孫健，梁齊，陽娟，黃衛(wèi)東

(新疆佳音醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，烏魯木齊 830000)

一、病例資料

患者夫婦因不孕癥來新疆佳音醫(yī)院就診。女方27歲，雙側(cè)輸卵管通而不暢，宮頸正常，子宮形態(tài)正常，內(nèi)壁不光整，粘膜呈粉紅色，可見小息肉，在我院給予摘除；無傳染病史；2018年曾行腹部巨細(xì)胞瘤手術(shù)，現(xiàn)已治愈；無不良嗜好，月經(jīng)正常。男方29歲，無傳染病及手術(shù)史，亦無不良嗜好；男科檢查前列腺及睪丸均未見異常；精液檢查結(jié)果為高倍鏡下偶見活動精子，診斷為嚴(yán)重少弱精子癥。夫妻雙方染色體檢查均正常。女方促排方案為長效長方案，取卵當(dāng)日共獲卵19枚，其中MⅡ卵13枚、MⅠ卵3枚和GV卵3枚。

為避免取卵當(dāng)日無精子可用，男方于女方取卵前將精子冷凍。男方禁欲時(shí)間5 d，手淫取精，精液液化后偶見極少量活動精子，告知患者精液解凍后可能出現(xiàn)的不良結(jié)果并簽署知情同意書后將精子冷凍。取卵當(dāng)日患者先手淫取精，精液中未見可用精子。告知患者后解凍凍存精液，鏡下找到可用精子7個并行卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)卵子7枚。告知患者剩余6枚MⅡ卵子可選擇冷凍保存，也可以選擇睪丸顯微取精術(shù)取精后行ICSI，患者同意手術(shù)取精并簽署知情同意書，行睪丸顯微取精術(shù)，剝離組織后鏡下可見活動精子，鏡下選擇6個精子對剩余6枚MⅡ卵子行ICSI。

采用解凍精子行ICSI共獲得受精卵6枚(Ⅰ級胚胎3枚、Ⅱ級胚胎2枚、Ⅲ級胚胎1枚)，睪丸精子行ICSI共獲得受精卵3枚(Ⅱ級胚胎1枚、Ⅲ級胚胎2枚)。女方因預(yù)防卵巢過度刺激綜合征在第3日未進(jìn)行鮮胚移植，冷凍Ⅰ級胚胎2枚，剩余胚胎培養(yǎng)至囊胚。其中解凍精子受精胚胎第5天形成4BB囊胚1枚，第6天形成3CC囊胚1枚；睪丸精子受精胚胎第6天形成5CB囊胚1枚。其中4BB囊胚冷凍保存。

2019年7月解凍復(fù)蘇4BB囊胚1枚后移植，移植后血HCG值測定為2.34 U/L，妊娠失敗。2019年10月解凍復(fù)蘇Ⅰ級D3卵裂胚2枚并移植，移植后血HCG值測定392.2 U/L，B超顯示為單胎妊娠，胎心胎芽均可見。

二、討論

無論是育齡階段的男性和女性，還是未來可能面臨生育力受損的青春期前的男孩和女孩，生育力保存都是一個根本問題[1]。成年男性患者生育力保存最簡便有效的方法是凍存精液中的精子，當(dāng)精液中有一定量的活精子時(shí)，首選精液冷凍保存[2]。精液冷凍對于男性不育治療非常重要，特別是對于少精子癥和無精子癥患者，因?yàn)檫@意味著患者在以后長期連續(xù)治療中都有精子可供使用[3]。雖然精子冷凍保存技術(shù)已經(jīng)開展了多年，但對于微量精子的冷凍而言，常規(guī)的精子冷凍方法仍是不可靠的[4]。隨著冷凍技術(shù)的不斷發(fā)展，人們發(fā)明了針對微量精子的玻璃化冷凍技術(shù)[5]、透明質(zhì)酸微囊等新的冷凍載體[6]、提高了醫(yī)生對不活動精子冷凍價(jià)值的正確判斷[7]，豐富了醫(yī)生的診療技術(shù)、擴(kuò)大了患者的選擇空間。Wang等[8]利用改良后的載體Cryoplus冷凍少精子癥患者的精子，在ICSI周期中，可以獲得和新鮮精子相近的受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率。Berkovitz等[9]則提供了一種新的可用于小體積液滴精子冷凍的載體——SpermVD，復(fù)蘇后的精子回收率達(dá)96%，并且能縮短復(fù)蘇后尋找精子的時(shí)間。本病例中使用的精子冷凍保存載體為超微量麥管，Liu等[10]認(rèn)為超微量麥管的冷凍降溫速率明顯快于0.25 ml麥管和0.5 ml麥管，通過快速的熱傳導(dǎo)減少冰晶形成，改善精子活力，使解凍后精子的正常形態(tài)比例、頂體和DNA完整率更高。超微量冷凍麥管在18個ICSI周期中，臨床妊娠率和累積活產(chǎn)率分別達(dá)到52.5%和55.6%，是一種可用于微量精子冷凍保存的安全有效的新載體[11]。

