程園園，楊文明

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹(idiopathic facial nerve paralysis，IFNP)又稱面神經(jīng)炎或Bell麻痹，是一種常見的急性單側周圍性面神經(jīng)功能障礙[1]。臨床上通過排除性診斷，50%以上的周圍性面癱病人可被診斷為IFNP。研究表明，IFNP的年發(fā)病率為11.5/10萬～53.3/10萬[2]。發(fā)病機制目前多認為與病毒感染、面神經(jīng)水腫致髓鞘脫失或軸索變性、自身免疫等因素有關[3]。病毒感染主要涉及I型單純皰疹病毒(HSV-1)和水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)，其中HSV-1與IFNP的發(fā)生關系更為密切[4]。本病大部分病人預后可，約1/3的病人遺留有面肌癱瘓、面肌痙攣、鱷魚淚現(xiàn)象及面肌聯(lián)合運動等后遺癥狀，影響病人生活質量[5]。楊文明教授為國家中醫(yī)藥領軍人才、岐黃學者、主任醫(yī)師、醫(yī)學博士后、博士生導師、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、安徽省學術和技術帶頭人、安徽省中醫(yī)藥科學院腦病研究所所長、國家中醫(yī)藥管理局重點?？?腦病)協(xié)作組組長，從醫(yī)30余載，治學嚴謹，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治方面有很高的造詣。筆者師從楊文明教授，勤耕臨床，受益匪淺。現(xiàn)將楊文明教授診治特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的臨床經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

中醫(yī)學認為，IFNP歸屬于“口眼喎斜”“面癱”“口僻”等病證范疇?！吨T病源候論·偏風口候》中載：“偏風口喎，是體虛受風……故令口喎僻也?！敝赋霰静《嘁蛩伢w正氣虧虛，風邪外襲，血行不暢，面部筋脈失養(yǎng)所致?！鹅`樞·經(jīng)筋》中載：“卒口僻……頰筋有寒，則急引頰移口，有熱則筋弛縱緩不勝收，故僻。”指出本病多因感受風邪而致?！帮L為百病之長”，風邪致病，常兼夾寒、熱等外邪，故有感受風寒、風熱之不同。《醫(yī)學綱目》謂：“口目斜者，多屬胃土有痰?！敝赋隹谘蹎沸闭撸嘁蚱⑽柑澨?，濕痰阻滯中焦所致。且風多夾痰，阻滯經(jīng)絡為患?！督饏T要略》：“賊邪不瀉……喎僻不遂”；《時病論》：“溫熱成毒，毒邪即火”，可見毒邪亦是本病重要病因，毒邪外襲或他邪化而為毒均可致本病?！夺t(yī)林改錯》謂：“元氣既虛……必停留而瘀”“血受熱則煎熬成塊”“血受寒則凝結成塊”“瘟疫在內，燒煉真血…其血必凝。”久病正氣不足，風寒、風熱、風痰及毒邪外襲，阻滯氣機，引起瘀血阻絡，毒瘀互結，而致本病?，F(xiàn)今大多學者認為本病由正氣虧虛，風邪外感，經(jīng)脈受襲，筋脈失養(yǎng)所致。楊文明教授在長期的臨床實踐中，通過大量的病例觀察，對特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的病因病機進行了總結，認為本病既有本虛，又有標實，本虛主要責之正氣不足，其中以氣虛為要，標實主要歸之風、痰、毒、瘀，其病因多由飲食勞倦、久病體虛或失治誤治，耗傷正氣，致人體正氣虧虛，不能衛(wèi)外，風痰毒邪侵襲經(jīng)脈，經(jīng)絡受阻，由淺入深，血行不暢，面部筋脈失養(yǎng)而致，并針對上述病因病機進行中醫(yī)辨證論治。

