尚 凱

太康濟民骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河南省太康縣 461400

膝骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人群常見的慢性、進行性疾病，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、乏力、僵硬等。關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎治療，臨床尚無統(tǒng)一方案，隨著外科技術(shù)的發(fā)展及關(guān)節(jié)鏡廣泛應用，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面取得一定效果，但仍有部分患者治療效果欠佳，特別是在膝骨關(guān)節(jié)的功能活動恢復方面[1]，為此我院在清理術(shù)基礎(chǔ)上加用中醫(yī)中藥治療，以期減輕患者疼痛，提高關(guān)節(jié)活動度，提升治療效果，為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年1月我院收治的91例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者。診斷標準：西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)診治指南》[2]中膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準：1個月內(nèi)反復膝關(guān)節(jié)疼痛，晨僵時間≤3min，活動時存在骨摩擦音，X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成，實驗室可見關(guān)節(jié)液清亮粘稠，WBC<2 000g/ml。中醫(yī)診斷參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識》[3]氣滯血瘀型診斷標準。納入標準：符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準，年齡≥40或≤80歲，X線表現(xiàn)在Ⅰ～Ⅲ級，患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：X線片Ⅳ級以上者，合并重大臟器或造血系統(tǒng)等嚴重疾病者、化膿性骨關(guān)節(jié)炎患者，膝關(guān)節(jié)嚴重畸形者，藥物及手術(shù)禁忌證者等。以擲幣法分組：對照組45例，男22例，女23例；年齡46～65歲，平均年齡(55.34±4.72)歲；病程1～4年，平均病程(2.15±0.63)年。觀察組46例，男25例，女21例；年齡48～63歲，平均年齡(55.67±4.51)歲；病程2～3年，平均病程(2.21±0.45)年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均于腰麻下行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，患者仰臥位，安置大腿止血帶，遵循膝關(guān)節(jié)鏡入路標準入路，按順序檢查關(guān)節(jié)內(nèi)情況后，行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，對影響關(guān)節(jié)活動及疼痛部位進行有限性清理，對非主要疼痛區(qū)的病變盡量不做特殊治療，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎患肢，麻醉效果消失后囑家屬讓其進行下肢肌肉力量鍛煉及等長收縮訓練。觀察組加用我院自擬活血止痛方，組方：三七6g、牛膝10g、桂枝12g、獨活10g、延胡索12g、伸筋草10g、川烏6g、防風10g、甘草10g，每日1劑，水煎服，早晚分服，持續(xù)服用1個月。

1.3 觀察指標 (1)采用膝關(guān)節(jié)HSS評分評估患者膝關(guān)節(jié)功能，HSS評分包括疼痛、活動度、功能等六個維度，滿分100分，分值越低提示膝關(guān)節(jié)功能障礙愈嚴重。采用視覺模擬評分(VAS評分)評估治療前后患者疼痛程度，分值越低疼痛程度越輕。(2)中醫(yī)證候積分[4]：主癥：關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，活動受限，根據(jù)癥狀輕重記0～10分，積分越高表明癥狀愈嚴重。

2 結(jié)果

2.1 HSS及VAS評分對比 治療后兩組HSS及VAS評分均較治療前有所改善；且觀察組HSS評分高于對照組，VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后HSS及VAS評分對比分)

2.2 中醫(yī)證候積分對比 治療后兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低；且觀察組各證候積分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分對比分)

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見慢性、退行性骨關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨破壞、變形和消失為特點，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)畸形等，嚴重影響患者生活及工作質(zhì)量。目前其病因、病機尚無明確闡述，一般認為與衰老、炎癥、創(chuàng)傷及代謝等因素有關(guān)，多發(fā)生于中老年人群，又被稱為老年學關(guān)節(jié)炎、退變性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生等，隨著老齡化人口日益增加，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。

