閆晨曦，姚克

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心，浙江 杭州 310009

糖尿病是全球患病率最高的慢性系統(tǒng)性疾病之一。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，截至2019年，全世界糖尿病患患者數(shù)已達(dá)到4.63億，其中中國(guó)糖尿病患者人數(shù)超過1.16億[1]。糖尿病患者的白內(nèi)障發(fā)病率以及各類手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于普通患者[2-4]，且部分患者可于術(shù)前即合并糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)?？紤]到糖尿病患者具有全身?xiàng)l件較差、眼底情況相對(duì)復(fù)雜、手術(shù)操作較困難、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等臨床特點(diǎn)，為進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)本類復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)的全程管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障及人工晶狀體學(xué)組于2020年發(fā)布了《中國(guó)糖尿病患者白內(nèi)障圍手術(shù)期管理策略專家共識(shí)(2020年)》(以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)[5]，對(duì)糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前管理、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后隨訪及人工晶體選擇等一系列環(huán)節(jié)進(jìn)行了綜合全面的指導(dǎo)。為了幫助臨床醫(yī)師深入理解和應(yīng)用《共識(shí)》，以下針對(duì)其中的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 合理選擇白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)

目前，國(guó)際上單純白內(nèi)障摘除手術(shù)的指征為“術(shù)后具有視力提高的可能”[6]。近年來隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的不斷成熟、患者對(duì)于視力要求的不斷提升，白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)有逐步提早的趨勢(shì)。糖尿病患者相較于普通患者具有其特殊之處，其中，眼底情況是影響其手術(shù)時(shí)機(jī)的重要參考因素。一方面，當(dāng)糖尿病患者合并DR時(shí)，可能導(dǎo)致白內(nèi)障摘除術(shù)后視力提升效果不理想，并且手術(shù)可能加速原有DR進(jìn)展[7]；另一方面，混濁的晶狀體也可為DR的診斷和治療帶來不便。因此，對(duì)于白內(nèi)障和眼底病變風(fēng)險(xiǎn)共存的糖尿病患者，白內(nèi)障摘除手術(shù)的意義不僅是提高視力，還包括為眼底病變的診治提供必要的條件?！豆沧R(shí)》中對(duì)糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)提出了建議，即眼底病變可明確時(shí)先處理眼底病變，再行白內(nèi)障手術(shù)；眼底無法準(zhǔn)確觀測(cè)時(shí)先行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后注意對(duì)眼底病變進(jìn)行嚴(yán)密觀察隨訪。

2 加強(qiáng)術(shù)前管理

2.1 血糖控制 日常血糖的良好控制可以減緩糖尿病患者的白內(nèi)障及眼底病變的發(fā)生和發(fā)展。在術(shù)前準(zhǔn)備階段，血糖及糖化血紅蛋白的控制情況對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率有重要的影響。應(yīng)注意，術(shù)前糖化血紅蛋白波動(dòng)過大也會(huì)增加術(shù)后眼底病變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，在圍手術(shù)期血糖控制方面，應(yīng)以平穩(wěn)地緩步下降為宜。此外，不同患者的糖尿病病情各異，病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度、既往治療方案等均具有個(gè)體差異，在調(diào)整術(shù)前血糖濃度時(shí)需要結(jié)合既往患者血糖濃度控制史和全身情況。例如對(duì)于平素血糖控制較差、血糖濃度遠(yuǎn)高于正常值的患者，如為準(zhǔn)備手術(shù)迅速將血糖降低至正常值，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)等不良后果。因此，《共識(shí)》中并未針對(duì)圍手術(shù)期血糖濃度給出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而是強(qiáng)調(diào)了個(gè)性化、平穩(wěn)降低血糖的基本原則。

2.2 眼底病變干預(yù) 《共識(shí)》中詳細(xì)指出了對(duì)術(shù)前已存在的眼底病變的干預(yù)策略。簡(jiǎn)而言之，對(duì)于術(shù)前已有的重度非增殖性DR (nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)、增殖性 DR (proliferative diabetic retinopathy，PDR)及糖尿病性黃斑水腫(diabetic macularedema，DME)，在屈光介質(zhì)條件允許的情況下，應(yīng)及時(shí)予以相應(yīng)的治療后，再行白內(nèi)障手術(shù)。

2.3 術(shù)前用藥 糖尿病患者的非感染性炎癥反應(yīng)明顯強(qiáng)于普通患者[9]，大量炎癥反應(yīng)因子的釋放也與術(shù)中瞳孔縮小、后發(fā)性白內(nèi)障、黃斑囊樣水腫、囊袋皺縮綜合征等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。因此，對(duì)于糖尿病患者，尤其是合并中度及以上的NPDR 或PDR 的患者，除常規(guī)白內(nèi)障圍手術(shù)期用藥外，《共識(shí)》建議應(yīng)于術(shù)前酌情加用非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)，以阻斷前列腺素生成及減少毛細(xì)血管滲漏，進(jìn)而抑制眼前節(jié)炎癥反應(yīng)、減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。此外，糖尿病患者易合并干眼，并因角膜知覺減退而導(dǎo)致干眼體征被忽略[10]，故在術(shù)前應(yīng)重視眼表?xiàng)l件評(píng)估，對(duì)有干眼風(fēng)險(xiǎn)的患者加用人工淚液，改善眼表微環(huán)境，增強(qiáng)眼表對(duì)圍手術(shù)期各類損傷的抵抗力。