2 分期論治

目前關于IFNP的臨床分期有多種分法，如有分為急性期(發(fā)病1～7 d)、靜止期(發(fā)病8～15 d)、恢復期(發(fā)病15 d以上)者；有分為急性期(發(fā)病15 d以內)、恢復期(發(fā)病16 d至6個月)、聯(lián)動期和痙攣期(發(fā)病6個月以上)者；也有分為急性期和恢復期二型者，不一而足[6-7]。2016年由中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會等制定的《中國特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》[8]也未給出明確的界定。楊文明教授認為本病臨床上應分為急性期、恢復期、后遺癥期3期。急性期指發(fā)病1周內。此期風邪初入，正氣微耗，正邪交爭，病位表淺。風邪是六淫之首，易兼夾寒、熱、痰等外邪，故急性期主要表現(xiàn)為風寒證、風熱證、風痰證，治以祛邪通絡為要，采用疏風解表通絡之劑。風寒證者，多選荊芥、防風、細辛、桂枝、白芷、藁本、赤芍、全蟲、地龍、僵蠶、川芎、白附子等藥。風熱證者，常用羌活、黃芩、蒲公英、生地、細辛、川芎、板藍根、蘆根、郁金、連翹、僵蠶、全蝎等。部分病人因毒邪侵襲少陽經(jīng)脈出現(xiàn)耳內或耳后疼痛，楊文明教授常重用黃芩，并加用山梔、知母、黃連、夏枯草、白花蛇舌草等清熱解毒之劑截斷病勢，避邪深入。風痰證者，多用牽正散加味，藥用白附子、僵蠶、全蝎、川芎、陳皮、半夏、枳殼、膽南星、薏苡仁、白芥子等?；謴推谥赴l(fā)病1周至3個月內。此期病人往往正氣虧損，病傳邪變，毒邪蘊絡，氣血瘀滯，毒瘀互結，多為本虛標實之證，治當在顧護正氣的基礎上，加強祛邪，標本兼治。因脾為后天之本，脾主肌肉，面部肌肉癱瘓無力多由脾氣虧虛所致，故主張采用健脾益氣之法，藥用黃芪、茯苓、黨參、山藥、白術等，使脾氣得健，氣血得生，精微得旺，面部肌肉經(jīng)脈得到充養(yǎng)、滋潤。同時應用解毒散結，化瘀通絡之品如大青葉、蒲公英、金銀花、白附子、夏枯草、紫花地丁、皂刺、僵蠶、全蝎、沒藥、炮山甲等，使邪去正安。后遺癥期指病情超過3個月未愈者。此期多因前期病情較重，雖經(jīng)治療病情略轉，但病期彌久，遷延不愈或失治勿治，正虛難復，邪氣留戀，而成正虛邪戀之證，治當扶正祛邪，以補為要，中藥多以補氣為主，如黃芪、黨參、白術、山藥等，通常重用黃芪30～60 g、黨參20～30 g，兼投解毒通絡之品，如大青葉、貫眾、蒲公英、桃仁、紅花、三棱、莪術、全蝎、蜈蚣等。

3 診治備要

3.1 務必明確診斷，以利精準治療 疾病的可靠診斷是一切治療的前提。由于多種疾病均可引起面部肌肉周圍性癱瘓，出現(xiàn)與IFNP相似的臨床表現(xiàn)，故在確診IFNP時，必須排除導致面部肌肉癱瘓的其他疾病，如亨特氏綜合征、吉蘭-巴雷綜合征、腦炎(真菌、病毒、細菌)、多發(fā)性硬化、萊姆病、糖尿病周圍神經(jīng)病、腦干卒中等。其中亨特氏綜合征與IFNP同屬于周圍性面癱，發(fā)病率僅次于IFNP，臨床較易混淆。亨特氏綜合征主要由機體免疫低下，VZV侵襲面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)及鄰近的位聽神經(jīng)引起，表現(xiàn)為面癱、耳部劇痛，外耳道、鼓膜大量水泡樣皮疹，聽力減退，部分病人伴平衡障礙，病人腦脊液檢查多有異常[9]。而IFNP涉及HSV-1和VZV，通常僅累及面神經(jīng)，無其他顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)，一般無耳郭及鼓膜皰疹，伴或不伴耳后疼痛等。此外，應關注IFNP不典型臨床表現(xiàn)，也有利于早期明確IFNP診斷，減少臨床漏診或誤診，如兩次或多次發(fā)生同側面癱、雙側周圍性面癱、僅表現(xiàn)為面神經(jīng)部分分支所支配的肌肉無力等。中醫(yī)在明確診斷IFNP基礎上，根據(jù)中醫(yī)病因病機理論，對IFNP病人臨床表現(xiàn)進行條分縷析，審證求因，以把握IFNP不同階段和時期的中醫(yī)證候及其演變規(guī)律，在辨證的基礎上施以精準治療，方可獲得更佳的療效。

