趙正耀，楊傳華，楊 潔

擴張型心肌病是一類以左心室或雙心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌病，該病較為常見，目前已知的病因包括感染與非感染的炎癥、中毒、內(nèi)分泌和代謝紊亂、遺傳、精神創(chuàng)傷等因素，其特征為左心室擴大伴射血分數(shù)下降，常伴有心律失常。治療旨在阻止導致心肌損害的因素，阻斷心力衰竭加重的因素，并控制心律失常，預防猝死和栓塞，以提高生活質(zhì)量并延長生存周期?，F(xiàn)代醫(yī)學治療原則主要針對充血性心力衰竭和各種心律失常，藥物治療以利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑為主[1]。但是目前西醫(yī)對該病的治療效果不明顯且副作用較多，而中醫(yī)對本病的認識與治療已經(jīng)有了一定的進展，且近年來臨床很多病人轉求中醫(yī)診治。楊傳華運用中醫(yī)辨證論治和整體觀念的中醫(yī)學術思想，經(jīng)過多年臨床實踐研究，總結出一套運用生脈散加減治療擴張型心肌病的經(jīng)驗，臨床效果顯著。經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)本方加減對于治療擴張型心肌病病人有良好的療效。中醫(yī)學中本無擴張型心肌病之病名，近代醫(yī)家根據(jù)擴張型心肌病的相關臨床典型癥狀，并根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，將該病歸屬于中醫(yī)學“心悸”“怔忡”“水腫”“喘證”等范疇，且多認為氣虛、血瘀、痰阻為主要病機，臨床上多采用補心益氣、活血化瘀、祛痰化濁等主要治療方法。楊傳華教授經(jīng)過多年的臨床觀察，認為擴張型心肌病的形成除傳統(tǒng)認為的因素外，邪氣久滯血脈致使心氣陰兩虛是當下擴張型心肌病病人發(fā)病的重要原因。鑒于此原因，楊傳華教授根據(jù)多年中醫(yī)積累與豐富的臨床實踐經(jīng)驗，將金元時期張元素所著《醫(yī)學啟源》一書中用于治療氣陰兩傷、汗多脈虛的名方——生脈散靈活變通，運用于擴張型心肌病的治療，取得了良好的療效?，F(xiàn)將楊傳華教授臨床應用生脈散加減治療擴張型心肌病的經(jīng)驗心得總結如下。

1 病因病機

近10余年來，擴張型心肌病的發(fā)病率逐年遞增。傳統(tǒng)上多從氣虛、血瘀、痰阻方面加以治療[2]。然而，隨著臨床研究的逐步深入，不斷出現(xiàn)新的見解。張道亮認為本病多為先天稟賦不足，后天受到六淫侵襲、邪毒感染、飲食失調(diào)、過度勞倦等影響所致[3]。譚元生等[4]認為發(fā)病以正氣虛弱為其先決條件和根本原因，稟賦不足、素體虛弱， 或久病體虛、正氣內(nèi)虧，致使衛(wèi)氣不能固護于外，營氣失守于中，六淫邪毒則乘虛而入，傳入于脈，內(nèi)舍于心。曹玉山認為主要由于心、脾、肝、腎虧虛，復受外邪疫毒之氣侵襲，客于上焦，痹阻胸陽，阻滯心脈，日久耗傷氣血，致心氣陰(血)兩虛，甚則陰損及陽，而致心脾腎陽氣虛衰，或陽氣虛脫，陰陽離決而危及生命[5]。楊積武認為基本病機是心腎陽(氣)虛衰、血瘀水停[6]。病性為本虛標實，以心腎陽(氣)虛衰為本，血瘀水停為標。王朝宏認為主要以心腎陽氣虧虛為本，血瘀水泛，上凌心肺，外溢肌膚為標[7]?？傮w來說，本病病位在心，可累及肺、肝、脾、腎諸臟，多屬本虛標實。本虛以心陽(氣)虛弱為主，標實則責之于外邪、瘀血、水濕、痰濁等。楊傳華教授認為，該病的病因病機應根據(jù)病人的臨床情況靈活判斷，不可一概而論。病情較重的急性發(fā)作期病人以西醫(yī)診療措施為主，同時口服中藥控制病情；而病情較穩(wěn)定的病人，多為正氣虧虛，虛邪擾動，根據(jù)內(nèi)經(jīng)“急則治其標，緩則治其本”的宗旨，在及時控制痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物的前提下，更著重于通過藥性調(diào)理人體一身之陰陽，大補元氣，滋補津液，振奮心陽，化痰利水，氣行則津布周身，津可載氣，氣足則痰瘀去而津液流通、病邪退卻，可從根本上緩解病人的病情進展。

