趙麗斌 楊紅艷 吳 旭 李長紅

1 廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院麻醉科 518000；2 深圳市人民醫(yī)院龍華分院神經(jīng)內(nèi)科； 3 深圳市寶安區(qū)婦幼保健院手術(shù)室

經(jīng)陰道分娩，又稱為順產(chǎn)，可保證產(chǎn)婦外貌體征并且降低新生兒呼吸系統(tǒng)病癥發(fā)病率，通常分為3個(gè)產(chǎn)程，即從宮縮開始至胎盤完全娩出。此期間產(chǎn)婦需經(jīng)受劇烈疼痛感受，并且受疼痛感受影響，在很大程度上消耗了產(chǎn)婦力氣；同時(shí)疼痛感受可使產(chǎn)婦內(nèi)分泌水平以及代謝水平紊亂，對分娩時(shí)的依從性下降，使產(chǎn)程延長，增加產(chǎn)婦及新生兒生命危險(xiǎn)[1]。瑞芬太尼PCIA及陰部神經(jīng)阻滯均為近年來常見的鎮(zhèn)痛方式，具有操作簡便、鎮(zhèn)痛效果顯著等特點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于無痛分娩中[2]?；诖耍敬芜x取深圳市寶安區(qū)婦幼保健院收治的77例經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，分組探究瑞芬太尼PCIA聯(lián)合陰部神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4—11月期間深圳市寶安區(qū)婦幼保健院收治的經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦77例，隨機(jī)分為導(dǎo)樂組(38例)、鎮(zhèn)痛組(39例)。導(dǎo)樂組產(chǎn)婦年齡22～34歲，平均年齡(28.68±3.06)歲；孕周38～41周，平均孕周(39.58±0.35)周；體重54～86kg，平均體重(65.62±5.14)kg；初產(chǎn)婦31例、經(jīng)產(chǎn)婦7例。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦年齡23～35歲，平均年齡(28.95±3.12)歲；孕周38～40周，平均孕周(39.42±0.35)周；體重58～89kg，平均體重(66.18±6.03)kg；初產(chǎn)婦32例、經(jīng)產(chǎn)婦7例。兩組產(chǎn)婦基礎(chǔ)資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究符合醫(yī)學(xué)倫理。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎、頭位；足月分娩，未使用催產(chǎn)素；ASAⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦及家屬對鎮(zhèn)痛方式不同意；藥物過敏；嚴(yán)重肝、腎功能不全者。

1.3 方法 兩組產(chǎn)婦均于宮口開3cm后靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液，監(jiān)測橈動(dòng)脈血壓，在此基礎(chǔ)上，導(dǎo)樂組開展非藥物減痛，鎮(zhèn)痛組開展藥物鎮(zhèn)痛。導(dǎo)樂組：通過護(hù)理服務(wù)、無創(chuàng)鎮(zhèn)痛等方式，使產(chǎn)道、子宮體、子宮底痛感神經(jīng)被阻斷，達(dá)到持續(xù)性鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛組：在不同產(chǎn)程予以不同劑量瑞芬太尼，即第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程瑞芬太尼背景劑量標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05、0.075、0.05μg·min-1·kg-1，單次追加劑量為0.3μg/kg，5min為鎖定時(shí)間(胎兒分娩出前10min即將瑞芬太尼劑量更改為第三產(chǎn)程劑量，并持續(xù)至產(chǎn)程結(jié)束)；開展雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯時(shí)間為胎兒分娩前30min時(shí)，方法為經(jīng)會(huì)陰穿刺，并取10ml 1%利多卡因與10ml 0.375%羅哌卡因注射至左右兩側(cè)，至胎兒、胎盤成功分娩。分娩過程中，兩組產(chǎn)婦均在脈搏血氧飽和度下降至90%或發(fā)生胎兒窘迫時(shí)予以氧氣供給，是其生命體征平穩(wěn)后，調(diào)節(jié)氧氣供給劑量，使血氧飽和度≥98%。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程用時(shí)。比較鎮(zhèn)痛前(T0)、宮口開3cm(T1)、5cm(T2)、10cm(T3)、產(chǎn)程結(jié)束(T4)疼痛水平，以VAS(劃線法)評(píng)分表示：畫10cm直線，由0～10cm分別表示不痛至劇痛，讓產(chǎn)婦從0開始劃線，并停止在自認(rèn)為疼痛強(qiáng)度上，即表示當(dāng)下疼痛強(qiáng)度，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比。比較兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況，包括低血壓、呼吸抑制、心率過緩、惡心嘔吐。新生兒情況以Apgar評(píng)分表示，分?jǐn)?shù)與新生兒身體狀況呈正比。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程用時(shí)比較 鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程均短于導(dǎo)樂組(P<0.05)，兩組第三產(chǎn)程用時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)程用時(shí)比較

2.2 兩組疼痛水平比較 鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦宮口開3、5、10cm及產(chǎn)程結(jié)束時(shí)，疼痛評(píng)分均小于導(dǎo)樂組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組疼痛水平比較分)