本病例中，男方患嚴(yán)重的少弱精子癥，為避免取卵當(dāng)日無精子可用，提前冷凍了精液。取卵當(dāng)日取精后，精液中無可用精子，解凍精液后仍未獲得足夠的精子進(jìn)行受精。在告知患者后，患者同意進(jìn)行睪丸顯微取精，并用獲得的精子完成剩余成熟卵子的受精。本病例提示在微量精子冷凍解凍過程中，不能忽視冷凍解凍過程中可用精子損失的風(fēng)險(xiǎn)。Kathrins等[12]回顧了83個射精或睪丸精子冷凍保存復(fù)蘇ICSI周期，在睪丸精子樣本中，復(fù)蘇后發(fā)生完全細(xì)胞丟失的比例是5.8%，在射精精子樣本中，復(fù)蘇后發(fā)生完全細(xì)胞丟失的比例是7.1%，其認(rèn)為雖然細(xì)胞丟失是罕見事件，但對于患者尤其是對于手術(shù)取精的患者要充分知情同意。本病例中，患者在精液冷凍、復(fù)蘇、手術(shù)取精過程中被充分告知了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者也充分理解治療過程中可能存在的突發(fā)情況，最終完成了整個治療過程，未發(fā)生醫(yī)療糾紛。

本病例中，患者形成的胚胎分別來自于冷凍復(fù)蘇精子和睪丸顯微取精的精子，冷凍復(fù)蘇雖然導(dǎo)致精子DNA損傷[13]，并影響與精子運(yùn)動能力、活力、頂體完整性相關(guān)的蛋白表達(dá)[14]，但復(fù)蘇后的精子行ICSI得到的胚胎質(zhì)量好于睪丸取精行ICSI后的胚胎，患者移植的細(xì)胞胚和囊胚均來源于冷凍復(fù)蘇后的精子，并最終妊娠成功。胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局是否會受到精子來源的影響，有研究者認(rèn)為經(jīng)過冷凍的睪丸精子不會影響ICSI結(jié)果[15-16]，也有研究者認(rèn)為精子的來源會影響受精率[17]，因?yàn)榫映墒於?、活力和濃度會影響受精率。本病例中，患者手淫取精未獲得可用精子，在解凍精子不足以完成ICSI的情況下通過顯微取精獲得精子完成受精。在解凍后具有一定活動能力且形態(tài)正常的精子被優(yōu)先選擇注入卵子受精，而睪丸手術(shù)取得的精子，其活動能力非常弱，多為抖動或微微顫動，且精子成熟度不如射精精子，可能是影響胚胎發(fā)育的因素。本文為單病例報(bào)道，胚胎數(shù)較少，這種差異也可能只是個別現(xiàn)象。

綜上所述，對于嚴(yán)重少弱精子癥、隱匿性無精子癥及手術(shù)取精的患者，精子冷凍保存是保存生育力的策略之一，但不能忽視冷凍復(fù)蘇之后無精子用的風(fēng)險(xiǎn)，并要將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知患者，以保證患者權(quán)益，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。