膝關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療骨關(guān)節(jié)炎的常用手術(shù)方法，其目的是將關(guān)節(jié)腔內(nèi)位于軟骨邊緣碰撞關(guān)節(jié)面的骨贅予以切除，摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，切除炎性增生的關(guān)節(jié)滑膜，修整不光滑的關(guān)節(jié)軟骨面，切除關(guān)節(jié)內(nèi)已損毀的結(jié)構(gòu)，減少關(guān)節(jié)內(nèi)磨損，從而達到緩解臨床癥狀延緩病變發(fā)展的目的[5]。目前膝關(guān)節(jié)清理術(shù)已成為診斷治療膝關(guān)節(jié)疾病比較安全實用的新技術(shù)，其具有痛苦小、創(chuàng)傷少、恢復快、并發(fā)癥少、療效顯著等優(yōu)點，然而對于膝骨關(guān)節(jié)功能活動恢復方面效果欠佳。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后加用中醫(yī)活血祛瘀之品在改善膝骨關(guān)節(jié)活動度及功能恢復方面具有較好效果。為此我院以活血、祛瘀、消腫、止痛為組方原則，自擬組成活血止痛方用于膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后，旨在改善關(guān)節(jié)活動度，減輕關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，提高治療效果，為臨床提供理論依據(jù)。

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹”“筋痹”等范疇，骨痹一詞最早見于《內(nèi)經(jīng)》《素問·長刺節(jié)論》中記載：病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。中醫(yī)認為隨著年齡增長，人至中年后，肝腎漸虧，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；或因長期勞損、跌仆扭傷、筋骨受損，導致氣滯血瘀，加之風寒濕痹乘虛侵襲留駐關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)致血行不暢，認為本病病因無外乎肝腎虧虛、風寒濕痹侵襲、長期勞損，導致關(guān)節(jié)內(nèi)外組織損傷，脈絡(luò)受損，血溢于外，阻塞經(jīng)絡(luò)，最終導致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)受阻，故治則活血祛瘀、通絡(luò)止痛，方用活血止痛方。方中三七化瘀止血、活血止痛，牛膝活血通經(jīng)、引藥下行、強筋健骨，二者合為君藥以活血祛瘀、舒筋止痛。桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，川烏祛風除濕、散寒止痛，二者合為臣藥，既助君藥舒筋止痛，又可溫陽通絡(luò)、兼治風寒濕痹。伸筋草祛風除濕、舒筋活絡(luò)，獨活祛風止痛、通利關(guān)節(jié)，延胡索活血行氣、消腫止痛，防風祛風勝濕、解痙止痛，四者合為佐藥，以舒筋活絡(luò)、祛風止痛。甘草為使，緩和藥性，調(diào)和諸藥。諸藥相合，共奏活血祛瘀、行氣止痛、祛風除濕之功效。現(xiàn)代藥理學研究表明延胡索中乙素能優(yōu)先阻滯紋狀體、伏膈核、前額皮層等腦區(qū)的D2受體，通過紋狀體、伏膈核→弓狀核→PAG通路，加強腦干下行痛覺調(diào)制系統(tǒng)的抗痛功能[6]。三七皂苷對化學性和熱刺激等引起的疼痛具有明顯對抗作用，其作用機制在于三七的中人參皂苷Rg1是瞬時受體電位香草酸亞型1(TRPV1)通道拮抗劑，能夠抑制TRPV1介導的皮膚角質(zhì)形成細胞的應答，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的效果，此外三七還能夠有效改善病變局部血液循環(huán)，提高局部新陳代謝，消除周圍軟組織由于受增生骨質(zhì)壓迫而出現(xiàn)的水腫、炎癥等病變，從而達到活血祛瘀、消腫止痛之功效[7]。本文結(jié)果顯示，觀察組HSS評分高于對照組，VAS評分及中醫(yī)證候積分低于對照組，表明活血止痛方可有效改善關(guān)節(jié)局部水腫、疼痛等癥狀，從而提高關(guān)節(jié)活動度，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復。

綜上所述，活血止痛方聯(lián)合關(guān)節(jié)清理術(shù)既能有效清理關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)骨贅、游離體及炎性增生組織，減少關(guān)節(jié)磨損，又能通過中藥活血祛瘀、消腫止痛之功效，改善患者關(guān)節(jié)水腫、疼痛等癥狀，從而提高關(guān)節(jié)活動度，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復，值得推薦。