孢唑林在體內(nèi)抗MSSA的優(yōu)勢(shì)在于頭孢唑林能與先天宿主防御陽(yáng)離子抗菌肽(如血小板殺菌蛋白)在殺傷金黃色葡萄球菌方面發(fā)揮協(xié)同作用。萬(wàn)古霉素對(duì)金黃色葡萄球菌敏感度非常高，但臨床效果差，可能與萬(wàn)古霉素的高M(jìn)IC(最小抑菌濃度)值有關(guān)。隨著萬(wàn)古霉素MIC變遷，異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介金黃色葡萄球菌(hVISA)出現(xiàn)在萬(wàn)古霉素MIC<2 mg/L范圍內(nèi)，這與萬(wàn)古霉素治療失敗高度相關(guān)[6]。MRSA在耐藥基因發(fā)生突變的同時(shí)，其產(chǎn)溶血素基因也發(fā)生了改變，導(dǎo)致毒力有所減弱。因此，MSSA雖耐藥性不及MRSA，但其致病毒力卻強(qiáng)于MRSA，臨床死亡率高于MRSA。患者一旦被確診為MSSA感染的菌血癥，應(yīng)盡早進(jìn)行有效的抗感染治療。

臨床醫(yī)生最后采納了臨床藥師的抗感染建議，患者用藥3天后體溫正常，血液分析除中性粒細(xì)胞百分比輕度增多外，其余未見異常。繼續(xù)用藥7天后，患者出院。

1.2 產(chǎn)褥期感染患者的藥物治療

病情回顧：患者，女，31歲，因“停經(jīng)40+4周”入院待產(chǎn)。入院當(dāng)日血液分析及尿液分析均正常，體溫36.4 ℃。彩超示：晚期妊娠、單胎、頭位，胎盤二度成熟，羊水指數(shù)8.9 cm，透聲不良。診斷為：孕1產(chǎn)0孕40+4周，頭位，先兆臨產(chǎn)。入院d 3，患者出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，醫(yī)生給予縮宮素注射液引產(chǎn)。入院第4天14∶00，患者宮口開大1.5 cm，宮縮規(guī)律，繼續(xù)予縮宮素注射液引產(chǎn)。20∶10患者宮口開大7 cm，持續(xù)性枕橫位，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后立即測(cè)體溫，體溫39.2 ℃，給予物理降溫，并急查血液分析、血培養(yǎng)。23∶00血細(xì)胞分析回報(bào)：白細(xì)胞18.52×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比93.71%↑，考慮嚴(yán)重感染的可能性，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用亞胺培南西司他丁500 mg q8hivgtt。

術(shù)后d 1，患者生命體征平穩(wěn)，偶有陣發(fā)性宮縮痛，略腹脹。復(fù)查血液分析示：白細(xì)胞19.27×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比93.01%↑。23∶00患者體溫38.5 ℃，給予賴氨匹林注射液0.9 gim。術(shù)后第2天，患者精神狀態(tài)良好，有陣發(fā)性宮縮痛，略腹脹，宮底壓痛陽(yáng)性。繼續(xù)應(yīng)用亞胺培南西司他丁。術(shù)后d 3，血液分析：白細(xì)胞12.87×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比88.20%↑，C反應(yīng)蛋白78 mg/L↑。血培養(yǎng)回報(bào)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。15∶00患者突發(fā)寒戰(zhàn)，體溫38.1 ℃，復(fù)采血培養(yǎng)，予鹽酸異丙嗪注射液25 mgim，數(shù)分鐘后寒戰(zhàn)結(jié)束，復(fù)測(cè)體溫38.9 ℃，取宮頸管分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后d 4，患者體溫38.7 ℃，臨床醫(yī)生考慮患者感染控制效果不佳，請(qǐng)臨床藥師協(xié)助制定抗感染治療方案。

