沈柏華 林奕偉

尿石癥是泌尿外科的常見病和多發(fā)病。而輸尿管軟鏡碎石技術(shù)具有清石率高、安全、患者創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，因此在上尿路結(jié)石治療中具有重要地位。近年來(lái)，隨著器械設(shè)備和理論知識(shí)的不斷更新，輸尿管軟鏡碎石技術(shù)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。輸尿管軟鏡碎石技術(shù)，一方面已幾乎完全取代了體外沖擊波碎石技術(shù)，另一方面在適應(yīng)證上不斷向經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)發(fā)起挑戰(zhàn)，成為目前治療上尿路結(jié)石的主流手段。本文就輸尿管軟鏡碎石技術(shù)的發(fā)展歷程作一述評(píng)，同時(shí)總結(jié)輸尿管軟鏡碎石技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及焦點(diǎn)問題。

1 輸尿管軟鏡碎石技術(shù)的過去

輸尿管軟鏡技術(shù)可以溯源到50多年前。1964年Marshall[1]首次應(yīng)用F9軟性內(nèi)鏡進(jìn)行輸尿管管腔檢查，觀察輸尿管結(jié)石，這也是目前公認(rèn)的輸尿管軟鏡首次臨床應(yīng)用。由于當(dāng)時(shí)的軟性內(nèi)鏡無(wú)法進(jìn)行轉(zhuǎn)向，且不配備工作通道，因此僅被應(yīng)用于臨床檢查。隨后，人們利用膀胱鏡在輸尿管內(nèi)留置引導(dǎo)導(dǎo)管，以便于放置輸尿管軟鏡和灌洗操作，這便是軟鏡送達(dá)鞘（UAS）的原型。

到上世紀(jì)80年代初期，芝加哥大學(xué)Bagley等[2]對(duì)輸尿管軟鏡進(jìn)行了改進(jìn)，建立了現(xiàn)代輸尿管軟鏡的雛形。他們將工作通道和灌注通道整合于輸尿管軟鏡當(dāng)中，使得能夠通過輸尿管軟鏡實(shí)現(xiàn)灌洗和應(yīng)用內(nèi)鏡輔助器械進(jìn)行治療操作。同時(shí)，他們實(shí)現(xiàn)了軟鏡頭端的主動(dòng)轉(zhuǎn)向，使得能夠利用軟鏡對(duì)感興趣區(qū)域進(jìn)行定向窺視。到1995年，Erhard報(bào)道了鈥激光碎石術(shù)，鈥激光成為了軟鏡下碎石的利器。

2006年，首臺(tái)電子輸尿管軟鏡（Invisio DUR-D，Gyrus ACMI）問世。數(shù)字成像技術(shù)取代了小直徑柔性輸尿管鏡的光纖。數(shù)字成像無(wú)需附加攝像頭和照明線，電子輸尿管軟鏡通過鏡體頭端的攝像頭采集信號(hào)，通過電子信號(hào)傳遞數(shù)字圖像信號(hào)，能自動(dòng)對(duì)焦，去除了石英束的圓形“昆蟲眼”外觀，能提供明亮清晰的矩形圖像，具有更高的分辨率。但受當(dāng)時(shí)芯片技術(shù)所限，Invisio DUR-D電子輸尿管鏡頭端直徑為8.7 Fr，鏡體為9.3 Fr，要比纖維輸尿管軟鏡粗[3]。電子輸尿管軟鏡采用LED光源，亮度與使用壽命較纖維軟鏡有了很大的提高。此外，當(dāng)工作通道置入操作器械時(shí)，電子輸尿管軟鏡的彎曲度下降幅度較纖維輸尿管軟鏡更小。體外研究顯示，當(dāng)3.6 Fr的器械置入工作通道后，纖維輸尿管軟鏡和電子輸尿管鏡的彎曲度下降幅度分別為8.0%～50.6%、0.0%～21.1%。

隨著第一臺(tái)電子輸尿管軟鏡的推出，各大廠商生產(chǎn)的電子輸尿管軟鏡相繼問世。新型的電子輸尿管軟鏡在轉(zhuǎn)向幅度、鏡體直徑及工作通道上表現(xiàn)出更多的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，還可以配備內(nèi)鏡保護(hù)系統(tǒng)，通過軟鏡電子傳感器的光學(xué)反饋關(guān)閉激光的激發(fā)，防止激光在手術(shù)過程中誤發(fā)。目前，電子輸尿管軟鏡是臨床軟鏡應(yīng)用的主流設(shè)備。

2 輸尿管軟鏡碎石技術(shù)的現(xiàn)狀與發(fā)展

輸尿管軟鏡碎石技術(shù)以患者術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，深受泌尿外科醫(yī)生的推崇。在2012年歐洲泌尿外科年會(huì)上，輸尿管軟鏡碎石技術(shù)被譽(yù)為結(jié)石治療史上“劃時(shí)代的進(jìn)步”。它是目前治療上尿路結(jié)石的主流手段，在輸尿管軟鏡碎石技術(shù)的發(fā)展歷程中，有許多焦點(diǎn)問題及創(chuàng)新思潮值得外科醫(yī)生關(guān)注。

2.1 軟鏡碎石適應(yīng)證的擴(kuò)展 《軟性輸尿管鏡技術(shù)專家共識(shí)》指出，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)可用于治療≤2 cm的腎結(jié)石，也可用于治療輸尿管上段結(jié)石或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘余結(jié)石。而對(duì)于＞2 cm的特殊病例，輸尿管軟鏡碎石術(shù)可作為一種替代治療，推薦分期手術(shù)。但隨著碎石工具的改進(jìn)和內(nèi)鏡輔助器械的應(yīng)用，輸尿管軟鏡碎石術(shù)的手術(shù)指征也在不斷放寬。例如對(duì)于2～3 cm的腎結(jié)石，薈萃研究顯示多期輸尿管軟鏡碎石手術(shù)的清石率與經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)相當(dāng)，而并發(fā)癥更少，住院時(shí)間更短[4]。更有不少專家嘗試用輸尿管軟鏡處理腎臟鹿角型結(jié)石，清石率為33%～93%，但往往也需要行多期手術(shù)[5]。