2 擴張型心肌病分析

擴張型心肌病多責于家族遺傳和心肌病遷延不愈，導致心肌損傷，久之易致心肺氣虛，影響心肺功能。在當今的社會環(huán)境下，家族遺傳、病毒感染、藥物影響當屬擴張型心肌病發(fā)生的首因[8]。《靈樞·脹論》中提出：“心脹者，煩心，短氣，臥不安”，提出了 “心脹” 病名，形象描述了其心臟變大的癥狀與特點；《素問·痹論》又云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，闡明了此病心煩、氣喘的證候表現(xiàn)；《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，闡述了心力衰竭并水腫的表現(xiàn)；《金匱要略·五臟水》云：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”，也表明了類似擴張型心肌病的特征。其發(fā)病以先天稟賦不足作為其先決條件和根本原因，或加之后天失養(yǎng)、失治誤治，使得內(nèi)外因相合，導致六淫邪氣乘虛而入，《素問·痹論篇》中言：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心”，久而久之邪氣蘊結于心，早期可致瘀血、水濕、痰濁等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，后期致氣陰虧虛，或陽氣虛衰，使得血運不暢，心體脹大，發(fā)為本病。本病病位在心，病性為虛實夾雜。

綜上所述，本病屬于本虛標實之證，病位在心，又累及肺、脾、腎諸臟，以正氣虧虛為本，痰飲、水濕、血瘀為標。隨著病情發(fā)展出現(xiàn)心陰虛，甚至陰陽兩虛。擴張型心肌病的早期一般無臨床癥狀或癥狀輕微，以邪毒入侵為主，治療應著重清泄邪毒，佐以扶正祛邪；中期以正虛邪戀為主，病性多為虛實夾雜，治宜虛實兼顧。著重補氣化瘀、寧心復脈或補氣溫陽、化痰行水；晚期正氣虛衰、標實加重，且常累及肺、脾、腎諸臟，治療以調(diào)整臟腑功能、補益正氣為主，祛除病理產(chǎn)物為輔。因此，擴張型心肌病當以補氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀為原則入手，臨床上往往收到可觀的療效。

3 生脈散方解

生脈散方出自名醫(yī)張元素的《醫(yī)學啟源》一書，該方由人參、麥冬、五味子3味藥物組成。方中人參甘溫，益元氣，補肺氣，生津液，是為君藥。麥門冬甘寒養(yǎng)陰清熱，潤肺生津，用以為臣。人參、麥冬合用，則益氣養(yǎng)陰之功益彰。五味子酸溫，斂肺止汗，生津止渴，為佐藥。三藥相合，一補一潤一斂，共成益氣養(yǎng)陰、生津止渴、斂陰止汗之功。方名“生脈”者，乃補其正氣以鼓動血脈，滋其陰津以充養(yǎng)血脈，使氣陰兩傷，脈氣虛弱者，得以復生。《醫(yī)方考》中言：“肺主氣，正氣少故少言，邪氣多故多喘。此小人道長，君子道消之象。人參補肺氣，麥冬清肺氣，五味子斂肺氣，一補一清一斂，養(yǎng)氣之道畢矣。名曰生脈者，以脈得氣則充，失氣則弱，故名之。”在《醫(yī)方集解》中說：“人有將死脈絕者，服此能復生之，其功甚大。”《成方便讀》中云：“方中但以人參保肺氣，麥冬保肺陰，五味以斂其耗散。不治暑而單治其正，以暑為無形之邪，若暑中無濕，則不致留戀之患，畢竟又無大熱，則清之亦無可清，故保肺一法，即所以祛暑耳。此又治邪少虛多，熱傷元氣之一法也。在夏月肺虛者，可服之。”《溫病條辨》中也指出：“汗多而脈散大，其為陽氣發(fā)泄太甚，內(nèi)虛不可留戀可知。生脈散酸甘化陰，守陰所以留陽，陽留，汗自止也。以人參為君，所以補肺中元氣也。”

本方本用于治療溫熱、暑熱，耗氣傷陰證和久咳傷肺，氣陰兩虛證。補益氣陰之功尤勝，治療氣虛津脫有獨特療效。而擴張型心肌病久病累及心氣陰兩虛，與前人應用此方證候要求看似不符，實則在氣陰兩虛的本質(zhì)上相合，故于化痰祛瘀利水的基礎上益氣養(yǎng)陰，標本同治，效如桴鼓。臨床又可根據(jù)病證的不同加減應用，氣虛重者加黃芪，大補脾肺之陽；痰濕重者加白術、茯苓、豬苓等，增強燥濕利水之功；瘀血重者加水蛭、地龍、僵蠶等，增強活血化瘀、通絡止痛之力，長期應用對心腦血管疾病病人效果尤勝。

