王雪峰

河南省南陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科 473010

泌尿系結(jié)石是臨床常見外科病，我國是目前世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，泌尿系結(jié)石發(fā)病率1%～5%[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿系結(jié)石的一種，其特點是分布廣泛、結(jié)石體積大，嚴(yán)重可導(dǎo)致腎功能衰竭，危及生命，是泌尿外科棘手類型。復(fù)雜性腎結(jié)石容易復(fù)發(fā)，提高結(jié)石清除率是減少復(fù)發(fā)，保護腎臟功能的關(guān)鍵。針對該病的治療方法有腎切開取石、超聲波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)化應(yīng)用迅速發(fā)展，本文探討單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機選取2014年3月—2015年3月我院收治的108例復(fù)雜性腎結(jié)石患者為觀察對象，按數(shù)字隨機表進行分組：觀察組54例，男42例，女12例，年齡60～75歲，平均年齡(67.2±5.8)歲，病程4～16個月，平均病程(7.2±3.2)個月，多發(fā)性腎結(jié)石32例，鹿角形腎結(jié)石22例；對照組54例，男43例，女11例，年齡62～76歲，平均年齡(67.5±6.4)歲，病程5～17個月，平均病程(7.6±2.8)個月，多發(fā)性腎結(jié)石35例，鹿角形腎結(jié)石19例。排除惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、器質(zhì)性疾病等，組間性別、年齡、病程和結(jié)石類型比較無顯著性差異(P>0.05)，具可比性，兩組均自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組：全組行硬膜外麻醉處理，截石位行輸尿管逆行插管，然后變俯臥位，B超引導(dǎo)穿刺，然后置入斑馬導(dǎo)絲(0.889mm)，筋膜擴張器逐級擴張，留置peer-away鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道，李遜微創(chuàng)腎鏡(德國Wolf F12)經(jīng)該通道進入，使用鈥激光擊碎結(jié)石(整個過程中根據(jù)結(jié)石變化調(diào)整鈥激光碎石機參數(shù))，鱷魚嘴鉗處理體積大結(jié)石，負(fù)壓吸引器吸出體積小結(jié)石，去除腎鏡能探及的所有結(jié)石，留置氣囊腎造瘺管，以便腹部平片檢查。術(shù)后5d行逆行輸尿管軟鏡碎石，拔出支架管，輸尿管鏡引導(dǎo)置入斑馬導(dǎo)絲，置入F12工作鞘，檢測腎盂和腎盞，殘留結(jié)石的使用套石籃進行套取，由原取石通道去除，體積較大的應(yīng)用鈥激光碎石。術(shù)后留置支架管和氣囊造瘺管。對照組：全組選擇硬膜外麻醉處理，患者取側(cè)臥位，于11肋或12肋間做斜切口，切開腎筋膜，游離腎臟并鈍性分離組織，切開腎盂、腎竇，清除結(jié)石，然后縫合切口。手術(shù)過程中密切觀察患者的生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、下床活動時間、住院時間，統(tǒng)計兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。結(jié)石完全清除率：術(shù)中探查無結(jié)石，術(shù)后影像學(xué)無結(jié)石征象，術(shù)后無結(jié)石癥狀。術(shù)后1個月再次行腹部平片和B超檢測，檢查復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)出血量、下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)觀察指標(biāo)

2.2 結(jié)石清除效果 兩組間結(jié)石完全清除率、殘留結(jié)石直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組復(fù)雜性腎結(jié)石結(jié)石清除效果

2.3 并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率9.3%，對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率24.1%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組出現(xiàn)血尿、尿路感染及性功能障礙比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿系結(jié)石中處理起來較為棘手的一種類型，結(jié)石直徑多數(shù)超過2.5cm，包括多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、腎盂內(nèi)結(jié)石等。有效清除結(jié)石、減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率、解除梗阻同時保護腎臟功能是復(fù)雜性腎結(jié)石治療的目標(biāo)。傳統(tǒng)開放切口手術(shù)對體內(nèi)結(jié)石的清除率較高，但創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)緩慢[2]。體外震波碎石治療容易形成石街，導(dǎo)致腎功能衰竭，不適宜作為復(fù)雜性腎結(jié)石治療手段。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，有單通道和多通道取石兩種方法，后者穿刺通道多，增加手術(shù)出血量；單通道穿刺少，但存在難以取凈結(jié)石的問題。近年來，輸尿管軟鏡逐漸應(yīng)用于腎臟結(jié)石的治療中，該設(shè)備可到達(dá)腎盂和腎盞內(nèi)，涂濤等[3]報道中指出經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡可提高結(jié)石清除率，并減少并發(fā)癥。

