孫曉琳 李 爽 梁珊珊 趙蘊偉

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江省佳木斯市 154000

1 病例資料

患者男，59歲，因“咳痰10余年，加重伴胸悶氣短1周”2017年5月22日入院。該患于10年前無明顯誘因出現(xiàn)痰多，為白色泡沫樣痰，未給予系統(tǒng)治療?；颊哂诨顒雍蟪霈F(xiàn)胸悶氣短，勞動耐力下降。該患1周前胸悶氣短加重，夜間明顯，可平臥，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT提示雙側(cè)胸腔積液。該患者自發(fā)病以來，飲食睡眠差，二便正常，體重未見明顯下降。既往史：流行性出血熱(EHF)20年。體格檢查T 36.5℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 106/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，貧血貌，神志淡漠，步入病室，查體合作。口唇略蒼白，球結(jié)膜無水腫，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，肺氣腫體征陽性，雙下肺叩診濁音，雙下肺呼吸音弱，雙肺可聞及少許濕性啰音，心律整齊，雙下肢無水腫。

2 實驗室檢查

血常規(guī)提示：嗜堿性粒細胞1.3%，紅細胞3.37×1012/L，血紅蛋白105g/L；生化系列：Ast 46U/L，LDH 256U/L。血氣分析提示：PO267mmHg，Ca 1.12mmol/L，Na 134mmol/L，Cl 108mmol/L；B型鈉尿肽前體 864.2ng/L。貧血三項提示：葉酸2.6ng/ml。胸部CT提示：雙肺見散在淡片狀密度增高影，雙側(cè)胸腔內(nèi)可見液體密度增高影。凝血功能(2017年5月23日)：凝血酶原活性63.6%，APTT 47.9s，F(xiàn)BG 4.23g/L。血清總蛋白57.1g/L；血清白蛋白39.7g/L;血清球蛋白：17.4g/L；血清鐵7.1μmol/L；總鐵結(jié)合力28.5μmol/L；未飽和鐵21.4μmol/L；均低于正常范圍。甲功五項提示(2017年5月27日)：游離三碘甲狀腺原氨酸1.91pmol/L，游離甲狀腺素0.36ng/dl，三碘甲狀腺原氨酸0.86nmol/L，甲狀腺素32.4nmol/L，都低于正常范圍。血促腎上腺皮質(zhì)激素9.61ng/L;離子提示：鈉137.8mmol/L，鉀3.86mmol/L，均在正常范圍。血糖3.73mmol/L略低于正常范圍。其他檢查：2017年5月29日垂體核磁共振提示：考慮空泡蝶鞍，垂體柄略向左偏。血促腎上腺皮質(zhì)激素：9.61ng/L;離子提示：鈉137.8mmol/L,鉀3.86mmol/L,在正常范圍。血糖3.73mmol/L略低于正常范圍。

3 診療分析

該患者急入院后，經(jīng)過一系列的抗炎、化痰、平喘等治療，患者咳嗽咳痰明顯減輕，但胸腔積液未見好轉(zhuǎn)，詳細詢問病史，患者既往長期飲食欠佳，檢驗回報血清總蛋白以及血清白蛋白、球蛋白都有所下降，所以不排除低蛋白導(dǎo)致漏出液的可能。繼續(xù)維持治療。復(fù)查床頭B超：雙側(cè)胸腔積液明顯減少，心臟彩超提示：主動脈瓣微少量反流，心包積液。該患自述長期自覺乏力，表情淡漠，為排除結(jié)締組織病，給予患者抗ENA檢測：未見異常。甲功五項低于正常范圍，咨詢內(nèi)分泌科，當(dāng)前不排除腦部疾病導(dǎo)致的激素水平下降，建議行腦部垂體核磁共振，復(fù)查血糖及離子，血漿皮質(zhì)醇測定及促腎上腺素皮質(zhì)激素。垂體核磁共振提示：考慮空泡蝶鞍，垂體柄略向左偏(圖1)。血糖略低于正常范圍。內(nèi)分泌科根據(jù)甲功五項、垂體MRI等檢查，印診為腺垂體減退癥。

圖1 考慮空泡蝶鞍，垂體柄略向左偏

治療：根據(jù)上述病例特點及內(nèi)分泌的相應(yīng)檢查，考慮EHF所致的腺垂體功能減退而出現(xiàn)的甲狀腺功能減退、腺垂體功能減退癥。給予激素替代治療：每日晨起口服醋酸潑尼松片5mg、左甲狀腺素鈉片25mg，治療1個月后門診復(fù)查，并密切關(guān)注病情變化。考慮患者胸水較前減少，咳嗽咳痰癥狀減輕，故辦理出院，囑其出院后繼續(xù)鞏固治療，于1個月后門診復(fù)查。最后診斷：腺垂體功能減退癥 。