3 術(shù)中注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的預(yù)防和處理

糖尿病患者各種手術(shù)并發(fā)癥如瞳孔縮小、晶狀體后囊破裂、后發(fā)性白內(nèi)障、黃斑囊樣水腫、囊袋皺縮綜合征、眼內(nèi)炎等發(fā)生率均高于普通患者[9，11-13]。《共識(shí)》中已針對(duì)各項(xiàng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理進(jìn)行了詳細(xì)的闡述?？傮w上要求術(shù)者具備相對(duì)成熟的手術(shù)技巧，在保障手術(shù)安全的前提下盡量縮短手術(shù)時(shí)間，輕柔操作保護(hù)眼內(nèi)組織，減少手術(shù)器械進(jìn)出眼內(nèi)的次數(shù)。在手術(shù)操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)維持前房及眼內(nèi)壓的穩(wěn)定性，適當(dāng)增高灌注壓及降低負(fù)壓以減輕前房浪涌；(2)連續(xù)環(huán)形撕囊直徑不小于5 mm，并在植入人工晶狀體前對(duì)晶狀體前、后囊膜進(jìn)行拋光，預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障以及囊袋皺縮綜合征；(3)術(shù)中及時(shí)處理瞳孔縮小、前房過淺等增加手術(shù)操作難度的狀況，對(duì)于術(shù)中瞳孔持續(xù)縮小難以散大者，可前房?jī)?nèi)注射(1：10 000)～(1：15 000)稀釋的腎上腺素，并借助推注黏彈劑擴(kuò)大瞳孔和加深前房，必要時(shí)使用虹膜拉鉤或虹膜張力環(huán)等機(jī)械擴(kuò)瞳方式；(4)術(shù)畢做好角膜切口水密，降低眼內(nèi)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 重視術(shù)后隨訪

眼底病變是糖尿病患者視力損傷的重要原因之一，白內(nèi)障摘除手術(shù)可能加速糖尿病患者原有眼底病變的進(jìn)展。故對(duì)本類患者，除需遵照常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)隨訪方案外，務(wù)必加強(qiáng)對(duì)其眼底情況的監(jiān)測(cè)，切不可因?yàn)樾g(shù)后早期視力提高就忽略對(duì)眼底病變的隨訪。例如，對(duì)于術(shù)前晶狀體混濁程度嚴(yán)重、影響眼底觀察的患者，在白內(nèi)障術(shù)后次日即可在隨訪中使用檢眼鏡對(duì)眼底情況進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后1 個(gè)月隨訪時(shí)可行眼底熒光造影，并酌情予以眼底激光光凝、抗VEGF注射等相應(yīng)治療，隨后根據(jù)病情逐步調(diào)整隨訪計(jì)劃；對(duì)于術(shù)前即已發(fā)現(xiàn)DR 的患者，以及術(shù)中出現(xiàn)后囊破裂等并發(fā)癥的患者，隨訪的頻率需酌情提高，并需特別注意對(duì)眼壓的監(jiān)測(cè)和對(duì)虹膜新生血管的排查。此外，由于糖尿病患者易發(fā)生感染、切口愈合緩慢，故在隨訪中也應(yīng)提防由條件致病菌或真菌引發(fā)的遲發(fā)性眼內(nèi)炎。為增強(qiáng)患者隨訪的依從性、避免病情診治的延誤，應(yīng)與患者充分溝通，強(qiáng)調(diào)復(fù)診的重要性，做好長(zhǎng)期控制血糖和重視眼部并發(fā)癥的健康教育。

5 合理選擇人工晶狀體

《共識(shí)》在糖尿病患者人工晶狀體的類型、材質(zhì)、設(shè)計(jì)及度數(shù)計(jì)算上提出了建議，即更推薦使用單焦點(diǎn)疏水性人工晶狀體，并選用光學(xué)測(cè)量方法計(jì)算人工晶狀體度數(shù)。對(duì)于術(shù)前已合并眼底病變、對(duì)比敏感度下降、瞳孔異常、黃斑功能損傷等情況的患者，特殊類型人工晶狀體(多焦點(diǎn)、三焦點(diǎn)人工晶狀體等)非但不能達(dá)到良好的術(shù)后視覺效果，反而可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)眩光、對(duì)比敏感度進(jìn)一步下降等不良后果，此外還可能對(duì)后續(xù)的眼底觀察和激光治療造成一定的不便，故應(yīng)避免使用；對(duì)于術(shù)前尚未發(fā)生DR的患者，如使用特殊類型人工晶狀體，在術(shù)后短期可能獲得良好的視覺質(zhì)量，但是鑒于本類患者未來極有可能出現(xiàn)眼底病變，故應(yīng)綜合權(quán)衡后謹(jǐn)慎使用。