肖靜　周志強　曹雪芹　錢巍　張志發(fā)　羅放

[摘要] 目的 探討在原位模擬教學中以不同身份參與教學的麻醉醫(yī)生對圍術期羊水栓塞的識別和處理能力及效果。方法 于2019年3月在我院參加麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的二年級、三年級住院醫(yī)師，以及進修醫(yī)生中招募29名學員參加模擬教學，綜合教學前理論考核成績和個人意愿分組分工，其中病例操作組12人，觀察評價組17人。病例操作組學員參加Simman 3G模擬人的羊水栓塞原位情景模擬病例運行，觀察評價組學員作為觀察者對操作組學員團隊的操作對照教學目標評價表進行評價。比較兩組操作前理論考核成績、教學滿意度反饋評價、模擬教學效果反饋評價、學習后理論知識復測成績。 結果 以不同身份體驗開展模擬教學，兩組學員在教學后理論成績均明顯高于教學前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但組間差異無統(tǒng)計學意義。100.0%的學員對原位情景模擬教學表示滿意，對教學方法表示認可;96.3%的學員認為該教學方法達到或超過預期效果;100.0%的學員認為該教學方法可以加深理論知識和處理流程的掌握、提高處理突發(fā)事件的溝通能力和團隊合作能力。 結論 原位情景模擬羊水栓塞的教學方法是一種可行、有效的教學方法，觀察評價者同樣能夠通過直觀地感受病例、分析病例，參與教學評價，收獲很好的教學效果。

[關鍵詞] 原位情景模擬教學;羊水栓塞;不同身份參與;Simman 3G

[中圖分類號] G642;R47-4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0009-05

Effects and applications of in-situ scenario simulation teaching of amniotic fluid embolism participates with different identities

XIAO Jing ? ZHOU Zhiqiang ? CAO Xueqin ? QIAN Wei ? ZHANG Zhifa ? LUO Fang

Department of Anesthesiology， Tongji Hospital， Tongji Medical College of Hust Tongji Medical College Huazhong University of Science & Technology， Wuhan ? 430030， China

[Abstract] Objective To investigate the recognitions， treatment abilities and effects of anesthesiologists who participated in in-situ scenario simulation teaching of perioperative amniotic fluid embolism with different identities. Methods In March 2019， a total of 29 students were recruited from the second-year and third-year residents and refresher doctors who participated in the standardized training of anesthesiology residents admitted to our hospital to participate in the simulation teaching， and the theoretical assessment scores and personal wishes before the teaching were divided into the case operators group（n=12） and the observation evaluators group（n=17）. Students in the case operators group were organized to participate in Simman 3G simulated amniotic fluid embolism in-situ scenario simulation case operation. Students in observation evaluators group， as observers， were organized to evaluate the operation control teaching objective evaluation table of students in the case operators group. The scores of theoretical examinations before operation， feedback evaluation of teaching satisfaction， feedback evaluation of simulated teaching effect and retest scores of theoretical knowledge after learning were compared between the two groups. Results With different identity experiences， the theoretical scores of the two groups were obviously higher than those before teaching， and the difference was statistically significant（P<0.05）， but there was no difference between the two groups. 100.0% of the students were satisfied with the in-situ scenario simulation teaching and the teaching method was approved. 96.3% of the students thought that the teaching method achieved or exceeded the expected effect. 100.0% of the students thought that this teaching method could deepen the mastery of theoretical knowledge and processing flow， and improve the communication ability and teamwork ability in dealing with emergencies. Conclusion In-situ scenario simulation of amniotic fluid embolism is a feasible and effective teaching method， and observers and evaluators also feel cases intuitively， analyze cases， participate in teaching evaluation， and gain good teaching results.

[Key words] In-situ scenario simulation teaching; Amniotic fluid embolism; Participation with different identities; Simman 3G

羊水栓塞（Amniotic fluid embolism，AFE）是妊娠期特有的罕見并發(fā)癥，可以導致母兒死亡等災難性后果，其發(fā)病率為（1.9～6.1）/10萬，死亡率可達19%～86%[1]。麻醉科作為急危重癥患者搶救的平臺科室，是急危重癥產(chǎn)婦搶救醫(yī)療團隊的重要一員。由于羊水栓塞病例散發(fā)、少發(fā)，臨床醫(yī)生很難通過實踐積累足夠豐富的經(jīng)驗來應對[2]，麻醉醫(yī)生更難積累足夠經(jīng)驗。然而，臨床工作要求麻醉醫(yī)生必須熟知這類罕見并發(fā)癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)，有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生可能在改善羊水栓塞產(chǎn)婦預后中發(fā)揮重要作用[3]。

有研究[4-5]報道，情景模擬訓練可以提高臨床醫(yī)務人員技能、臨床思維以及非技術性技能，如團隊合作等，從而改善患者的預后。且這種教學方法已在產(chǎn)科、麻醉、手術、口腔、急救創(chuàng)傷、護理等多科室多層面廣泛開展，效果顯著[6-9]。而原位模擬（In situ simulation），是將訓練空間從模擬仿真實驗室到真實的臨床工作空間的一種情景模擬演練。其通過提供真實的環(huán)境，熟悉的同事團隊，學習者代入感強，更易進入演練的角色，也更容易發(fā)現(xiàn)日常工作中的流程、設備、操作及協(xié)作的缺陷[10-11]。

