程躍 方立

輸尿管鏡碎石術是一種腔內(nèi)的泌尿外科手術，發(fā)展較早。它利用人體自然腔道，將輸尿管鏡逆行置入泌尿系統(tǒng)，通過尿道、膀胱、輸尿管直達結(jié)石部位進行碎石。相對于傳統(tǒng)的輸尿管切開取石術，它具有手術創(chuàng)傷小、患者術后恢復快的優(yōu)點。另外，它對設備要求不高，手術技術相對簡單，因此該術式是目前臨床上廣泛應用的泌尿外科手術之一。但是輸尿管鏡碎石術中要不斷灌注0.9%氯化鈉溶液，容易導致輸尿管、腎盂高壓，從而引起術后尿源性膿毒血癥、腎破裂出血、腎包膜下出血等嚴重并發(fā)癥。近年來，輸尿管鏡碎石術中高壓問題是泌尿外科醫(yī)師關注的一大熱點，而低壓輸尿管鏡手術對術后并發(fā)癥的預防意義重大。本文就近年來低壓輸尿管鏡碎石術的研究進展作一述評。

1 輸尿管鏡碎石術相關并發(fā)癥及原因

雖然輸尿管鏡碎石術具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，但隨著輸尿管鏡技術的普及和開展，它的弊端也逐漸顯現(xiàn)。輸尿管鏡術中及術后腎臟破裂出血、尿源性膿毒血癥、術中輸尿管撕脫以及術后輸尿管狹窄的報道屢見不鮮。如何降低輸尿管碎石術中及術后并發(fā)癥是迫切需要研究和解決的問題。

輸尿管鏡為了保證一定的剛性和通過性，常規(guī)采取前端細、后端粗的設計；而輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)則是近端粗、遠端細。當輸尿管鏡逆行進入輸尿管時，隨著輸尿管鏡向輸尿管近端移動，輸尿管與輸尿管鏡之間空間越來越小。輸尿管鏡術中若給予100 mmHg恒定灌注壓，則腎盂內(nèi)壓隨著結(jié)石位置的升高而明顯增高（輸尿管下、中、上段結(jié)石碎石術中平均腎盂內(nèi)壓值分別為74.6、93.5、110.3 cmH2O）[1]。因輸尿管鏡表面缺乏親水涂層，如輸尿管條件不佳，易產(chǎn)生抱鏡現(xiàn)象。若術者操作不當，輸尿管鏡反復進出輸尿管，易造成輸尿管損傷甚至撕脫等嚴重并發(fā)癥[1]。

傳統(tǒng)的輸尿管鏡手術方式易造成腎盂內(nèi)壓增高，進而導致腎包膜下血腫、腎破裂出血、尿源性膿毒血癥[2-6]。內(nèi)鏡碎石術中，為保證視野清晰，手術能順利進行，需要通過輸尿管鏡工作通道灌注0.9%氯化鈉溶液，由于輸尿管鏡體堵塞了輸尿管遠端，液體只能通過輸尿管近端向腎臟流動，從而增加腎盂內(nèi)壓，當腎盂內(nèi)壓超過安全閾值（30 mmHg或 40 cmH2O）時[7]，部分尿液、灌注液會通過集合管回流進入腎靜脈系統(tǒng)。若患者尿液中有細菌及毒素，則通過此途徑回流進入全身循環(huán)系統(tǒng)，造成菌血癥或膿毒血癥[8-9]，嚴重者引起感染性休克，危及生命。

當輸尿管結(jié)石堵塞時間較長，長期且嚴重的炎癥導致局部上皮增生進而形成息肉時，輸尿管近端液體回流受阻，局部液體更新趨于停滯，輸尿管鏡和結(jié)石之間輸尿管狹小空間內(nèi)液體總量不超過1 ml。研究顯示0.5 J、80 Hz的200 μm鈥激光，在無灌注情況下，60 s內(nèi)可將10 ml液體升溫至70℃[10]，同參數(shù)下測得無灌注激發(fā)10 s后可將豬腎實質(zhì)加熱至78.4℃[11]。如此少的液體吸收鈥激光碎石的能量后，溫度會急劇升高，如果術者沒有關注溫度升高情況而持續(xù)碎石，可導致周圍輸尿管黏膜蛋白變性，引起遠期輸尿管狹窄。