輸尿管軟鏡碎石手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)展，主要得益于碎石工具和輔助工具的進(jìn)步，以及輸尿管軟鏡的改良。首先，新型的碎石激光能高效地完成能量轉(zhuǎn)化及碎石。新型激光也提供了更多參數(shù)設(shè)置，如能量、頻率、脈寬，能讓術(shù)者靈活將“粉末化”“碎塊化”“爆米花”等碎石模式結(jié)合，高效完成碎石[6]。除了傳統(tǒng)的鈥激光碎石，銩激光在結(jié)石治療中的應(yīng)用也頗受關(guān)注。銩激光具有更細(xì)的光纖（50～150 μm），更高的工作頻率（高達(dá) 2 000 Hz）和更低的能量（0.025 J）。因此，它對(duì)結(jié)石消融的速率是鈥激光的1.5～4倍[7]，可顯著提高碎石效率。其次，負(fù)壓吸引系統(tǒng)及負(fù)壓吸引送達(dá)鞘的應(yīng)用有助于維持腎盂內(nèi)低壓，以保證手術(shù)快速、安全進(jìn)行，同時(shí)能輔助吸引清除碎石，提高手術(shù)的清石率。

2.2 一次性輸尿管軟鏡的應(yīng)用 可重復(fù)使用的軟鏡在臨床使用和洗消的過程中易被損壞，存在折舊和損耗，且其維修和維護(hù)的成本較高。研究顯示，電子輸尿管軟鏡平均使用壽命為27次，應(yīng)用成本較高。同時(shí)，反復(fù)的洗消過程也會(huì)不可避免地造成交叉感染的問題?；诖?，一次性輸尿管軟鏡應(yīng)運(yùn)而生。一次性輸尿管軟鏡的應(yīng)用，可減少在洗消中的支出，也避免了滅菌失敗而導(dǎo)致的交叉污染。

鉑立Polyscope是第一款真正意義上的一次性輸尿管軟鏡，它有一個(gè)可重復(fù)使用的光纖纖芯和一次性8 Fr外護(hù)套，可265°單向偏轉(zhuǎn)，具有3.6 Fr工作通道。它不需要維護(hù)或消毒，但其操作性和視野清晰度還需要進(jìn)一步改善。Boston Scientific的Litho Vue是第一款一次性電子輸尿管軟鏡，于2015年首次在歐洲應(yīng)用。Litho Vue外徑9.5 Fr，尖端 7.9 Fr；工作通道為 3.6 Fr，兩端偏轉(zhuǎn)為270°，成像更為清晰。Joanne等[8]研究結(jié)果顯示，復(fù)用鏡與Litho Vue在光學(xué)性能、偏轉(zhuǎn)能力和灌流方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。在國(guó)內(nèi)，普生鏡、斑馬鏡等也相繼推出。它們有很好的成像質(zhì)量，也具備纖細(xì)的鏡身，在操作便利性上不遜色于復(fù)用電子輸尿管軟鏡，在結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥方面與復(fù)用電子輸尿管軟鏡相當(dāng)。

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，對(duì)于大的診療中心而言，一次性輸尿管軟鏡成本效益更優(yōu)。Christopher等[9]報(bào)道，考慮到購(gòu)買、洗消及維修成本，一次性輸尿管軟鏡和復(fù)用輸尿管軟鏡在第99例達(dá)到財(cái)務(wù)盈虧平衡點(diǎn)，如果一個(gè)中心1年軟鏡手術(shù)例數(shù)超過99例，那么重復(fù)使用輸尿管軟鏡將會(huì)是更好的選擇。

2.3 機(jī)器人輸尿管軟鏡技術(shù) 盡管輸尿管軟鏡在過去獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展和改進(jìn)，但其在操作上仍具有挑戰(zhàn)性，例如大多數(shù)醫(yī)生必須站立手術(shù)，并保持特定的姿勢(shì)，碎石過程中不可避免地存在手部動(dòng)作的輕微抖動(dòng)，影響操作的準(zhǔn)確性。因此，有學(xué)者構(gòu)思并開發(fā)了機(jī)器人輸尿管軟鏡。Roboflex Avicenna機(jī)器人輸尿管軟鏡最初于2015年歐洲泌尿外科年會(huì)上展示。它通過控制臺(tái)對(duì)軟鏡進(jìn)行操作，能調(diào)整輸尿管軟鏡的旋轉(zhuǎn)和前進(jìn)、鈥激光光纖的前進(jìn)和后退、灌注流速。初步研究結(jié)果顯示，Roboflex Avicenna機(jī)器人輸尿管軟鏡能彌補(bǔ)傳統(tǒng)軟鏡的不足，它可以降低術(shù)者的不舒適感，同時(shí)療效肯定。機(jī)器人輸尿管軟鏡可能會(huì)是未來(lái)發(fā)展的新方向。

3 小結(jié)

近30年來(lái)，隨著技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，輸尿管軟鏡碎石技術(shù)在結(jié)石治療中所涵蓋的適應(yīng)證越來(lái)越廣。理論認(rèn)識(shí)的提高、操作技術(shù)的改進(jìn)以及軟鏡工業(yè)設(shè)計(jì)的精細(xì)化，必將使得輸尿管軟鏡碎石愈加安全，使其在結(jié)石治療中的地位愈加凸顯。

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)推薦）