蒲樹英 羅艷芳

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NGB）是指繼發(fā)于神經(jīng)病變基礎(chǔ)上的下尿路功能障礙，國外文獻(xiàn)通常稱為神經(jīng)源性下尿路功能障礙。導(dǎo)致NGB的常見疾病包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X血管意外、脊髓病變等）、外周神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿〉龋⒏腥拘约膊。ㄈ鏗IV感染、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎）以及醫(yī)源性因素（如脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)等）[1]。NGB的臨床癥狀主要包括儲尿及排尿障礙、膀胱異常感（如無充盈感及排尿感等）[2]，這些都會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重患者的心理負(fù)擔(dān)及照料者的照顧負(fù)擔(dān)。然而，不同患者所表現(xiàn)出來的下尿路癥狀并不相同，不同的膀胱管理方式對患者生活質(zhì)量的影響也各異[3]；而且NGB的管理是一個長期的過程，因此對患者的膀胱管理效果進(jìn)行準(zhǔn)確評估十分重要，而這離不開可靠的評估工具。近年來，國外關(guān)于NGB特異性評估工具的研究較多，而國內(nèi)報道較少。針對此現(xiàn)狀，筆者查閱了國內(nèi)外文獻(xiàn)，從患者生活質(zhì)量、癥狀及風(fēng)險評估等角度圍繞NGB評估工具的基本內(nèi)容、信效度及應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述，以期為NGB評估工具在國內(nèi)的發(fā)展提供借鑒，為干預(yù)效果的評價提供工具參考。

1 NGB特異性生活質(zhì)量評估工具

1.1 Qualiveen問卷 Qualiveen問卷是2001年法國Costa等[4]研究開發(fā)的，最初目的是測量脊髓損傷并發(fā)NGB患者的尿路特異性生活質(zhì)量，共30個條目，內(nèi)容包含限制、阻礙、擔(dān)心、感受等4個維度，采用李克特5級（0～4分）評分法，患者根據(jù)發(fā)生頻率和程度的強(qiáng)弱自行評分，分?jǐn)?shù)越低表示生活質(zhì)量越高。該研究納入了281例脊髓損傷患者進(jìn)行信效度檢驗，結(jié)果顯示4個維度的 Cronbach’s α 系數(shù)分別為 0.85、0.80、0.81、0.83，組內(nèi)相關(guān)系數(shù) （interclass correlation coefficient，ICC）為0.85～0.92；效標(biāo)效度顯示，與主觀生活質(zhì)量量表中3個與排尿功能障礙相關(guān)的條目具有一致性；每個維度均具有滿意的聚合效度和判別效度。目前Qualiveen問卷已被多個國家的學(xué)者進(jìn)行了翻譯和文化調(diào)試，包括意大利、德國、西班牙等26個版本[5-8]，而且應(yīng)用于多發(fā)性硬化癥導(dǎo)致的下尿路功能障礙[9-10]，顯示出較好的信效度。目前尚無中文版本的研究報道。

在2011年歐洲泌尿外科協(xié)會發(fā)布的《神經(jīng)源性下尿路功能障礙診療指南》中，Qualiveen問卷被推薦為評估神經(jīng)源性下尿路功能障礙患者生活質(zhì)量的工具[1]。Qualiveen問卷也是多個量表在開發(fā)過程中驗證效度的效標(biāo)[11-12]。雖然Qualiveen問卷顯現(xiàn)出較好的有效性，但目前在國內(nèi)尚無應(yīng)用的文獻(xiàn)報道，這可能與研究者需付費(fèi)取得使用版權(quán)有關(guān)。

1.2 Qualiveen問卷簡表（SF-Qualiveen） SF-Qualiveen是基于原30個條目的Qualiveen問卷的基礎(chǔ)上，通過重新對180例多發(fā)性硬化癥患者的Qualiveen問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析和測試開發(fā)而來，旨在滿足大型臨床試驗和長期監(jiān)測的需要[13]。SF-Qualiveen只有8個條目，仍包含原表的4個維度，每個維度僅2個條目，采用李克特5級評分法。由于相對于Qualiveen問卷更簡短，因此在橫斷面調(diào)查和縱向研究中更具有潛在優(yōu)勢。雖然SFQualiveen是基于多發(fā)性硬化癥患者而開發(fā)，但已在脊髓損傷所致排尿障礙患者的評估中顯示良好的信效度[14]，并已有學(xué)者在脊髓損傷排尿功能障礙患者生活質(zhì)量的調(diào)查中應(yīng)用了該問卷[15]。