2 低壓輸尿管鏡碎石術的臨床意義

低壓輸尿管鏡碎石術是指碎石過程之中，腎盂內(nèi)壓始終保持在安全腎盂內(nèi)壓閾值（40 cmH2O）以下。低壓下輸尿管鏡碎石是減少輸尿管鏡碎石手術相關并發(fā)癥的關鍵，但是如何保障輸尿管鏡碎石術中低壓還有爭議。既往術者多采取降低灌注壓力的方法來降低腎盂內(nèi)壓，如采用具有壓力控制的灌注泵、重力灌注、注射器人工灌注等[12]。但是由于術中缺少灌注液回流，壓力降低伴隨著視野不清，手術操作受到影響，因此實際應用效果不佳。

視野清晰是降低腎盂內(nèi)壓的前提，而保障一定的灌注液流量帶走結(jié)石粉末和滲血才能使視野清晰。如何在較高的流量前提下同時保證腎盂內(nèi)低壓是問題的根本。傳統(tǒng)的輸尿管鏡手術中液體回流主要靠輸尿管和輸尿管鏡中狹小的縫隙，如果輸尿管較細，回流受阻，灌注液會進入腎臟集合系統(tǒng)，使腎盂內(nèi)壓增高，若術者注意到腎盂內(nèi)的液體回流，通過間斷開放工作通道，釋放出腎盂內(nèi)回流液體也可使腎盂內(nèi)壓保持在安全閾值以下。但灌注和出水的反復轉(zhuǎn)換會影響手術進程，而且輸尿管鏡術中難以判斷腎盂內(nèi)壓，若術中腎盂內(nèi)壓高于閾值而未察覺，輕則導致腎周積液、腎包膜下血腫，重則發(fā)生腎破裂、尿源性膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。

3 輸尿管導引鞘輔助輸尿管鏡碎石

使用輸尿管導引鞘輔助輸尿管硬鏡處理輸尿管結(jié)石，可以提供有效的灌注液回流。通過輸尿管鏡工作通道灌注液體，輸尿管鏡和鞘之間的間隙作為回流通道，理論上術中鏡鞘比＜0.75即可保證腎盂內(nèi)低壓[13]，但臨床上使用的輸尿管鏡尾端多較粗（wolf F6/7.5輸尿管鏡尾端實際粗細為F11），鏡鞘比較大，只能通過控制灌注壓力降低腎盂壓力，碎石效率較低，對于較大的結(jié)石碎石效果不佳。近年來有學者注意到輸尿管鏡的局限性，發(fā)明了專用的設備治療輸尿管結(jié)石，鏡體前后粗細一致，配合專用導引鞘處理較大的輸尿管結(jié)石和腎盂、腎上盞結(jié)石，臨床療效較好[14]。但因其導引鞘為金屬結(jié)構(gòu)，外徑較普通輸尿管鏡粗，表面缺乏親水涂層，與輸尿管壁之間摩擦力大，置鞘較為困難，對于相對狹小的輸尿管往往需要預置雙J管后行二期手術，從而增加了患者總體治療周期和經(jīng)濟負擔。

4 負壓吸引輸尿管導引鞘在輸尿管鏡碎石中的應用

最新具有親水涂層且?guī)в胸搲何δ艿妮斈蚬軐б实拿媸?，為輸尿管結(jié)石的治療帶來了新的解決方案。親水涂層能減小鞘與輸尿管之間的摩擦力，提高置鞘成功率，避免輸尿管撕脫的發(fā)生；負壓吸引能明顯降低腎盂內(nèi)壓，減少腎盂內(nèi)高壓引起的并發(fā)癥，同時能主動吸引出碎石，提高清石效率。

