朱君瑤，史忠亮，古惠文，郭力恒，史載祥

心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的嚴重表現(xiàn)與終末階段，指由于各種器質性或功能性心血管病的發(fā)展導致心臟充盈和射血分數受損而出現(xiàn)的一系列臨床綜合征[1]。有流行病學報道稱，2018年歐美國家的心力衰竭患病率為1.5%～2.0%，70歲以上人群患病率可達10%[2]。2018年國內心血管病報告稱，目前我國約有450萬例心力衰竭病人[3]。隨著人口老齡化、罹患心血管病人群生存率的提高，目前住院心力衰竭病人的平均年齡呈上升趨勢。對于我國的心力衰竭病人，感染是其發(fā)作最常見誘因，高血壓、冠心病是導致心力衰竭的主要病因[4]。史載祥教授是北京中醫(yī)藥大學教授及日本大學醫(yī)學部客座教授、全國名老中醫(yī)?？茖W術經驗繼承工作指導老師，在心腦血管疾病、危重癥方面有幾十年的臨床診治經驗。筆者有幸能夠跟師學習，現(xiàn)整理部分史載祥教授運用升陷祛瘀湯治療心衰病氣陷血瘀證的臨床醫(yī)案及理論思想，以弘揚史載祥教授學術思想。

1 中西醫(yī)對慢性心力衰竭的認識

西醫(yī)認為心力衰竭的發(fā)病主要與心臟重塑相關[5]。心力衰竭的發(fā)生有兩個重要過程：一是由于重癥心肌炎、急性心肌梗死等危重心血管疾病的發(fā)生而引起心肌細胞損傷、壞死；二是過度激活交感神經、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等為主的神經內分泌系統(tǒng)而引起一系列系統(tǒng)反應。因此，切斷這兩個關鍵過程是有效預防和治療心力衰竭的基礎[6]。臨床治療上主要應用利尿劑、血管緊張素Ⅱ轉化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑等藥物。但在使用過程中往往受到一些因素的影響，如對射血分數保留的心力衰竭通常治療效果不佳，一些腎功能不全、房室傳導阻滯或利尿劑抵抗的病人治療亦受到一定限制。因此，現(xiàn)代醫(yī)學在治療心力衰竭中，仍存在一些薄弱環(huán)節(jié)。

歷代中醫(yī)古籍中雖無直接關于心力衰竭的描述，但其癥狀特點、病因病機、理法方藥則早有諸多記載。如《內經》曰：“心脹者，煩心短氣，臥不安”“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已”?！督饏T要略》曰：“心水者，其身重少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。一般認為，慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學“支飲”“水腫”“怔忡”等范疇。中醫(yī)學認為，心衰病多屬本虛標實之證，以氣虛血瘀為基礎，病證發(fā)展的過程可見氣虛向陰虛、陽虛的轉化，常兼見痰飲[7]。治療當以益氣養(yǎng)陰或益氣溫陽為本，活血化瘀利水為標，方藥如保元飲合血府逐瘀湯等。

史載祥教授在幾十年的理論與臨床實踐的基礎上提出，心衰病早期病機以大氣下陷為主；后期傷及先天之本，以腎陽虛衰、水濕泛濫為主，而瘀血始終貫穿全程[8]。先天稟賦不足、后天邪氣內舍于心、他臟受損累及心臟，心病日久不復是導致慢性心力衰竭的主要病因。先天之氣虛損，后天之氣充養(yǎng)不足，加之外邪傷及正氣，最終損及胸中大氣，大氣下陷而推動氣血水運行無力，氣血水停，進而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。故氣陷血瘀是心衰病早期的主要病機，后期發(fā)展可損及腎陽以致腎陽虛衰，水濕內停。治以當升陷祛瘀為主，兼活血行水，必要時顧護腎陽。從“氣、血、水”三方面著手，也可謂中醫(yī)學治療心力衰竭的“金三角”。