1.3 脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱管理困難量表和脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱并發(fā)癥量表 這2個量表來自于脊髓損傷-生活質(zhì)量測量系統(tǒng)的項目庫，其目的是測量一系列與膀胱管理和膀胱并發(fā)癥相關(guān)的困難，由美國Tulsky教授等開發(fā)[16-17]。脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱管理困難量表和脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱并發(fā)癥量表各自獨(dú)立，均為單維度。脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱管理困難量表包含15個條目，包括執(zhí)行膀胱管理項目的能力、擔(dān)心膀胱意外、對實施膀胱管理項目的擔(dān)心以及對日常生活的影響，開發(fā)者從中篩選了8個條目作為固定的簡表。脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱并發(fā)癥量表包含5個條目，包括尿路感染及其對痙攣、性功能和日常生活的影響。2個量表都采用李克特5級評分法，患者根據(jù)程度或頻率進(jìn)行自評，得分越高表示尿路功能障礙對患者生活質(zhì)量的影響越大。通過納入757例脊髓損傷患者對脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱管理困難量表進(jìn)行信效度檢驗，所有條目的內(nèi)部一致性為0.91，ICC為0.76；納入297例脊髓損傷患者對脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱并發(fā)癥量表進(jìn)行信效度檢驗，所有條目的內(nèi)部一致性為0.72，ICC為0.69。2個量表的信效度較好，也有臨床應(yīng)用的報道[18-19]，但目前僅限于脊髓損傷患者，研究者可探索該量表在其他原因?qū)е碌腘GB評估中的實用性，擴(kuò)大其應(yīng)用范圍。

1.4 自我間歇導(dǎo)尿問卷（intermittent self-catheterization questionnaire，ISC-Q） 間歇導(dǎo)尿是國際尿控協(xié)會推薦的、協(xié)助NGB排空的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，可由醫(yī)務(wù)人員或照顧者實施，也可由患者自行操作，其中由患者自行操作的間歇導(dǎo)尿稱為自我間歇導(dǎo)尿。對于存在慢性下尿路功能障礙（如脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥等）的患者來說，自我間歇導(dǎo)尿需長期執(zhí)行，因此定期評估這一過程中自我間歇導(dǎo)尿者的生活質(zhì)量及滿意度十分重要，也是評估NGB的重要組成部分之一。Pinder等[11]于2012年研究開發(fā)了ISC-Q，用于評估NGB患者與自我間歇導(dǎo)尿相關(guān)的生活質(zhì)量，以幫助專業(yè)人員和導(dǎo)管使用者選擇合適的導(dǎo)管，優(yōu)化長期自我間歇導(dǎo)尿的體驗。該量表涵蓋了在間歇導(dǎo)尿過程中與使用尿管有關(guān)的問題，共24個條目，內(nèi)容包含易用性、便利性、謹(jǐn)慎性、心理健康等4個維度，采用李克特5級評分法。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.92，各維度的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.83～0.86，ICC 為0.58～0.85；效標(biāo)效度顯示量表與Qualiveen問卷呈高度相關(guān)（r=-0.64，P＜0.05），與導(dǎo)管相關(guān)性生活質(zhì)量問卷的心理維度呈高度相關(guān)（r=0.68，P＜0.05），其中 ISC-Q 心理健康維度與導(dǎo)管相關(guān)性生活質(zhì)量問卷心理維度的相關(guān)系數(shù)為0.73。

目前，該問卷有經(jīng)過驗證的韓國、意大利、日本、荷蘭等多個版本可供研究使用[20-23]。Takase-Sanchez等[24]將改良版ISC-Q運(yùn)用于患者對盆腔重建手術(shù)后恥骨上和經(jīng)尿道2種引流方式的滿意度及生活質(zhì)量比較；Carpenter等[25]基于此問卷，構(gòu)建了僅含6個條目的用于測量骨盆重建手術(shù)后短期導(dǎo)管負(fù)荷的評估工具——導(dǎo)管負(fù)擔(dān)問卷簡表。但是ISC-Q的評價及應(yīng)用報道并不多，尚需進(jìn)一步研究。