使用具有親水涂層的負壓吸引輸尿管導引鞘聯(lián)合輸尿管鏡治療，有望成為輸尿管結(jié)石治療的標準操作，具體步驟如下：（1）輸尿管鏡下逆行置入親水導絲，親水導絲的頭端繞過結(jié)石，使用第2根導絲（通常是斑馬導絲）沿著親水導絲置入腎盂；（2）退出輸尿管鏡后沿親水導絲置入負壓吸引輸尿管導引鞘，將鞘置入結(jié)石下方；（3）退出負壓吸引輸尿管導引鞘內(nèi)芯，連接密封塞和負壓吸引管，調(diào)節(jié)負壓吸引力至20～40 kPa；（4）沿鞘置入輸尿管鏡，直視下推進負壓吸引輸尿管導引鞘，暴露結(jié)石，鈥激光碎石；（5）退鏡，調(diào)節(jié)負壓吸引力，將碎石從鞘管中吸出；（6）若有部分結(jié)石上移至腎盂，改用輸尿管軟鏡碎石；（7）碎石完成后，直視下退出負壓吸引輸尿管導引鞘，觀察是否有結(jié)石殘留和輸尿管損傷，若有結(jié)石殘留在鞘和輸尿管壁之間則使用套石籃套出結(jié)石碎片，若有輸尿管損傷則根據(jù)損傷的情況確定雙J管留置時間和留置根數(shù)；（8）輸尿管鏡退至膀胱，直視下沿斑馬導絲置入雙J管。

相較于以往傳統(tǒng)的輸尿管鏡碎石術，該治療方法優(yōu)勢明顯。（1）碎石時，灌注液可通過輸尿管鏡與鞘之間的縫隙回流，負壓吸引力主動增加回流速度，降低腎盂內(nèi)壓。體外研究表明（數(shù)據(jù)待發(fā)表），使用40 kPa的負壓吸引力就能使腎盂內(nèi)壓在0 cmH2O左右徘徊，即使灌注壓力達到500 cmH2O，腎盂內(nèi)壓也僅5 cmH2O，這提高了輸尿管鏡術中的安全性。（2）負壓吸引力能主動吸引出結(jié)石碎塊，將輸尿管鏡從鞘中退出時，碎石在負壓吸引作用下通過鞘吸引到體外，避免結(jié)石上移，這提高了碎石效率。（3）由于負壓吸引的存在，液體回流速度增加，灌注液流速也明顯增加，不僅保證了視野清晰度，還降低了碎石溫度，同時鞘可以推開輸尿管和息肉組織，減少鈥激光直接擊打輸尿管引起的損傷，從而降低輸尿管狹窄發(fā)生的概率。

由于術中常規(guī)使用的輸尿管導引鞘外徑為F14，鞘體相對輸尿管鏡較粗，部分患者因輸尿管狹小而難以置入。以往研究結(jié)果顯示，多數(shù)患者（約80%）無需預置雙J管即可一次性置鞘成功[15]。使用F12/14的輸尿管導引鞘會顯著減少輸尿管內(nèi)的血流，體外研究表明置入輸尿管導引鞘20 min后，輸尿管血流下降至置入前的30%，但70 min后恢復至70%，術后72 h解剖未見缺血性病變[16]。鞘在置入的過程中可能產(chǎn)生機械性損傷，一項前瞻性研究表明F12/14的輸尿管導引鞘累積肌層的輸尿管損傷比例約為13.4%[17]，但遠期隨訪結(jié)果提示鞘引起的機械性損傷并不增加輸尿管狹窄發(fā)生的概率。

5 小結(jié)

保持輸尿管鏡碎石術中低壓是降低輸尿管鏡碎石術中及術后并發(fā)癥的關鍵，但一味追求低壓而忽視術中視野清晰度也缺乏可行性。保證低壓的同時兼顧一定的液體回流速度是關鍵，負壓吸引輸尿管鞘聯(lián)合輸尿管鏡碎石不僅能保證術中低壓，又能有效提高液體回流速度，提高清石效率，從而減少術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生，有望成為治療輸尿管結(jié)石的標準術式。

（本文由浙江省醫(yī)學會推薦）