2 氣陷血瘀病機的理論來源

“大氣”一詞最早見于《黃帝內經·靈樞》：“其大氣摶而不行，積于胸中，命曰氣?！薄白跉夥e于胸中，而出喉嚨，以貫心脈而行呼吸”。大氣又名宗氣，由肺吸入的清氣與脾胃運化而成的水谷精氣相合而成，起著走息道以司呼吸、貫心脈以行氣血的作用。張錫純[8]在研讀《內經》的基礎之上，首次提出了“大氣下陷”理論，認為大氣能統(tǒng)領一身氣血之運行，當大氣虛而下陷時，五臟皆因之受損，心肺同居上焦，影響尤甚。大氣下陷是對全身氣虛下陷的總結，治療上要升提大氣，并創(chuàng)立了升陷湯，對后世醫(yī)家影響頗深。史載祥教授以《黃帝內經》中的“大氣”理論為源，結合《醫(yī)學衷中參西錄》的“大氣下陷”理論，提出“大氣下陷，瘀血阻絡”的理論思想，并認為這是心血管病的共同病機[9]。

3 升陷祛瘀法治療心衰病氣陷血瘀證

史載祥教授認為，辨心衰病氣陷血瘀證，一定要抓住氣促、心悸、乏力、胸悶隱痛及舌底脈絡曲張等主要癥狀表現(xiàn)。大氣充養(yǎng)上焦之心肺二臟，當大氣虛而下陷，不能助肺以行呼吸則見呼吸短促、胸悶，動則加重；大氣虛陷而不能輔心運行氣血，全身失于濡養(yǎng)則見乏力；心為君主之官，主藏神，心氣不足而神無所依，故見心悸、怔忡等癥狀。因此，大氣下陷是心衰病的發(fā)病基礎，也是心衰病早期的主要病機。“氣為血之帥”“血為氣之母”，大氣虛陷不能鼓血運行，血停瘀滯，則見胸部隱痛、脈澀、舌底絡脈曲張?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“血不利則為水?！别鲅铚鈾C，影響體內津液代謝，久之則生水濕。

史載祥教授通過對心衰病氣陷血瘀證的認識，針對其證候總結提出了“升陷祛瘀”的治療大法。“升陷”是根據心衰病以大氣下陷為基本病機特征而提出的益氣升氣的基本治療方法，是較以往常規(guī)治療心衰益氣補氣法的延伸與拓展?！吧蒽铕龇ā辈皇巧莘ㄅc祛瘀法的簡單結合，而是在益氣升陷的同時舒暢氣機，促進活血，應用活血化瘀的同時，兼不忘利水，加強益氣行氣之效，進而使機體陰陽平衡，氣血水協(xié)調，進而改善心衰病氣陷血瘀證的病理狀態(tài)。史載祥教授以“下者舉之，結者散之”為治則，以升陷祛瘀為治療大法，創(chuàng)升陷祛瘀湯。方藥組成：生黃芪30 g，黨參20 g，山茱萸15 g，升麻6 g，柴胡6 g，三棱10 g，莪術10 g，益母草15 g。

4 病案舉隅

病人，女，64歲，1個月前過度勞累后出現(xiàn)氣促、胸悶，休息后癥狀緩解，后癥狀逐漸加重，稍活動后即出現(xiàn)氣促、胸悶，伴有心悸，未伴胸痛、肩背部放射痛。下肢水腫，夜間需墊高枕頭方可入睡，既往診斷冠心病、高血壓2級(很高危)10余年，間斷服用阿司匹林、氨氯地平、呋塞米等藥物，病情控制不詳，于2015年8月25日至史載祥教授門診就診，癥見：神清，精神較差，全身乏力，面色少華，稍活動后氣促、胸悶，偶有心悸胸痛癥狀，下肢中度凹陷性水腫，小便量少，大便可，納食較差，夜寐一般，舌淡胖，苔白，舌底絡脈瘀曲，脈細。輔助檢查：血壓140/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血漿腦鈉肽前體(pro-BNP)1 850 mol/L，心臟彩超：射血分數(EF)45%，左心擴大，二尖瓣、三尖瓣中度反流；心電圖：竇性心律；偶發(fā)室性期前收縮；心肌酶3項、肌鈣蛋白等未見明顯異常。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭，心功能不全Ⅲ級；中醫(yī)診斷：心衰病(氣陷血瘀證)，給予升陷祛瘀湯加減，方藥：生黃芪30 g，桔梗10 g，柴胡10 g，升麻10 g，黨參20 g，陳皮10 g，醋三棱10 g，醋莪術10 g，紅花10 g，紅參5 g，益母草10 g。6劑，每日1劑，水煎內服。2015年9月8日二診，同前方，7劑。2015年9月15日三診，病人諸癥較前明顯減輕，口干，不欲飲食，舌淡苔白脈細。輔助檢查：pro-BNP 750 mmol/L，心臟彩超：EF 53%，左心擴大，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，去紅參，加入炒麥芽20 g、佩蘭10 g，7劑。1個月后電話隨訪，病人訴偶有氣短、胸悶，未見心悸，下肢水腫較前明顯好轉。

