常超　胡曉萍　晏林　劉克洪

[摘要] 目的 探討D-二聚體（D-D）檢測(cè)聯(lián)合創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）在急診創(chuàng)傷患者預(yù)后預(yù)測(cè)中的價(jià)值。 方法 回顧性分析2017年5月～2018年5月于我院就診的186例急診創(chuàng)傷患者的臨床資料，比較不同預(yù)后患者的D-D水平和ISS評(píng)分;采用受試者工作特征曲線（ROC）比較D-D、ISS評(píng)分及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。 結(jié)果 186例患者中，生存137例，死亡49例;生存組患者D-D水平及ISS評(píng)分明顯低于死亡組患者（P<0.05）;D-D檢測(cè)、ISS評(píng)分及二者聯(lián)合診斷創(chuàng)傷患者預(yù)后的AUC分別為0.794、0.756、0.879，聯(lián)合檢測(cè)的AUC明顯高于D-D檢測(cè)和ISS評(píng)分（P<0.05）。 結(jié)論 D-D水平、ISS評(píng)分與創(chuàng)傷患者預(yù)后關(guān)系密切，二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后預(yù)測(cè)具有一定價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] D-二聚體;創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分;創(chuàng)傷患者;預(yù)后預(yù)測(cè)

[中圖分類號(hào)] R264 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）30-0135-03

Value analysis of D-D detection combined with ISS score in prognosis prediction of emergency trauma patients

CHANG Chao ? HU Xiaoping ? YAN Lin ? LIU Kehong

Emergency Department， Zhejiang General Team Hospital of Chinese People's Armed Police Force， Hangzhou 310051， China

[Abstract] Objective To explore the value of D-dimer （D-D） detection combined with Injury severity score（ISS） in prognosis prediction of emergency trauma patients. Methods The clinical data of 186 emergency trauma patients who were admitted in our hospital from May 2017 to May 2018 were retrospectively analyzed. The D-D levels and ISS scores of patients with different prognosis were compared. The receiver operating characteristic curve（ROC） was used to compare the predictive value of D-D， ISS score and combined detection on the prognosis of trauma patients. Results Among the 186 patients， 137 survived and 49 died. The D-D level and ISS score of the survival group were significantly lower than those of the death group（P<0.05）. The AUC of D-D detection， ISS score and the combined detection of trauma patients was 0.794， 0.756 and 0.879. The AUC of the combined detection was significantly higher than that of the D-D detection and ISS score（P<0.05）. Conclusion The D-D level and ISS score are closely related to the prognosis of trauma patients. The combined detection of the two has certain value in predicting the prognosis of trauma patients.

[Key words] D-dimer; ISS score; Trauma patients; Prognosis prediction

急診創(chuàng)傷患者往往病情危急且復(fù)雜，治療方法和救治優(yōu)先順序需根據(jù)患者病情程度判定，若救治不及時(shí)將嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至引起死亡，快速、準(zhǔn)確評(píng)估患者病情對(duì)降低死亡率至關(guān)重要[1]。目前，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（Injury severity score，ISS）是臨床評(píng)估急診創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后的常用方法，可有效評(píng)估患者創(chuàng)傷部位嚴(yán)重程度，但無(wú)法反映患者生理狀態(tài)，故存在一定局限性[2]。D-二聚體（D-dimer，D-D）是凝血系統(tǒng)疾病常用的檢測(cè)指標(biāo)，常用于膿毒癥、血液系統(tǒng)疾病的預(yù)后預(yù)測(cè)評(píng)估[3-4]。為探討D-D、ISS評(píng)分及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急診創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能，本研究對(duì)不同預(yù)后患者的D-D水平及ISS評(píng)分進(jìn)行觀察，旨在為急診創(chuàng)傷患者病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)提供有效參考指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月～2018年5月于我院急診科就診的186例創(chuàng)傷患者的臨床資料，其中男123例，女63例;年齡20～75歲，平均（49.43±16.36）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合重度創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，臨床資料完整;既往無(wú)凝血功能障礙;受傷部位≥2處。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：合并原發(fā)性肝功能損傷者;半年內(nèi)使用過抗凝藥物者;受傷后至就診時(shí)間>24 h者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者或家屬均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 D-D測(cè)定 ?患者入院時(shí)采取空腹靜脈血3 mL，離心去上清液，采用免疫比濁法檢測(cè)D-D水平，儀器選用日本Sysmex CA-7000全自動(dòng)凝血分析儀。

