劉薇拉，劉丹丹

冠心病在臨床上常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)。ACS是一類兇險的心血管疾病，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。近年來，冠心病的發(fā)病率逐年增高，盡管治療措施有了很大的進步，但其并發(fā)心力衰竭或左心室功能不全仍然是臨床醫(yī)生面臨的難題。因此，早期診斷ACS、早期識別較差預(yù)后的冠心病病人非常重要。腦鈉肽(BNP)和N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是國際公認(rèn)的判斷心力衰竭的重要指標(biāo)，近年來，越來越多的研究證明BNP/NT-proBNP在冠心病的早期診斷、預(yù)后評價、危險分級方面具有重要的價值，有關(guān)BNP/NT-proBNP在ACS中的應(yīng)用更是研究熱點。

1 冠心病病人BNP/NT-proBNP的病理生理變化

BNP是由32個氨基酸組成的多肽類神經(jīng)激素，1988年首次由日本學(xué)者Sudoh等[1]在豬腦中發(fā)現(xiàn)。BNP基因位于lp36.2，含有3個外顯子和2個內(nèi)含子，由于其mRNA 3′端轉(zhuǎn)錄區(qū)含有不穩(wěn)定的AUUUAA重復(fù)序列，致使BNP的mRNA轉(zhuǎn)錄頻率很高，能在短期內(nèi)大量合成BNP[2]。

BNP基因轉(zhuǎn)錄翻譯為含134個氨基酸的BNP前體蛋白(pre-proBNP)，切去N端26個氨基酸的信號肽后，變成含108個氨基酸的BNP前體肽(pro-BNP)。釋放入血后在活化酶的作用下pro-BNP裂解為含76個氨基酸無活性的直線NT-ProBNP和32個氨基酸的C末端活性環(huán)狀BNP[3]。

正常人體中NT-proBNP和BNP主要分布于腦、心臟、肺等部位，以心臟的含量最高。BNP具有拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、利尿、利鈉、擴張血管及抑制交感神經(jīng)等作用，而NT-proBNP無生物活性。在心力衰竭時，左心室的容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷增加，心肌細(xì)胞大量分泌BNP和NT-proBNP，使其水平顯著增加，因此，BNP和NT-proBNP為臨床心力衰竭的診斷提供了一個方便快捷的檢測手段，具有重要的臨床意義，已成為國際公認(rèn)的診斷心力衰竭的心肌標(biāo)志物[4]。

BNP和NT-proBNP在室壁壓力增大時合成和分泌增加，有研究表明，缺血、缺氧也可直接促進心肌細(xì)胞分泌BNP和NT-proBNP。冠心病病人心肌缺血時，缺血心肌局部收縮受到抑制，從而牽拉缺血組織周圍的正常心肌細(xì)胞，致使合成釋放NT-proBNP和BNP[5]。NT-proBNP和BNP的釋放雖是等量的，但由于BNP的半衰期約為20 min，而NT-proBNP的半衰期為60～120 min，所以在心臟功能受損時， NT-proBNP比BNP升高更明顯，因此，臨床檢測中NT-proBNP較BNP更具有實用性[6]。

2 BNP/NT-proBNP在冠心病診療中的應(yīng)用

近年來，研究發(fā)現(xiàn)，BNP/NT-proBNP的分泌與心肌缺血密切相關(guān)，而冠心病以進行性心肌缺血為特點。Hama等[7]通過建立大鼠心肌梗死模型發(fā)現(xiàn)，BNP基因合成水平不僅在梗死區(qū)升高，在梗死區(qū)周圍心肌組織中BNP基因合成也增加，在大鼠模型中，心肌梗死與UA均能導(dǎo)致BNP水平升高。除了動物實驗?zāi)Ｐ偷囊罁?jù)外，也有人類心肌缺血模型支持心肌缺血導(dǎo)致BNP升高的觀點，De-Lemos等[8]研究發(fā)現(xiàn)，BNP/NT-proBNP分泌對心肌缺血極為敏感，BNP/NT-proBNP水平能反映缺血損傷的范圍和嚴(yán)重程度，急性心肌梗死(AMI)組發(fā)病24 h內(nèi) BNP血漿水平明顯升高，顯著高于正常對照組(P<0.01)，NSTEMI組高于UA組，表明BNP隨著病變程度加重而升高。丁麗等[9]研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP對于心血管疾病特別是ACS具有很好的診斷價值，ACS組NT-proBNP水平顯著高于正常對照組(P<0.001)和其他心血管疾病組(P<0.05)，NT-proBNP水平與心功能分級有相關(guān)性，進一步證明了NT-proBNP的診斷價值。