3.2 早期中西并用，達到優(yōu)勢互補 IFNP早期主要病變?yōu)槊嫔窠?jīng)水腫、脫髓鞘，少數(shù)病人甚至可出現(xiàn)軸突變性[10]。按“急則治其標”的原則，楊文明教授主張本病早期治療宜中西并用，標本同治，即在中醫(yī)辨證治療的同時，兼以西醫(yī)治療，中西并用，優(yōu)勢互補，從而提高療效，而不是一味盲目地排斥西醫(yī)藥。目前西醫(yī)主要給予糖皮質激素、抗病毒藥物及維生素類藥物治療[11]。其中潑尼松、地塞米松等糖皮質激素具有抗炎、減輕面神經(jīng)炎癥水腫、促進面神經(jīng)結構和功能恢復的作用[12]。阿昔洛韋等抗病毒藥物具有抑制使面神經(jīng)感染的病毒復制的作用[13]。而呋喃硫胺、甲鈷胺等維生素類藥物具有營養(yǎng)神經(jīng)、促進面神經(jīng)髓鞘修復之功效。大量研究表明，早期足量糖皮質激素聯(lián)合抗病毒藥物治療可減輕面神經(jīng)炎癥水腫，有利于其結構和功能的恢復，縮短療程，且后遺癥狀少。由于糖皮質激素應用后易出現(xiàn)水鈉潴留、骨質疏松、應激性潰瘍等不良反應，故療程不宜過長。此外，對病變部位較深、預后不佳的IFNP病人，可采用短程大劑量激素沖擊療法，并配合中藥、針灸等綜合治療，既可獲得最佳的臨床功效，又有助于減輕激素不良反應。

3.3 定準受累病位，選擇合理治療 楊文明教授認為在IFNP確診后，不能止步于此，必須進一步確定面神經(jīng)損害的節(jié)段或部位，即通過臨床表現(xiàn)和神經(jīng)定位診斷技術，確定面神經(jīng)受損的準確位置，以便更好地確定合理的診療方案，并根據(jù)面神經(jīng)受累節(jié)段不同和肌電圖結果來準確判定IFNP預后。IFNP多急性起病，表現(xiàn)為單側面肌癱瘓，患側眼瞼不能閉合，額紋變淺或消失，皺眉無力，鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣，口角向對側歪斜，部分病人可出現(xiàn)耳內或耳后乳突區(qū)或下頜角疼痛、味覺障礙等。通常從臨床表現(xiàn)即可做出面神經(jīng)損害部位或節(jié)段的定位，如損害部位在莖乳孔以上影響到鼓索時，可出現(xiàn)舌前三分之二味覺消失；損害部位在鐙骨肌神經(jīng)處，可出現(xiàn)聽覺過敏；損害部位在膝狀神經(jīng)處，可出現(xiàn)耳后乳突區(qū)或耳郭、外耳道感覺減退；損害部位超過膝狀神經(jīng)節(jié)，可出現(xiàn)淚液及唾液量減少[14]。楊文明教授指出在莖乳孔以下受損的IFNP通常臨床預后較好，膝狀神經(jīng)節(jié)或以上受損的IFNP臨床預后多較差。前者治療方案主要是采取中醫(yī)療法包括針灸推拿以及中醫(yī)適宜技術如耳穴埋豆等進行，配用少量糖皮質激素及抗病毒藥物治療，后者因面神經(jīng)受累部位較深，面神經(jīng)水腫進一步加重，致髓鞘進一步脫失甚至發(fā)生軸索變性，需及早采用中西醫(yī)結合治療以獲取最佳臨床療效。對于病久遷延不愈者，在盡早做出神經(jīng)受累節(jié)段的精準定位的基礎上，采用中醫(yī)藥多種治療方法聯(lián)合應用，才能取得滿意的臨床療效。