1.2.2 ISS評(píng)分 ?采用ISS評(píng)估患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度[7]，總分0～75分，0～16分為輕傷，17～25分為重傷，>25分為嚴(yán)重傷。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以患者入院28 d后的預(yù)后結(jié)局為觀察終點(diǎn)，將患者分為生存組和死亡組，比較兩組患者的D-D水平和ISS評(píng)分。計(jì)算D-D、ISS評(píng)分及二者聯(lián)合對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后預(yù)測(cè)的特異度與敏感度。特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（D-D水平和ISS評(píng)分）用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC）分析，曲線下面積（Area under curve，AUC）為0.5～0.7表示預(yù)測(cè)價(jià)值低，0.7

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患者D-D水平及ISS評(píng)分比較

186例患者中生存137例，死亡49例，生存組和死亡組患者D-D水平分別為（11.12±3.35）mg/L、（15.56±4.06）mg/L，ISS評(píng)分分別為（7.12±2.25）分、（9.58±2.31）分，生存組患者D-D水平及ISS評(píng)分均明顯低于死亡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 D-D、ISS評(píng)分及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

D-D檢測(cè)、ISS評(píng)分及二者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者預(yù)后的AUC分別為0.794、0.756、0.879，聯(lián)合檢測(cè)的AUC明顯高于D-D檢測(cè)和ISS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2、封三圖4。

3 討論

對(duì)急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行檢傷分類是第一步，只有快速準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度并預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況，才能采取有效治療措施，及早改善患者預(yù)后。因此，有效評(píng)估患者病情和預(yù)測(cè)預(yù)后的觀察指標(biāo)對(duì)臨床診療尤為重要。25%～50%創(chuàng)傷患者的致死因素可以避免，對(duì)患者傷情及預(yù)后進(jìn)行快速準(zhǔn)確判斷可指導(dǎo)急診醫(yī)師的救治工作，進(jìn)而在一定程度上降低患者創(chuàng)傷后遺癥，最終起到控制致殘率及致死率的目的，改善患者結(jié)局。

創(chuàng)傷所致的出血、缺氧、應(yīng)激及組織損傷等可能會(huì)導(dǎo)致患者心功能、肝腎功能、凝血系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等多器官系統(tǒng)的損傷。血液學(xué)檢測(cè)能夠反映患者病理、生理及內(nèi)環(huán)境情況，機(jī)體遭受創(chuàng)傷后會(huì)有諸多指標(biāo)相應(yīng)改變，指標(biāo)的異常變化能夠在一定程度上提示患者傷情及預(yù)后。隨著近年來(lái)我國(guó)床旁快速檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，血液學(xué)檢測(cè)指標(biāo)聯(lián)合相關(guān)評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷患者病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)能力也相應(yīng)提高。D-D作為臨床檢測(cè)凝血功能相關(guān)疾病的常用指標(biāo)，屬于纖溶酶作用于交聯(lián)蛋白的特異性分子標(biāo)志物，實(shí)際檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷患者常伴有D-D升高。該檢測(cè)操作方法較為簡(jiǎn)便，能夠在較短的時(shí)間內(nèi)得到檢測(cè)結(jié)果，同時(shí)檢測(cè)費(fèi)用低廉，因而在對(duì)患者凝血功能進(jìn)行評(píng)估時(shí)將其作為首選指標(biāo)。此外，D-D與創(chuàng)傷患者病情程度具有明顯相關(guān)性，故可反映創(chuàng)傷患者的預(yù)后。

ISS評(píng)分是在簡(jiǎn)明損傷分級(jí)（Abbreviated injury scale，AIS）評(píng)分的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂得到的評(píng)分，通過評(píng)定不同創(chuàng)傷部位的嚴(yán)重程度進(jìn)行計(jì)分，可有效反映創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，是目前國(guó)內(nèi)使用較多的評(píng)估方法。國(guó)外研究顯示[8]，ISS評(píng)分可作為創(chuàng)傷患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，當(dāng)患者分值達(dá)到75時(shí)，被認(rèn)定為存活率最低。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示[9]，ISS預(yù)測(cè)多發(fā)傷患者病死率的AUC為0.897，可見ISS評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者預(yù)后具有一定價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，生存組ISS評(píng)分為（7.12±2.55）分，明顯低于死亡組患者的（9.58±2.31）分，提示ISS評(píng)分在預(yù)測(cè)急診創(chuàng)傷患者預(yù)后方面具有一定價(jià)值。但I(xiàn)SS評(píng)分在實(shí)際應(yīng)用中也存在較大的局限性，采用ISS評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行評(píng)定時(shí)，主要以解剖部位作為基礎(chǔ)，并未考慮患者的年齡、病理、生理及全身嚴(yán)重反應(yīng)等多種因素，也未反映出患者生理功能紊亂情況。由于每例創(chuàng)傷患者的個(gè)體差異，使其具有不同的臨床表現(xiàn)、病情承受能力與治療反應(yīng)，因而患者解剖部位損傷程度可能并不等同于其創(chuàng)傷后的生理、病理改變情況。ISS評(píng)分僅考慮相同受傷區(qū)域內(nèi)損傷最為嚴(yán)重的部位，并未考慮同一區(qū)域中的其他輕度或中度損傷，故無(wú)法反映患者多臟器損傷的真實(shí)情況，也無(wú)法有效區(qū)別患者腹腔內(nèi)的多種復(fù)雜臟器，最終可能造成對(duì)患者傷情評(píng)估的誤差。