藥師會(huì)診后建議：患者術(shù)后發(fā)熱，血液分析提示細(xì)菌感染的可能性，追溯患者病史發(fā)現(xiàn)患者存在慢性盆腔炎史，且剖宮產(chǎn)術(shù)前曾進(jìn)行多次陰道試產(chǎn)，并多次進(jìn)行產(chǎn)鉗操作，考慮患者可能存在產(chǎn)褥期感染。建議臨床醫(yī)生繼續(xù)應(yīng)用亞胺培南西司他丁，增加使用左氧氟沙星注射液0.5 gqdivgtt，并告知產(chǎn)婦用藥期間避免哺乳。醫(yī)生采納了臨床藥師的治療建議。術(shù)后d 5，患者體溫36.6 ℃，腹部切口無(wú)滲出，宮底壓痛弱陽(yáng)性。血液分析：白細(xì)胞正常，中性粒細(xì)胞百分比 81.4%↑，C反應(yīng)蛋白77 mg/L↑?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，繼續(xù)目前治療方案。術(shù)后d 6，患者無(wú)發(fā)熱，宮頸分泌物細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)為大腸埃希菌，亞胺培南西司他丁敏感。血培養(yǎng)回報(bào)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。維持目前治療方案。術(shù)后d 7，患者無(wú)發(fā)熱，血液分析：中性粒細(xì)胞百分比 76.0%↑，余正常。術(shù)后d 9，患者無(wú)發(fā)熱，子宮體無(wú)壓痛，血液分析未見異常，感染得到有效控制。

案例分析：產(chǎn)褥期感染是指病原體侵入分娩期及產(chǎn)褥期生殖道，引起全身或局部感染[7]。主要癥狀為分娩后體溫升高，可伴有切口感染、宮體疼痛等。其發(fā)生與產(chǎn)婦手術(shù)創(chuàng)傷、軟產(chǎn)道裂傷、子宮壁胎盤剝離創(chuàng)面出血、陰道內(nèi)自清潔能力下降和機(jī)體免疫力降低等因素有關(guān)[8-9]。致病菌包括需氧菌如鏈球菌、革蘭陰性桿菌、葡萄球菌，以及厭氧菌、衣原體或支原體[3]，混合細(xì)菌感染比率為33.33%[10]。國(guó)家抗微生物指南[3]推薦的治療方案為多西環(huán)素聯(lián)合廣譜β-內(nèi)酰胺類如碳?xì)涿瓜⑦呃髁炙虬吞沟取?/p>

本例中患者應(yīng)用亞胺培南西司他丁數(shù)日，癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，宮頸分泌物檢出大腸埃希菌，故支持繼續(xù)應(yīng)用亞胺培南西司他丁。考慮患者存在混合感染的可能，臨床藥師建議聯(lián)合使用抗非典型病原體藥物。針對(duì)非典型病原體引起的急性宮頸炎，可選用多西環(huán)素、阿奇霉素及左氧氟沙星[3]，以多西環(huán)素為代表的四環(huán)素類和以左氧氟沙星為代表的氟喹諾酮類可作為非典型病原體的首選用藥[11]。鑒于我院無(wú)多西環(huán)素，推薦醫(yī)生選用左氧氟沙星。患者加用左氧氟沙星后，感染癥狀得到進(jìn)一步改善。臨床醫(yī)生對(duì)臨床藥師制定的給藥方案給予了肯定。

2 討論

以上2例臨床藥師參與制定的抗感染用藥方案均被臨床醫(yī)生采納，且在促進(jìn)患者感染控制方面發(fā)揮了積極作用。通過(guò)參與臨床用藥會(huì)診，臨床藥師得到了臨床醫(yī)生的進(jìn)一步認(rèn)可，在為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)工作中體現(xiàn)了個(gè)人價(jià)值。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施后，一方面，醫(yī)院對(duì)于抗菌藥物的使用管理更加嚴(yán)格，臨床醫(yī)生更加注重抗菌藥物的合理使用。另一方面，臨床藥師積累了更多的抗菌藥物用藥知識(shí)，逐漸有能力參與抗感染用藥的會(huì)診。一套完整的抗感染治療方案涉及內(nèi)容極多，包括藥物品種選擇、給藥途徑、劑量、頻次、療程、療效評(píng)估、不良反應(yīng)防治、微生物培養(yǎng)結(jié)果的解讀、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等[12]。臨床藥師不僅需要掌握各類抗菌藥物的作用特點(diǎn)，還需要對(duì)感染性疾病、各類病原體有充分的認(rèn)識(shí)，結(jié)合患者的實(shí)際情況制定個(gè)體化用藥方案。

在新醫(yī)改的背景下，臨床藥師的重要性進(jìn)一步提升。臨床藥師急需在實(shí)踐中不斷提升藥學(xué)服務(wù)能力，以適應(yīng)更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。通過(guò)參與抗感染用藥會(huì)診，臨床藥師能夠在臨床實(shí)踐中總結(jié)抗感染治療經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化專業(yè)能力，培養(yǎng)多角度的抗感染用藥思維，在參與抗感染治療用藥決策時(shí)體現(xiàn)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，正確、及時(shí)地解決臨床用藥問(wèn)題，在臨床治療中獲得更多的認(rèn)可。