按語：《素問·上古天真論》曰“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。病人年過六旬，先天之本已衰，后天之本虛弱，氣血生化無源，大氣虛弱，既往冠心病、高血壓病史多年，久之則損傷心體，耗傷心氣，累及大氣，大氣受損虛陷，不能充養(yǎng)上焦，心肺失其所養(yǎng)，則表現(xiàn)為心悸怔忡、胸悶、呼吸困難；氣為血之帥，氣行則血行，氣虛推動血液運行無力，則瘀血停滯、舌底絡脈曲張，進一步影響水液輸布，表現(xiàn)為水腫、小便少等。本病例由過度勞累而誘發(fā)，病因屬先后天因素導致心氣受損而致大氣下陷，瘀阻心脈，給予綜合中醫(yī)辨證，四診合參，辨病證為心衰病氣陷血瘀證，以升陷祛瘀為法，予升陷祛瘀湯加減。升陷祛瘀湯中以生黃芪為君，量最大，起益氣升陽、升舉大氣之功；黨參、山茱萸為臣，補益收斂脾腎之氣以共生大氣之源；余藥為使，三棱、莪術、益母草活血行水兼利氣，少量升麻、柴胡升陽舉陷以使大氣得升，桔梗載藥以上行，炒麥芽、佩蘭健脾益氣。諸藥合用，共奏升氣舉陷、活血化瘀行水之功。同時，此方亦體現(xiàn)史載祥教授治療心血管疾病的“氣、血、水同治”學術思想。史載祥教授認為，氣、血、水是維持人體基本生命活動的物質基礎，是維系各臟腑功能的紐帶。氣血水運行通暢，則臟腑功能協(xié)調，氣、血、水代謝紊亂，則氣血不暢，瘀血水濕內生，疾病由生。病在氣者，不僅要治氣，還要防變?yōu)檠?、水病，病在血者，不僅治血病，還要同治水病、氣病，病在水者，亦不忘治血病、氣病。升陷祛瘀湯繼承前人之“升提大氣”理論，并結合史載祥教授的“氣、血、水同治”思想，以補氣升氣為主，并兼以活血行水，氣、血、水三者同治，進而起到良好的臨床治療效果。當面對病人不同癥狀時，可適當調整用藥，心腎氣虛較甚者改黨參為人參，瘀血較重者加入地龍、水蛭等蟲類藥，水瘀互結較重者加香加皮、澤蘭等[10]。

5 小 結

史載祥教授認為，大氣下陷、瘀血阻絡不僅是心衰病的發(fā)病基礎，也是心衰病早期主要的病機。治療應在升陷祛瘀的同時，亦要注重活血行水?！皻?、血、水”同治，人體的氣血陰陽協(xié)調，津液代謝通暢，則疾病自除。史載祥教授應用升陷祛瘀湯治療心衰病氣陷血瘀證的診治經驗，值得學習與借鑒。但在心衰病的治療過程中，應注重辨證論治，不可盲目套用，才能取得更好的臨床效果，更好地發(fā)揚和傳承史載祥教授的臨床經驗與學術思想。