4 典型病例

病人，男，65歲，主因“活動后心慌胸悶2年，加重伴憋喘5 d”就診。病人于2年前因勞累出現(xiàn)心前區(qū)不適，伴心慌、胸悶、氣短，無憋喘、汗出，無惡心、嘔吐，休息后緩解，于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院診斷為慢性心力衰竭擴張型心肌病，給予強心、利尿、抗凝、活血化瘀等治療，好轉后出院。后上述癥狀間斷出現(xiàn)，平素口服芪藶強心膠囊、瑞旨、阿司匹林、螺內(nèi)酯、呋塞米、雅施達、倍他樂克等藥物治療。病人5 d前出現(xiàn)活動后上述情況加重，伴憋喘，夜間不能平臥，心慌，伴腹脹，無胸痛，無頭暈、頭痛，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，納差，眠可，二便調(diào)。既往心臟彩超(2017年12月19日)示：心臟及大血管測量，升主動脈徑35 mm，左房前后徑41 mm，主肺動脈22 mm，室間隔8 mm，左室前后徑71 mm，右室前后徑28 mm，右肺動脈13 mm；左室功能：射血分數(shù)(EF)37%，每搏輸出量(SV)89 mL，心室短軸縮短率(FS)18%。超聲提示：符合擴張型心肌病；二尖瓣反流(輕度)；三尖瓣反流(輕度)；左室收縮功能減退；左室充盈異常。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭急性失代償，心功能2級[美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級]；擴張型心肌??；肺動脈高壓；中醫(yī)診斷：心衰病(氣陰兩虛、血瘀水停證)。治法：①補益氣陰，化痰降濁。處方：黃芪30 g，黨參30 g，麥冬9 g，五味子6 g，豬苓30 g，干姜6 g，水蛭6 g，首烏藤30 g，白術30 g。14副，水煎服，每日1劑，早晚分服。2周后復診：憋喘減輕，仍有胸悶氣短，2 d前感冒，納稍差，舌紅，苔薄黃，脈滑。楊傳華辨證為氣陰兩虛，外感風寒，當予以補益氣陰、化痰降濁、疏散風熱，處方：黃芪30 g，黨參30 g，麥冬9 g，五味子6 g，豬苓30 g，干姜6 g，水蛭6 g，首烏藤30 g，白術18 g，炒苦杏仁9 g，陳皮24 g，射干9 g，桑白皮30 g，連翹30 g。14副，水煎服，每日1劑，早晚分服。2周后三診：病人咳嗽咯痰，胸悶改善，納眠可，二便調(diào)。處方：上方加前胡18 g、烏梅20 g、木瓜20 g，14副，水煎服，每日1劑，早晚分服。②清淡飲食，適量體育鍛煉，半個月后復診。半個月后四診：病人自述上述癥狀減輕。處方：黃芪30 g，黨參30 g，麥冬30 g，五味子9 g，豬苓30 g，干姜6 g，水蛭6 g，首烏藤30 g，白術18 g，防風30 g，內(nèi)金30 g，白芷30 g，僵蠶30 g，牛蒡子30 g。28副，水煎服，每日1劑，早晚分服。③繼續(xù)合理生活方式，清淡飲食，增加體育鍛煉，鞏固治療。1個月后復診：胸悶、氣短癥狀基本消失。后心臟彩超(2018年6月22日)示：心臟及大血管測量，升主動脈徑35 mm，左房前后徑35 mm，主肺動脈20 mm，室間隔13 mm，左室前后徑58 mm，右室前后徑23 mm；左室功能：EF 44%，SV 98 mL，F(xiàn)S 22%。

按：病人身體羸弱，有家族遺傳性心肌病病史，且平素嗜食肥甘厚味黏膩之品，易阻礙脾胃運化，致使痰濕叢生；肝失疏泄，脾氣虛弱則化生無力，痰濕積聚，日久則傷氣化熱生瘀，痰、濕、熱三邪為流動之邪，循行周身而致邪氣積聚，久而久之則心肺自傷，無力推動氣血運行，對身體健康造成極大傷害。方中黃芪、黨參、麥冬、五味子滋補津液、斂陰止汗，補氣升陽；干姜、茯苓、白術溫煦脾陽，健脾利水，利脾胃之痰濕；雞內(nèi)金、菖蒲，補氣健脾，化濕和胃，燥濕健脾，以除化痰生濕之源；前胡、葶藶子、射干、桔梗瀉肺平喘、降氣化痰、解毒利咽，共奏理肺之功。至二診，病人癥狀明顯改善，但不慎感冒，有咳嗽、咳痰、胸悶、憋喘之癥狀，故在前方基礎上酌量加用炒苦杏仁、陳皮、桑白皮、連翹等清肺潤燥，化痰祛濕。病人三診時胸悶、乏力癥狀明顯改善，且外感表證已去，故又在上方基礎上略調(diào)整，酌加味前胡、烏梅、木瓜滌痰祛濕，并以斂陰保津。四診時楊傳華認為該病人痰濁之邪基本已除，但心肺之氣陰仍明顯不足，故以前方鞏固，且輔以適度鍛煉及情志調(diào)節(jié)。至病情穩(wěn)定后，囑病人改變不良的生活方式，以免進一步加重病情。

楊傳華教授分析認為：擴張型心肌病屬于疑難重癥，一旦罹患，會為病人及家庭帶來很大負擔，故在較多滿意的臨床優(yōu)秀案例中，特選此案例，旨在總結交流臨床上治療擴張性心肌病的寶貴經(jīng)驗，為臨床各種心腦血管病的防治提供寶貴的參考經(jīng)驗。