2 NGB特異性癥狀評估工具

2.1 NGB癥狀評分量表（neurological bladder symptom score，NBSS） NBSS是由 Welk等[26]于 2013年開發(fā)的評估工具，旨在評估存在膀胱功能障礙的脊髓損傷、多發(fā)性硬化、脊柱裂患者的膀胱癥狀及并發(fā)癥。NBSS共有3個維度（失禁、儲尿和排尿、并發(fā)癥）、24個條目，3個維度包含了其中22個條目，剩下2個條目用于評估膀胱管理和生活質(zhì)量。根據(jù)每個條目選項的多少，采用“0～4”或“0～3”評分，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。通過納入230例患者（80例脊髓損傷患者、136例多發(fā)性硬化癥患者、14例先天性NGB患者）對該量表進(jìn)行測評，總體Cronbach’s α 系數(shù)為 0.89，失禁、儲尿和排尿、并發(fā)癥等各個維度的 Cronbach’s α 系數(shù)分別為 0.90、0.74、0.69；總的重測信度為0.91，各個維度的重測信度分別為0.87、0.86、0.86；結(jié)構(gòu)效度結(jié)果顯示，失禁維度與國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷呈高度相關(guān)（r=0.84，P＜0.05），儲尿與排尿維度與美國泌尿外科協(xié)會癥狀評分呈高度相關(guān)（r=0.76，P＜0.05），并發(fā)癥維度與全球膀胱評估問題呈中度相關(guān)（r=0.45，P＜0.05），生活質(zhì)量條目與SF-Qualiveen呈中度相關(guān)（r=0.67，P＜0.05）。2017年Welk等[27]的團(tuán)隊納入了609例脊髓損傷患者再次對該量表的信效度進(jìn)行檢驗，發(fā)現(xiàn)總體Cronbach’s α系數(shù)為0.85，各個維度的ICC均＞0.75，與脊髓損傷生活質(zhì)量量表的膀胱管理并發(fā)癥維度呈中度相關(guān)。

該量表開發(fā)的時間不長，但總體來說，在大規(guī)模人群調(diào)查中，NBSS顯示出了較好的信度和效度，適用于NGB患者的癥狀及生活質(zhì)量評估。目前已有學(xué)者在研究中使用該量表對NGB的臨床干預(yù)療效和管理策略進(jìn)行評估[18-19，28]。Pariser等[29]將該量表應(yīng)用于存在尿路功能障礙的成人腦癱患者中，測試結(jié)果顯示具有較好的信度，但也存在一定的局限性，需進(jìn)行進(jìn)一步的研究證實。趙蕊[30]對該量表進(jìn)行漢化與信效度檢驗，中文版本的NBSS信效度較好，但臨床應(yīng)用并不廣泛，尚需進(jìn)一步的應(yīng)用及評價。

2.2 國際脊髓損傷下尿路功能基本數(shù)據(jù)集 國際脊髓損傷下尿路功能基本數(shù)據(jù)集，實際上只是一個數(shù)據(jù)采集表，不具備測評功能[31]。它是在國際脊髓損傷數(shù)據(jù)集的框架下組織專家編寫開發(fā)，屬于國際脊髓損傷數(shù)據(jù)集的一個子集，于2008年發(fā)布第1版，旨在為臨床工作中收集和報告脊髓損傷患者下尿路功能數(shù)據(jù)提供標(biāo)準(zhǔn)化格式，同時也便于與各種已發(fā)表的研究結(jié)果進(jìn)行比較。該數(shù)據(jù)集包含患者的癥狀、病史及膀胱管理方式等信息，可供臨床數(shù)據(jù)采集用。北京大學(xué)第三醫(yī)院的團(tuán)隊完成了中文版的翻譯，目前中文版、英文版和使用大綱均可在國際脊髓協(xié)會官網(wǎng)下載（www.ISCoS.org.uk）。第2版的數(shù)據(jù)集于2018年發(fā)布，它在第1版的基礎(chǔ)上進(jìn)行了部分修訂，如將“過去3個月內(nèi)任何不自主漏尿（尿失禁）情況”修訂為“過去4周內(nèi)任何不自主漏尿（尿失禁）情況”等，第2版目前暫無翻譯的中文版本可供使用[32]。該數(shù)據(jù)集是基于脊髓損傷患者而開發(fā)，因此僅局限應(yīng)用于脊髓損傷患者下尿路功能數(shù)據(jù)的收集。該數(shù)據(jù)集作為脊髓損傷患者膀胱管理和功能狀態(tài)的數(shù)據(jù)收集工具，已有學(xué)者將其應(yīng)用于臨床調(diào)查研究中[15，33]。