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率為10.3%與導(dǎo)樂組的2.6%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.843，P=0.175>0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.4 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較 鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦新生兒Apgar評(píng)分為(9.26±0.38)分，與導(dǎo)樂組(9.30±0.41)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.444，P=0.659>0.05)。

3 討論

3.1 經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦疼痛原因 產(chǎn)婦在經(jīng)歷宮縮陣痛時(shí)，子宮收縮使子宮血管受到嚴(yán)重壓迫，使子宮受到壓迫而缺血；并且在宮口逐漸打開的過程中，子宮平滑肌因牽拉變薄，相關(guān)韌帶受到嚴(yán)重牽拉感到疼痛；胎頭下降時(shí)，子宮內(nèi)血管壓迫嚴(yán)重，同時(shí)子宮肌有嚴(yán)重牽拉感受，表現(xiàn)為典型內(nèi)臟痛。受強(qiáng)烈疼痛感受影響，產(chǎn)婦內(nèi)分泌水平嚴(yán)重紊亂，并因此造成心理、生理上嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，心率加快、血壓升高，可進(jìn)一步增加子宮內(nèi)血管收縮程度，子宮供血不足，影響胎盤血流量，可引起胎兒缺氧；同時(shí)因疼痛感受強(qiáng)烈，力氣不足，分娩依從性降低，使產(chǎn)程延長，可嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及新生兒生命安全[3-4]。因此需及時(shí)開展對產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛處理，以穩(wěn)定產(chǎn)婦內(nèi)環(huán)境，保證產(chǎn)婦及新生兒安全。

3.2 瑞芬太尼PCIA與陰部神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛機(jī)制 瑞芬太尼為μ型阿片受體激動(dòng)劑，在靜脈給藥后，可迅速被血液、組織水解、吸收，但維持時(shí)間短，因此在給藥過程中需根據(jù)疼痛程度不斷追加劑量，避免藥效退去后鎮(zhèn)痛效果下降，影響產(chǎn)婦臨床感受[5-7]。會(huì)陰部中神經(jīng)纖維包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維、感覺神經(jīng)纖維，在產(chǎn)婦分娩過程中，特別在第二產(chǎn)程胎兒分娩，經(jīng)過會(huì)陰部時(shí)，會(huì)陰部組織及神經(jīng)纖維受到嚴(yán)重牽拉，可引發(fā)患者強(qiáng)烈會(huì)陰部神經(jīng)痛。陰部神經(jīng)阻滯為通過穿刺、藥物注射，阻斷神經(jīng)細(xì)胞間神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，阻斷感覺傳輸，可降低在胎兒分娩過程中會(huì)陰部疼痛[8]。

3.3 瑞芬太尼PCIA與陰部神經(jīng)阻滯對經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦疼痛的影響 上文中提到，瑞芬太尼可迅速起到鎮(zhèn)痛效果，而采用PCIA方式可隨時(shí)調(diào)整給藥劑量，操作方便，并且根據(jù)不同產(chǎn)程的疼痛水平調(diào)整給藥劑量，可提升鎮(zhèn)痛效果，并且與陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用時(shí)，不僅可緩解產(chǎn)婦宮縮時(shí)的內(nèi)臟痛，并且可降低胎兒經(jīng)過會(huì)陰部時(shí)的神經(jīng)疼痛水平。與導(dǎo)樂方式相比，本次采用的鎮(zhèn)痛方式，可調(diào)整鎮(zhèn)痛水平，使整個(gè)產(chǎn)程均接受有效的鎮(zhèn)痛治療，穩(wěn)定患者內(nèi)分泌水平，加快產(chǎn)程，保證產(chǎn)婦及新生兒生命安全。通過本次研究可見，采用瑞芬太尼PCIA聯(lián)合陰部神經(jīng)組織方式可顯著縮短第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間，并且產(chǎn)婦宮口開3、5、10cm及產(chǎn)程結(jié)束時(shí)疼痛水平均顯著低于導(dǎo)樂組，在新生兒Apgar評(píng)分與產(chǎn)婦不良反應(yīng)的比較上，兩組數(shù)據(jù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦在宮縮、開宮口以及分娩過程中需經(jīng)歷強(qiáng)烈內(nèi)臟牽拉痛及會(huì)陰部神經(jīng)痛，若未加干預(yù)可影響產(chǎn)婦內(nèi)分泌水平以及胎盤供血情況，威脅產(chǎn)婦及新生兒生命安全。瑞芬太尼PCIA與陰部神經(jīng)阻滯近年來被逐漸應(yīng)用于無痛分娩中，臨床鎮(zhèn)痛效果顯著。在兩者聯(lián)合下，通過不同產(chǎn)程疼痛水平調(diào)節(jié)瑞芬太尼給藥劑量，并且胎兒分娩前會(huì)陰部神經(jīng)阻滯方式，保證產(chǎn)婦分娩全程均接受有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)，縮短第一、二產(chǎn)程用時(shí)，不增加產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況，同時(shí)對新生兒呼吸、心率、脈搏、運(yùn)動(dòng)及肌張力無鮮明影響，臨床鎮(zhèn)痛效果安全有效。