3 BNP/NT-proBNP在冠心病危險分級中的應(yīng)用

越來越多的證據(jù)顯示，BNP/NT-proBNP的分泌量顯著增加與冠心病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[10]。Casco等[11]發(fā)現(xiàn)不同程度的動脈硬化病人BNP水平不同，BNP水平與粥樣硬化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Weber等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在因為肌鈣蛋白水平正常而被認(rèn)為低風(fēng)險的可疑ACS病人中，血漿 NT-proBNP水平> 474pg/mL的冠心病病人被認(rèn)為高風(fēng)險。所以，血漿NT-proBNP水平的測定應(yīng)被常規(guī)用于肌鈣蛋白水平正常的冠心病病人的危險分級。尤其在癥狀不典型、心電圖及肌鈣蛋白無明顯改變且不能行冠狀動脈造影檢查時，可將NT-proBNP作為冠心病的一種輔助診斷標(biāo)志物[13]。

大量臨床調(diào)查顯示，ACS病人的血漿NT-proBNP濃度與心肌缺血或梗死的面積及冠狀動脈狹窄的程度、部位、支數(shù)等反映心肌缺血程度的指標(biāo)密切相關(guān)。王笑顏等[14]研究表明，ACS病人中三支病變組血漿BNP濃度高于雙支、單支病變組，雙支病變組高于單支病變組，Gensini評分≥20分組高于Gensini評分<20分組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4 BNP/NT-ProBNP在冠心病預(yù)后評價中的應(yīng)用

有研究表明，NT-proBNP水平在ACS病人中升高，不僅可作為其危險分層的指標(biāo)，而且與預(yù)后密切相關(guān)[14]。血漿BNP/NT-ProBNP水平對AMI后左室功能、1個月內(nèi)死亡是一項獨立的預(yù)測因素，在識別進行性左室擴張、心力衰竭和死亡方面可能優(yōu)于心臟超聲診斷，其檢測可在心肌梗死早期發(fā)現(xiàn)高危人群，從而給予積極干預(yù)，預(yù)防心力衰竭、缺血性心肌病以及再梗死的發(fā)生[15]。AMI病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后的血漿 NT-proBNP濃度與PCI的時機和病變類型有關(guān)，結(jié)果提示，與發(fā)病5 d后相比，發(fā)病 2～5 d行PCI可能使AMI 病人，尤其NSTEMI病人受益更大[16]。

有研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP濃度升高是AMI死亡危險的獨立預(yù)測因子。AMI 病人發(fā)病時NT-proBNP濃度與近期心血管事件發(fā)生率或死亡率有關(guān)，可作為預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)之一[17]。Richards等[18]研究表明，心肌梗死發(fā)病4 d內(nèi)NT-proBNP水平持續(xù)較高的病人，3個月與10個月死亡率、心肌梗死后心力衰竭及再發(fā)心肌梗死的概率顯著增加。還有研究發(fā)現(xiàn)，AMI發(fā)生后3～4周的血漿NT-proBNP濃度仍是長期隨訪時心源性死亡的獨立預(yù)測指標(biāo)[19]。

有研究檢測了100例NSTEMI病人的NT-proBNP水平，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP是繼發(fā)心力衰竭和死亡的獨立危險因素，與再發(fā)冠狀動脈事件無關(guān)[20]。Coppola等[21]評價了70例ACS病人NT-proBNP的短期預(yù)后價值，隨訪6個月發(fā)現(xiàn)有害事件發(fā)生率為28%，發(fā)生有害事件病人的NT-proBNP水平顯著高于未發(fā)生有害事件的病人。李憲輪等[22]通過對138例ACS病人隨訪3個月，發(fā)現(xiàn)其中30例病人發(fā)生了主要不良心血管事件，發(fā)生不良心血管事件者BNP水平高于未發(fā)生不良心血管事件者(31.3 pg/mL與19.35 pg/mL，P=0.001)，說明BNP水平與近期心血管事件的發(fā)生有一定相關(guān)性，可用于冠心病預(yù)后的評估。

5 BNP在冠心病診療中的應(yīng)用前景

近年來，心血管疾病尤其是冠心病已成為中老年人死亡及殘疾的一個重要影響因素，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，且冠心病的發(fā)病率逐年升高，應(yīng)引起臨床的高度重視。早期診斷冠心病，并采取相應(yīng)的治療措施，可有效抑制病情的發(fā)展，降低冠心病死亡率。有研究證明，BNP/NT-proBNP在冠心病的早期診斷、預(yù)后評價、危險分級方面具有重要的價值[23]，但BNP在ACS中的具體作用還未完全明確。每種臨床指標(biāo)檢測最終常規(guī)應(yīng)用于臨床必須經(jīng)過大量的研究，由于實驗室條件不同，采取的測定方法和研究方法不盡相同，使BNP/NT-proBNP值有差異，合理的BNP與NT-ProBNP診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未確立。因此，需進一步對BNP/NT-proBNP在冠心病中的應(yīng)用進行研究，以確立高敏感度和特異度的診斷和評價數(shù)值范圍，并建立明確的臨床應(yīng)用指南，更好地指導(dǎo)臨床診療冠心病，更充分地發(fā)揮BNP/NT-proBNP的作用。