蔣培驕，吳鵬西，項霞青，丁 炎，賀 軼

（南京醫(yī)科大學附屬無錫兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學科 江蘇 無錫 214023）

急性闌尾炎是兒科較常見的腹部疾病，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)且陣發(fā)加劇的右下腹痛，可伴有惡心、嘔吐等癥狀，病理可分為單純性、化膿性與壞疽性，但由于病情發(fā)展迅速，癥狀差異表現(xiàn)不明顯往往導致漏、誤診而影響患兒及時診治[1]。曾有報道統(tǒng)計急性闌尾炎在兒童外科臨床診斷敏感度僅為49%[2]。由于兒童急性闌尾炎發(fā)展迅速，極易引發(fā)穿孔導致急性腹膜炎，病勢發(fā)展速度及病情程度相比于成人更為兇險，尤其是幼兒，故及時確診尤為重要。隨著超聲技術不斷進展，尤其是高頻超聲廣泛使用，為診斷兒童闌尾炎提供快速、直觀的依據(jù)[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—12月期間在我院就診的95名急性闌尾炎患兒。其中，男患兒65例，女患兒30例；其平均年齡為8.55歲，自發(fā)病至入院檢查平均時間5天。納入標準：（1）患兒入院后均行手術切除且病理診斷為闌尾炎；（2）不同程度右下腹痛或轉移性痛；（3）闌尾超聲圖像清晰明確。

1.2 儀器

采用Philips iu-22彩色多普勒超聲診斷儀，配合使用5～8MHz凸陣探頭及7～12MHz線陣探頭。

1.3 方法

使患兒仰臥，充分暴露其腹部，重點在右下腹行縱、橫、斜等多切面掃查。確定闌尾位置后，緩慢旋轉探頭，獲取患兒闌尾長軸和短軸切面的二維超聲圖像和彩色多普勒圖像，觀察與記錄闌尾管壁是否充血（管壁厚度＞3mm且有血流則判斷為充血），觀察強回聲黏膜下層是否完整連續(xù)，觀察闌尾腔內有無糞石，觀察闌尾周邊有無高回聲脂肪組織，觀察闌尾周邊有無積液等。

1.4 統(tǒng)計學處理

以手術病理結果為金標準，將急性闌尾炎分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎與急性壞疽性闌尾炎，評價超聲診斷與術后病理診斷的符合率。通過SPSS17.0軟件，比較不同類型闌尾炎超聲征象差異，P＜0.05表明有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲診斷與手術病理診斷結果對照

手術病理診斷急性闌尾炎95例，其中急性單純性闌尾炎19例，急性化膿性闌尾炎43例，急性壞疽性闌尾炎33例；術前超聲診斷急性闌尾炎88例，急性單純性闌尾炎15例，急性化膿性闌尾炎41例，急性壞疽性闌尾炎32例。

急性單純性闌尾炎，術前超聲診斷為15例，術后病理診斷為19例，超聲診斷符合率為78.9%，急性化膿性闌尾炎，術前超聲診斷為41例，術后病理診斷為43例，超聲診斷符合率為95.3%，急性壞疽性闌尾炎，術前超聲診斷32例，術后病理診斷33例，超聲診斷符合率為97.0%。急性闌尾炎超聲診斷與病理診斷結果見表1。

表1 超聲診斷與病理診斷結果差異[n（%）]

2.2 不同類型闌尾炎超聲征象差異分析

從表2可得知，單純性闌尾炎完整黏膜下層超聲征象檢出率明顯高于化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），壞疽性闌尾炎闌尾周邊積液超聲征象檢出率明顯高于單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎，化膿性闌尾炎闌尾周邊積液超聲征象檢出率明顯高于單純性闌尾炎，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 不同類型闌尾炎超聲征象差異（n）

2.3 附圖

圖1 急性單純性闌尾炎

圖2 急性化膿性闌尾炎

圖3 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔

3 討論

急性闌尾炎在兒童外科急診中最常見，多發(fā)生于學齡兒童，由于病情發(fā)展迅速，且兒童免疫力遠不及成人，兒童闌尾炎病死率高于成人，故早期診治兒童急性闌尾炎臨床意義重大。但兒童無法準確表述癥狀，常常因哭鬧無法配合檢查，臨床診斷兒童闌尾炎的過程比較困難，故誤診率高，延誤病情診斷[4]。兒童闌尾炎從出現(xiàn)癥狀到穿孔只需36～48h，超出以上時限，穿孔發(fā)生率將大于65%[5]。因此超聲診斷闌尾炎對臨床有重要價值。