本研究采用Simman 3G模擬人系統(tǒng)在手術間內進行圍術期羊水栓塞的原位模擬教學，學員以不同身份，病例操作者和觀察評價者兩種身份體驗情景教學，評價其對學生成績的影響及其在教學中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2019年3月在我院參加麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的二年級、三年級住院醫(yī)師，以及進修醫(yī)生中招募有意向參與模擬教學的學員。根據(jù)報名順序共納入學員29人，其中住院醫(yī)師20人，進修醫(yī)生9人。培訓前，通過問卷星自制調查試卷，對報名學員進行圍術期危機事件的理論考核，根據(jù)理論考核成績分配為實力相對均衡的三組分批參與病例運行，由組內學員自行組建4人操作小組為病例操作組，其余學員為觀察評價組。實際參與病例操作者12人，觀察評價者17人。

1.2 方法

病例操作組學員參加Simman 3G綜合模擬人（挪威Laerdal公司出品）羊水栓塞病例的原位情景模擬。病例運行時間為10 min。觀察評價組學員作為觀察者對操作組學員團隊的操作對照教學目標評價表進行評價，見表1。病例運行結束后該組所有學員均由一位導師進行Debriefing，對學員進行反饋。三組學員分三個時段分別單獨進行病例運行和反饋。三次病例運行均由同一個教學團隊同品質完成，每次教學相對獨立，不同時間段的學員信息零溝通。教學場地為華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院麻醉科手術室。

1.3 觀察指標

包括操作前理論考核成績、操作中教學目標完成評價（老師對操作評價和學員對操作評價）、教學滿意度反饋評價、模擬教學效果反饋評價、學習后理論知識復測成績。教學目標根據(jù)教學主題，由教學導師團隊，針對教學對象設置，并對教學目標進行細化，見表1，用于教學中目標完成評價。教學滿意度評價包括教學準備工作、培訓講師、教學內容、整體滿意度評價。而教學效果評價除了學習后理論知識復測考核，還包括學員參與模擬教學后的主觀評價和感受。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學員原位情景模擬教學前后學員理論考核成績比較

為保障情景模擬教學質量，實際操作人數(shù)不宜過多，每輪操作者為4人，共有病例操作者12人，余者為觀察評價者，共17人。兩組學員教學前的理論考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組學員教學后理論考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經(jīng)情景模擬教學后，整體學員的理論成績較教學前顯著提高。見表2。

2.2原位情景模擬教學目標評價結果

根據(jù)教學目標設定具體的操作評價項目，由導師團隊及觀察者共同進行整體評價。共收到教學目標評價表25份（導師評價8份和學員評價17份）。第二組的病例操作表現(xiàn)相對較弱，而各組病例運行中認為在“診斷與鑒別診斷的思路”一項上表現(xiàn)明顯不足。根據(jù)教學目標評價表的結果，可以有針對性地進行反饋。見表3。

2.3原位情景模擬教學滿意度評價結果

從教學準備工作（前期準備;培訓時間安排;教案設計;教學環(huán)境;教學實施）、培訓講師（教學狀態(tài);模擬教學技巧;教師對教學內容的掌握;課堂氣氛;反饋過程中互動;反饋過程中鼓勵學員參與，啟發(fā)學員思考;時間控制）、教學內容（與臨床工作及個人需求緊密聯(lián)系;教學內容準備充分，邏輯嚴密;教學內容啟發(fā)性強）和整體滿意度四大方面16個細節(jié)進行教學滿意度的評價。29位學員實際回收評價表27份，回收率93.1%，各項滿意度評價指標，包括整體滿意度均達到100%。見表4。

2.4 教學效果反饋結果

教學結束后，對教學效果進行反饋，共收到反饋表27份，回收率93.1%，見表5。參與反饋的學員中，100.0%的學員對原位情景模擬教學方法表示認可，并愿意繼續(xù)參加類似模擬訓練;96.3%的學員認為該教學方法達到或超過預期效果，1名操作者表示培訓效果低于預期，理由是作為操作者時間比較緊張，未能很好進入角色，影響了培訓效果;100.0%的學員認為該教學方法可以加深理論知識和處理流程的掌握、提高處理突發(fā)事件的溝通能力和團隊合作能力。進一步對模擬教學效果的首要影響因素進行分析，55.56%的學員（15/27）認識到團隊合作影響模擬教學效果;22.22%的學員（6/27）認為理論知識儲備不足影響模擬教學效果。見表6。