3 NGB上尿路損害風(fēng)險評估工具

NGB若管理不當(dāng)，會出現(xiàn)上尿路并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎衰竭[34]。因此，早期識別危險因素、及早干預(yù)對改善患者的預(yù)后具有重要意義。方蘅英等[34]基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，通過對logistic回歸和決策樹模型預(yù)測價值的比較，開發(fā)了NGB上尿路損害風(fēng)險評估工具，由性別、最大腹壓、最大膀胱內(nèi)壓和尿道功能4個指標(biāo)組成。該評估工具簡便易行，可作為從事NGB管理的專業(yè)人員早期識別上尿路損害危險人群的篩查工具。目前尚無該評估工具應(yīng)用研究的文獻(xiàn)報道，該評估工具對上尿路損害風(fēng)險預(yù)測的能力有待進(jìn)一步的應(yīng)用驗證。研究者建議在臨床應(yīng)用時，根據(jù)性別和尿流動力學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行初篩，同時參考其他指標(biāo)，以便于及早且更精準(zhǔn)地識別上尿路損害的高風(fēng)險人群。

4 其他評估工具

其他評估工具還有尿失禁生活質(zhì)量問卷、可行的膀胱癥狀篩查工具、金氏下尿路健康問卷、膀胱過度活動癥問卷等，雖然有的不是專為NGB開發(fā)，但也廣泛用于下尿路功能障礙的評估，且證實有較好的信效度，研究者可根據(jù)研究目的不同選擇適當(dāng)?shù)脑u估工具。

尿失禁生活質(zhì)量問卷包括社會功能限制、行為限制、心理影響等3個維度，專門為評估尿失禁患者的生活質(zhì)量而開發(fā)[35]。該量表中文版的信效度也較好，國內(nèi)外應(yīng)用領(lǐng)域較為廣泛[36]。

可行的膀胱癥狀篩查工具共有17個條目，包含了膀胱癥狀、應(yīng)對策略、膀胱癥狀的影響等3個維度，適用于多發(fā)性硬化癥患者膀胱癥狀的篩查，以便于進(jìn)一步的泌尿系統(tǒng)評估和治療[37]?？尚械陌螂装Y狀篩查工具簡版包含8個條目[38]，亦有較好的信效度，可用于多發(fā)性硬化癥患者膀胱癥狀的篩查。

金氏下尿路健康問卷包含24個條目，主要用于評估與下尿路癥狀和失禁相關(guān)的生活質(zhì)量[39]。雖然金氏下尿路健康問卷在NGB應(yīng)用中的效度未得到證實，但已有學(xué)者將其作為評價工具，應(yīng)用于不同膀胱管理方法對脊髓損傷患者尿路相關(guān)生活質(zhì)量影響的研究[3，40]。

膀胱過度活動癥問卷包含33個條目，涵蓋了癥狀和生活質(zhì)量的評估，由癥狀困擾、應(yīng)對、擔(dān)心、社交、睡眠等5個維度組成，主要用于因膀胱過度活躍導(dǎo)致的失禁對患者生活質(zhì)量影響的測評[41]。該問卷還開發(fā)了含19個條目的簡表可供使用[42]。

5 小結(jié)

NGB患病人群較為廣泛，從兒童、中青年到老年均有涉及，他們的生活質(zhì)量也越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。開展NGB特異性評估工具的研究，有助于醫(yī)護(hù)人員選擇合適的評估工具進(jìn)行評估，以及時了解NGB患者癥狀的嚴(yán)重程度、治療效果、滿意度及生活質(zhì)量等。然而，國內(nèi)相應(yīng)評估工具的研究卻非常缺乏，因此致力于開發(fā)適應(yīng)中國國情的NGB特異性評估工具尚有很大的空間。