3.4 及早應用針灸，把握干預時機 大量的研究表明，針灸具有扶正祛邪、疏通經(jīng)絡、減輕面神經(jīng)急性炎癥水腫、改善面神經(jīng)組織微循環(huán)等作用，治療IFNP療效肯定。但對其干預的最佳時機目前尚有爭議，部分學者認為IFNP急性期應用針刺治療后可能加重病情，故主張IFNP發(fā)病1周內禁止使用針灸治療[15-16]。楊文明教授據(jù)《內經(jīng)》“善治者治皮毛”之論，主張應及早應用針灸，認為IFNP急性期是針灸干預的良好時機，可使用針刺和電針進行治療。針灸治療IFNP越早越有利于控制病情進展，提高治愈率。但針灸治療本病需嚴格掌握刺激深度和刺激量，如《素問·刺要論》所云：“病有沉浮， 刺有淺深……深淺不得，反為大害?！?本病急性期邪氣初中經(jīng)絡，病位尚淺，針灸宜淺刺、輕刺，取陽白、風池、下關、太陽等穴，并根據(jù)《四穴總歌》所云“面口合谷收”， 臨床常循經(jīng)取手陽明經(jīng)之原穴合谷來治療口眼喎斜。對于輕中度面神經(jīng)損傷者，針灸宜采用輕刺激，選穴要準，切忌過強或過多刺激，時間不宜長，且以補以灸為主。而重度面神經(jīng)損傷者，針刺宜采用強刺激，且以瀉為主[17]?；謴推诓⌒熬镁訙\位或由淺入深，針灸常用透刺法，局部可用電針加強刺激。后遺癥期正氣已虛，邪氣留戀，針灸常用巨刺法，手法不宜過重，同時配合艾灸、拔罐等治療。

3.5 解毒化瘀通絡，凸顯用藥特色 楊文明教授治療本病常在辨證論治的基礎上進行選方用藥，尤其擅用解毒化瘀通絡藥物，具體體現(xiàn)在以下3方面：一是盡早應用解毒清熱之劑，以逆轉病機及病勢。楊文明教授認為本病急性期風邪是其發(fā)病的重要病因，風邪輕揚易于上擾頭面部，引起面部肌肉癱瘓無力，故在本病急性期治療時應著重疏散外風。由于風邪易夾熱、夾毒，流竄經(jīng)絡，病情纏綿，久延不愈，或由表入里，病情加重，故在疏散外風的同時，宜早期即投大劑量解毒清熱藥以重錘猛擊，截斷病勢，避邪深入。二是在本病的全過程中使用活血化瘀藥。楊文明教授認為瘀血在IFNP的發(fā)病中占有重要地位，瘀血貫穿本病的全過程，即使在本病的早期也可見有瘀血之象。由于瘀血既可為果，又能為因，亦可與他邪相兼為病，同時“瘀血化水，亦發(fā)水腫”(《血證論》)，瘀水相合導致面神經(jīng)水腫，體積倍增，腫大的面神經(jīng)受限于骨性管道引起面神經(jīng)營養(yǎng)障礙，髓鞘脫失或軸突變性，可致面神經(jīng)嚴重受損。臨床上楊文明教授常用蒲黃、益母草、琥珀、牛膝、澤蘭、王不留行、小薊、血余炭等化瘀利水，減輕面神經(jīng)水腫。三是喜用蟲類藥物以增搜風通絡之功。正如葉天士所謂：“風邪留于經(jīng)絡 ，須以蟲蟻搜剔?！睂Ρ静∫蝻L痰等實邪外襲，風痰互結或痰瘀交阻，或病情較重，部位較深，日久不愈者，楊文明教授主張選用蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、僵蠶等蟲類藥以搜風通絡，有助病情改善或恢復。

3.6 重視臨床調護，助力病情向愈 IFNP的臨床治療除藥物及針灸等方法外，還需依靠臨床調護輔助本病的治療。研究表明，良好的臨床調護能縮短治療時間，減輕病人病痛，使治療達到事半功倍的效果。楊文明教授認為本病在藥物治療的同時，應高度重視病人的調護，從而有利于病情的改善或向愈。本病的合理調護主要涉及以下幾個方面：①調暢情志，心理疏導，加強知識宣教，使病人對本病有正確的認識，解除其對本病的擔心恐懼；②避受風寒，天冷外出須佩戴口罩；③多食蔬菜、水果，盡量避免服用辛辣及寒涼之品；④自我按摩癱瘓的面肌進行被動鍛煉，或進行面肌的自主運動，同時進行面肌運動速度、靈敏度和協(xié)調性訓練，促進面肌功能的恢復；⑤中醫(yī)適宜技術應用：取地倉、頰車、四白等穴局部艾灸及穴位按摩，或中藥熱奄包外敷，或神燈局部照射等，促進局部血液循環(huán)，減輕健側肌肉對癱瘓肌肉的過度牽拉[18]。此外，用王不留行籽，取口、眼、面頰等穴，兩耳交替或同時貼用，也可有助緩解面肌癱瘓。