3 討論

Simman 3G模擬人由于其仿真性高、反饋性好，能夠有效開展臨床基本技能培訓[9，12-14]。然而模擬人只能按照設定的程序開展簡單的人機對話，還不能滿足綜合臨床勝任力的提高，如臨床思維能力、溝通交流能力、應急能力以及團隊、學科間協(xié)作能力等，因此需要帶入情境中。情景模擬教學是連接臨床教學與臨床實踐之間的橋梁，可以訓練學員的臨床操作技能、臨床思維能力，培養(yǎng)高效協(xié)調的團隊合作能力，并對學員及其團隊的能力進行綜合考核和評估[4-9]?；赟imman 3G的情景模擬教學已經(jīng)成為現(xiàn)代臨床教學的重要手段。而原位情景模擬，教學場景從仿真實驗室走向現(xiàn)實，其教學內容更豐富、形式更新穎生動、場景更逼真，能給學員們更感性、更直觀的認識，更能滿足學員們對臨床病例多次反復操作實踐的要求，同時也可以對學員及團隊進行系統(tǒng)性的考核和評估[10-11]。

開展情景模擬教學，首先需要設置臨床案例，確定本次教學的目標，并設置教學情景，然后通過病例運行，讓學員們參與病例體驗，在病例運行中發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、分析可能的答案去解決問題、并獲取團隊的協(xié)作;因此，本次原位情景模擬教學，針對教學對象的臨床工作、理論知識的能力及需求，設置教學主題為手術室內羊水栓塞快速識別、臨床決策與危機管理;確定本次教學目標為：①快速識別羊水栓塞;②掌握羊水栓塞的臨床決策和危機管理;③加強團隊協(xié)作能力、培養(yǎng)急救意識、提高臨床勝任力，根據(jù)教學主題和教學目標編寫教案，通過預演最后實現(xiàn)病例運行。而后在Debriefing引導性反饋的環(huán)節(jié)中，學員們通過導師獲得有效反饋，這是情景模擬教學的最重要也是最關鍵的教學環(huán)節(jié)[15-17]。而導師根據(jù)教學目標評價表的結果，引導學員用言語表達自己的感受，回顧所做的事情，進行自我反思和自我發(fā)現(xiàn)，使學員獲得知識點的連接和頓悟，達到臨床流程和決策的融會貫通和恰當把握的目的，最終形成和發(fā)展能應變復雜情況的臨床思維能力。

本研究結果顯示，在手術室內開展羊水栓塞病例的原位情景模擬，通過提供熟悉的環(huán)境、同事、團隊，因其訓練空間真實，學習者代入感強，更易進入演練的角色，100.0%的學員對本次教學滿意，100.0%的學員對原位情景模擬教學的教學方法表示認可，96.3%的學員認為該教學方法達到或超過預期效果。同時由教學目標評價表（表3）可知，操作者確實在處理流程、診斷及鑒別、閉環(huán)溝通及團隊配合中存在不同程度的不足。教學目標評價既是評價學員臨床勝任力的指標，也是導師有針對性開展Debriefing的依據(jù)，而通過本次原位情景模擬教學，100.0%的學員認為加深理論知識和處理流程的掌握、提高處理突發(fā)事件的溝通能力和團隊合作能力，教學后理論成績顯著提高，可見該教學方法可行。

情景模擬的另一個教學特點就是小班教學，每次參與病例運行的學員3～5人。在本研究中，根據(jù)病例需求，每次參與病例運行的學員有4人。目前國內的情景模擬教學模式多數(shù)是采用攝像頭直播、遠程學習的方法，場下學員可以討論參與學習，其效果如何尚未可知。本研究中采用觀察評價者直接進入模擬情景中現(xiàn)場觀察體驗的方式進行，并要求觀察者對照教學目標評價表對體驗者團隊進行評價。本研究結果顯示，模擬教學后，病例操作組和觀察評價組的理論成績較模擬教學前均有顯著提高（P=0.000），而兩組教學后的理論成績并無差異。這表明，雖然沒有參加實際情景病例操作，但觀察原位模擬病例的運行和評價，同樣有很好的教學效果。這可能與觀察者能夠進入原位模擬的情境，同樣能夠直觀地感受病例、分析病例，并作為評價者參與其中，同樣深度參與病例發(fā)生發(fā)展有關。

在教學活動中，結合教學反饋結果，參與教學的導師團隊也進行教學反思。原位模擬教學是一種較好的教學方法，但任何成熟的教學方法需要在教學中不斷完善，尤其是情景模擬教學，在計算機程序、信號輸出、模擬人操作、助理人員等方面均可能出現(xiàn)突發(fā)狀況。需要對病例進行充分預演，不斷完善教案，以應對各種狀況。

綜上所述，開展羊水栓塞病例的原位情景模擬是一種可行、有效的方法。在模擬教學資源有限的情況下，在病例操作者之外設置原位觀察評價者身份，同樣能夠直觀地感受病例、分析病例，參與教學評價，收獲很好的教學效果，部分解決模擬教學資源不足的矛盾。該教學方法不僅對麻醉醫(yī)生有效，而且可以推廣至整個參與搶救的團隊，包括手術室、產(chǎn)科、急診、新生兒科，提高一線醫(yī)生的臨床勝任力，提高醫(yī)療安全。

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（收稿日期：2020-04-21）