當闌尾發(fā)生炎癥改變時，闌尾充血水腫及周圍大網(wǎng)膜包繞等病理因素使闌尾與周圍組織聲像圖上差異明顯，結合患者臨床癥狀與體征，往往有助于診斷[6]。急性單純性闌尾炎因早期炎癥病變較輕，闌尾呈輕度腫大，管壁增厚不明顯，闌尾管壁分層明顯，病變局限在黏膜和黏膜下層[7]。聲像圖表現(xiàn)為闌尾增粗無蠕動，呈低回聲管狀結構，強回聲黏膜下層完整連續(xù)，闌尾壁及闌尾周邊組織血流信號較豐富，見圖1。急性化膿性闌尾炎因炎癥發(fā)展，闌尾增粗腫大明顯，管腔張力增高，闌尾管壁分層消失，黏膜明顯水腫[7]。聲像圖表現(xiàn)為闌尾明顯腫大增粗，腔內可見強回聲團伴聲影的糞石，闌尾黏膜下層中斷，與周圍組織分界尚且清晰，周邊可有少許滲出液，周圍可見高回聲脂肪組織，闌尾及周圍相鄰組織血流信號豐富，見圖2。急性壞疽性闌尾炎因炎癥進一步發(fā)展，黏膜嚴重破壞，闌尾組織因管壁血管栓塞而壞死，最終闌尾穿孔而導致腹膜炎[7]。聲像圖表現(xiàn)為闌尾顯著腫大，形態(tài)不規(guī)則，結構模糊，闌尾管壁顯示不清，強回聲黏膜下層消失，與周圍組織分界不清，闌尾周邊可見積液，見圖3。

筆者認為單純性闌尾炎因炎癥較輕，管壁分層清晰，故強回聲黏膜下層完整連續(xù)，但隨著炎癥發(fā)展，化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎黏膜下層消失可能與闌尾腫大、管壁不完整和闌尾糞石產生有關。本研究中，不同病理類型闌尾炎超聲征象差異顯示，單純性闌尾炎完整黏膜下層超聲征象與化膿性和壞疽性闌尾炎相比，有顯著差異，提示黏膜下層是否消失可作為鑒別單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎特異性的超聲征象。左風海和李曄[8]研究表明，腹腔積液可作為鑒別壞疽性闌尾炎及和化膿性闌尾炎的超聲特征。本研究中，壞疽性闌尾炎闌尾周邊積液檢出率明顯高于單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎，化膿性闌尾炎檢出率明顯高于單純性闌尾炎。另本研究顯示，術前超聲診斷與術后病理診斷符合率：急性單純性闌尾炎78.9%，急性化膿性闌尾炎95.3%，急性壞疽性闌尾炎97.0%。對比超聲診斷與病理診斷結果，超聲診斷率為92.6%，漏診率為7.4%。4例急性單純性闌尾炎、2例急性化膿性闌尾炎及1例急性壞疽性闌尾炎超聲診斷未檢出，究其原因可能由于患兒腹腔脹氣明顯、周圍腸管干擾以及疾病期闌尾表現(xiàn)不典型等因素而導致超聲圖像顯示不佳。

李吉[9]通過研究總結，闌尾炎嚴重程度越高，相關血液指標也隨之增加。說明急性闌尾炎的病理類型不同，相對應的血液指標也有所不同。雷斌和戚雯琰[10]報道，降鈣素原（PCT）對兒童急性闌尾炎的診斷有較高的價值，尤其對于穿孔性闌尾炎并腹膜炎，化膿性闌尾炎和單純性闌尾炎臨床鑒別意義重大，對術前診斷闌尾炎的類型幫助較大，但對于單純性闌尾炎與其他非感染性的疾病鑒別卻沒有多大意義。所以目前常見的幾項血液感染指標，雖然能夠在病理類型上對兒童急性闌尾炎提供一定的鑒別幫助，卻沒有最直接地提供診斷幫助。此外，采集血液的艱難過程讓患兒產生了抗拒。施偉棟、劉勃和吳會軍等[11]研究顯示螺旋CT對兒童非典型急性闌尾炎診斷的敏感性為96%、特異性為100%、假陽性率0、假陰性率4%，具有較高的特異度、精確度和敏感度，故對懷疑急性闌尾炎的患兒采用CT可以有效降低穿孔率，提高其準確率。但由于兒童身體機能還未完全發(fā)育，X射線具有的電離輻射傷害，會增加兒童罹患腫瘤的概率。而超聲檢查安全、簡便、可重復等特點，使得超聲檢查成為兒童闌尾炎效果較理想的診斷方式，其超聲征象便于醫(yī)師提高闌尾炎的準確率并明確不同病理類型闌尾炎，為患兒制定可靠的治療方案[12]。且兒童腹壁脂肪較薄，高頻超聲能夠穿透其表面及腹內組織，聲像圖上能夠清晰辨別闌尾及其周圍組織結構，為診斷兒童闌尾炎提供直觀的超聲依據(jù)[1]，故超聲診斷在兒童闌尾炎檢查中適用價值明顯。所以臨床醫(yī)生診治患兒一旦懷疑急性闌尾炎時，還應首選超聲檢查。

綜上所述，超聲檢查對兒童急性闌尾炎有一定的診斷價值，不同的聲像特征能夠為不同類型的闌尾炎提供相應的診斷依據(jù)，從而幫助臨床醫(yī)生能夠明確兒童急性闌尾炎的治療方案。