4 驗案舉隅

病人，男，38歲，因“左眼瞼閉合不全伴口角右歪4 d”于2019年4月10日初診。病人4 d前因外出受風，晨起后發(fā)現(xiàn)左側眼瞼不能閉合，口角向右側歪斜，鼓腮漏氣，左耳后乳突區(qū)疼痛，進餐時食物易滯留于左側齒頰之間，遂就診于當?shù)乜h醫(yī)院，診斷為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，予阿昔洛韋、甲鈷胺等治療3 d，病情未見好轉?，F(xiàn)左側面部板滯，左側額紋消失，左側眼瞼不能閉合，左耳聽覺過敏，左鼻唇溝變淺，口角右歪，左耳后乳突區(qū)疼痛明顯，痞滿納呆，大便偏溏，舌淡胖，苔白膩，脈滑。病人體型偏胖，平素喜食肥甘厚味，無高血壓病、糖尿病、心臟病史。肌電圖檢查示：左側面神經(jīng)運動傳導動作電位波幅減低。西醫(yī)診斷：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，中醫(yī)辨?。好姘c病，辨證為風痰證。處方：①小劑量激素(強的松)、阿昔洛韋抗病毒及B族維生素治療；②中藥方用牽正散加味，組方：白附子8 g，全蝎3 g，僵蠶9 g，川芎12 g，半夏8 g，陳皮10 g，茯苓10 g，白芥子10 g，黃芩12 g，蒲公英15 g，金銀花15 g，白術8 g，薏苡仁30 g，羌活12 g，防風12 g。 每日1劑，水煎取汁，早晚兩次服，每次200 mL，共7劑；③針灸取太陽、陽白、風池、地倉、下關、合谷等穴，淺刺；④配合中藥熱奄包外敷調和氣血，改善局部微循環(huán)。二診(2019年4月17日)：病人左側面部板滯改善，左耳后乳突區(qū)疼痛消失，左眼瞼可閉合但不緊，痞滿納呆癥狀改善，但見心煩多夢，中藥守上方加茯神12 g、首烏藤15 g，連服 7 劑。三診(2019年4月24日)：病人心煩消失，多夢改善，左眼瞼閉合可，無明顯口角右歪，舌苔薄膩，脈滑，停用激素、阿昔洛韋等西藥，中藥守上方繼服14劑后諸癥均釋。

按：本例病人為中年男性，體型偏胖，平素喜食肥甘厚味，痰濁內生，又外出復感風邪，風痰互結，脈絡瘀滯，筋脈失養(yǎng)而見眼瞼閉合不能，口角歪斜，痞滿納呆，大便偏溏，苔白膩，脈滑諸癥。辨證屬面癱病之風痰證，此風痰之“風”實為外風作祟，與內風(肝風)所致的風痰證明顯有別。正如《泰定養(yǎng)生主論》所指：“風痰者，因感風而發(fā)，或因風熱怫郁而然也。此皆素抱痰疾者，因風、寒、氣、熱、味而喘咯咳唾，非別有五種之痰?！痹谥委熒蟽蕊L與外風所致者大有不同，因外風而致者宜宣散，因內風而起者宜平熄。因本病緣于感受外風，風與宿痰相搏，風痰交阻，滯澀筋脈，故治當祛風豁痰，通絡止痙，方選牽正散加味。方中白附子辛溫，祛風豁痰，解毒通絡，善“主面上百病而行藥勢”；全蝎、僵蠶搜風通絡，化痰止痙，與白附子合用，藥簡而效宏，使風邪得散，痰濁得化，脈絡得以通暢，肌膚筋脈得以濡養(yǎng)，口眼歪斜諸癥得治；川芎活血行氣，寓有“治風先治血”之意；半夏、陳皮、白芥子行氣燥濕、祛風化痰；黃芩、蒲公英、金銀花清熱解毒，避邪深入；茯苓、白術、薏苡仁健脾祛濕，且可杜生痰之源；佐以羌活、防風辛散外風。全方配伍，力專效著，共達祛風豁痰，通絡止痙之功。風痰證面癱者，雖常用牽正散，臨證時應根據(jù)病人次癥或兼癥的不同靈活化裁，不拘原方，方可得藥后癥除之效。