本文對單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效性進行分析，該聯(lián)合手術(shù)方案的結(jié)石清除率達(dá)92.6%，殘留結(jié)石直徑不超過1cm，該方案對復(fù)雜性腎結(jié)石的清除效果同開放切口手術(shù)相當(dāng)，能夠有效清除腎內(nèi)結(jié)石。單通道取石無須多次穿刺，操作簡便，創(chuàng)傷小，這是多通道和開發(fā)切口無法比擬的，其主要缺點是難以一次性將腎內(nèi)結(jié)石清除[4]，而輸尿管軟鏡方便進入病灶，探查整個集合系統(tǒng)，能夠幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石。使用鈥激光將殘留結(jié)石清除，利于提高結(jié)石清除率，鈥激光屬高能脈沖固體激光，能被機體組織吸收，是臨床廣泛認(rèn)可的腔內(nèi)碎石能源[5]，該能源瞬間峰值能力大，可快速清除結(jié)石，對肉芽組織包裹的結(jié)石也有良好的清除效果，配合內(nèi)鏡使用提高了手術(shù)療效。就手術(shù)時間而言，單純單通道取石手術(shù)時間最短，二期聯(lián)合輸尿管鏡時間有延長，但和開放切口手術(shù)時間比較無顯著性差異，聯(lián)合手術(shù)無須再次穿刺，手術(shù)創(chuàng)傷要明顯小于開發(fā)切口和多通道穿刺，因此觀察組的手術(shù)出血量要明顯少于對照組，對患者術(shù)后恢復(fù)有重要臨床意義。聯(lián)合手術(shù)方案利于患者術(shù)后恢復(fù)，觀察組下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組，首先微創(chuàng)操作對腎臟周圍組織傷害??；分期手術(shù)盡可能減少手術(shù)出血量，保證輸尿管軟鏡清晰視野，減少操作性損傷；采用中盞后入路方便腎鏡到達(dá)手術(shù)目標(biāo)位置，但中盞平行盞處為手術(shù)盲區(qū)，逆行輸尿管鏡對此處的取石保證結(jié)石清除的徹底性較好，這是患者術(shù)后恢復(fù)的基礎(chǔ)?？刂菩g(shù)后復(fù)發(fā)也是復(fù)雜性腎結(jié)石治療的重點，相較于開放切口手術(shù)，聯(lián)合手術(shù)方案明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)，說明其對腎內(nèi)結(jié)石清除更為有效。復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后常見并發(fā)癥有血尿、尿路感染、性功能障礙，相關(guān)研究[6-7]表明血尿和手術(shù)創(chuàng)傷的關(guān)聯(lián)密切。微創(chuàng)手術(shù)能較好地控制并發(fā)癥，尿路感染是開放手術(shù)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，和手術(shù)操作、手術(shù)時間等密切關(guān)聯(lián)，聯(lián)合手術(shù)分期實施，手術(shù)時間分?jǐn)?，有利于尿路感染的控制。宋慧卿等[8]報道指出腎臟手術(shù)會影響患者的性功能，不同手術(shù)方式對腎臟結(jié)石術(shù)后性功能影響有直接關(guān)系，部分患者術(shù)后出現(xiàn)性功能障礙，本文結(jié)果來看聯(lián)合手術(shù)對患者性功能的影響不大。臨床應(yīng)用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療時需注意下面幾點：術(shù)前詳細(xì)檢查，掌握結(jié)石的位置、面積，盡可能地避免二次取石；穿刺操作避免過深，減少不必要創(chuàng)傷；保證腎盂輸尿管交界處、結(jié)石、穿刺點同一直線，提高清除率。

綜上所述，相較于開放切口手術(shù)治療，單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石更為有效，減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率，安全性更佳，值得推廣應(yīng)用。