4 討論

該患院外起病，咳痰10年，加重伴胸悶氣短1周。急入我科，胸部CT提示：雙肺見散在淡片狀密度增高影，邊緣模糊，雙側(cè)胸腔內(nèi)可見液體密度增高影。查體可見患者呈貧血貌、手心蒼白、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、口齒不清等臨床表現(xiàn)。全身呈現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀態(tài)。入院給予患者急檢血尿常規(guī)、生化等常規(guī)檢查。根據(jù)檢驗結(jié)果，給予患者抗炎增強免疫力的治療，患者咳嗽咳痰癥狀減輕，胸腔積液、病容以及乏力未見好轉(zhuǎn)。隨后考慮到患者曾患EHF，查閱了文獻得知，大部分患者既往患EHF后會繼發(fā)腺垂體功能減退的癥狀。罹患EHF后出現(xiàn)垂體前葉功能減退者的文獻雖罕見,但有報道EHF后 1個月～5年診斷腺垂體功能減退者[1]。如本例患者EHF 20年后，考慮并發(fā)了腺垂體功能減退癥。由于患者的復(fù)診時間具有隨機性，目前無法準(zhǔn)確地得知EHF后多久會并發(fā)腺垂體功能減退癥。但患者毫無誘因的出現(xiàn)乏力、貧血貌、手心蒼白，這可能與他平時的營養(yǎng)有關(guān)，但依然不能排除是EHF并發(fā)腺垂體功能減退所導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)。入科后不應(yīng)該只關(guān)注當(dāng)前患者的病情，還應(yīng)該仔細詢問既往史，并詢問如何治療及后續(xù)的發(fā)展。特別是臨床上不常見的既往史更應(yīng)該給予關(guān)注。

腺垂體功能減退的原因: (1)垂體及其附近腫瘤壓迫或浸潤; (2)垂體缺血性壞死;(3)垂體手術(shù)、創(chuàng)傷或垂體卒中; (4)各種顱內(nèi)感染或炎癥; (5) 空泡蝶鞍; (6)EHF；(7)其他: 如慢性腎衰竭可致促性腺激素釋放激素和促甲狀腺激素分泌低下等[2]。從19世紀至今，有很多專家學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者患EHF后會引發(fā)腺垂體功能減退的癥狀，但是發(fā)病的時間很短，本例患者患EHF后20年，才發(fā)現(xiàn)了腺垂體功能減退?；颊卟∪萆n白、乏力、不思飲食。一方面可能是由于患者營養(yǎng)狀態(tài)不佳，而更大的一方面就是EHF后的并發(fā)癥如垂體出血壞死等病理改變，使垂體功能減退[3]。治療垂體前葉功能減退的首選治療方案是補充腎上腺皮質(zhì)激素，首選氫化可的松或可的松或 潑尼松，原則為最小有效替代劑量。當(dāng)出現(xiàn)嚴重感染、大手術(shù)等嚴重應(yīng)激情況時，可靜滴氫化可的松，避免發(fā)生危象。為了預(yù)防垂體功能減退癥患者出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，應(yīng)在皮質(zhì)類固醇替換后1～2周內(nèi)加用甲狀腺素(L-T4)或干性甲狀腺片小劑量開始逐漸增加到最小有效替代。當(dāng)劑量大時，可以分次服用，特別是對于患有冠心病、心肌缺血或老年患者[2]。

通過查閱文獻，既往患有EHF的患者多會并發(fā)腺垂體功能減退，所以臨床工作中應(yīng)對EHF后患者出現(xiàn)的貧血面容、乏力、性功能減退等癥狀給予重視，給予早期明確診斷，早期治療。激素替代治療可以使患者的病情獲得明顯的改善，部分癥狀較輕的患者可以痊愈。因此，加強對于出血熱患者的定期隨訪，對于出血熱后垂體功能障礙的預(yù)防及診斷有著非凡的意義。在臨床實踐中，作為某一個專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生時，不能只關(guān)注眼前的癥狀和目前的疾病，要做的是對整個機體負責(zé)，從一開始的病情開始逐條分析，找到本質(zhì)問題并解決，是當(dāng)下應(yīng)該要做的。