D-D是纖溶酶降解交聯(lián)蛋白的產(chǎn)物，其水平升高多見于感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、肺栓塞、腦梗死等疾病[10]。D-D檢測(cè)簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，短時(shí)間內(nèi)即可得出結(jié)果，常作為評(píng)估凝血功能的首選檢測(cè)方法。近期有研究顯示，嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的組織低灌注和休克可損傷血管內(nèi)膜，激活凝血系統(tǒng)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，同時(shí)誘導(dǎo)組織型纖溶酶原激活物急性釋放，進(jìn)而引起纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致纖溶和凝血系統(tǒng)發(fā)生紊亂，使體內(nèi)形成多處微血栓，引起D-D水平持續(xù)性異常升高[11]。國(guó)外研究顯示，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的D-D水平異常升高，且與組織損傷的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后密切相關(guān)[12]。急性創(chuàng)傷患者在應(yīng)激狀態(tài)下，因凝血因子過度消耗而易引發(fā)二度出血等不良反應(yīng)[12]。本研究結(jié)果顯示，生存組患者D-D水平明顯高于死亡組，說(shuō)明D-D水平與急診創(chuàng)傷患者的預(yù)后關(guān)系密切，與國(guó)外學(xué)者的研究一致[13]。

ISS評(píng)分以創(chuàng)傷部位為評(píng)定基礎(chǔ)，對(duì)腹腔內(nèi)的復(fù)雜臟器、顱腦損傷的嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)不足，且未考慮機(jī)體病理、生理狀態(tài)、全身性嚴(yán)重反應(yīng)等情況[14]，這些因素在一定程度上影響了ISS評(píng)估的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致ISS預(yù)測(cè)無(wú)法存活的重傷患者實(shí)際存活，患者預(yù)后生存率被低估等現(xiàn)象發(fā)生[15]。此外，D-D水平雖可有效反映機(jī)體生理變化，但無(wú)法準(zhǔn)確反映創(chuàng)傷部位的損傷情況，且急診創(chuàng)傷患者年齡、性別等因素差異同樣可影響D-D的預(yù)后預(yù)測(cè)效能[16]。由于臨床各種評(píng)分在對(duì)創(chuàng)傷患者的預(yù)后預(yù)測(cè)中均存在一定局限性，故本研究主要通過血液學(xué)檢測(cè)指標(biāo)聯(lián)合臨床評(píng)分的方式來(lái)預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者的死亡率，為創(chuàng)傷患者病情危重程度及預(yù)后預(yù)測(cè)提供依據(jù)，并為臨床救治及管理創(chuàng)傷患者提供新的思路。本研究顯示，D-D檢測(cè)、ISS評(píng)分及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者預(yù)后的AUC分別為0.794、0.756、0.879，三者均位于中等預(yù)測(cè)價(jià)值區(qū)間，但聯(lián)合檢測(cè)的AUC明顯高于D-D檢測(cè)和ISS評(píng)分。由此可見，D-D聯(lián)合ISS評(píng)分較單一檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，臨床醫(yī)師可根據(jù)D-D水平和ISS評(píng)分及時(shí)采取干預(yù)措施，進(jìn)而降低病死率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，D-D檢測(cè)聯(lián)合ISS評(píng)分與急診創(chuàng)傷患者預(yù)后關(guān)系密切，D-D和ISS評(píng)分二者聯(lián)合可有助于提高預(yù)測(cè)患者創(chuàng)傷部位損傷程度和機(jī)體生理情況的準(zhǔn)確性，較單獨(dú)應(yīng)用具有更高價(jià)值，可為臨床治療提供參考指標(biāo)。

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（收稿日期：2020-03-23）