王梅 曹捍波 王和平

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是指起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是我國最常見、死亡率最高的惡性腫瘤之一[1-2]，其主要的供血動脈直接來源于腫瘤側(cè)的肝動脈，當(dāng)腫瘤組織侵及鄰近組織或器官，也能從這些組織或器官的供血動脈中獲得供血。由于肝動脈起源變異較大，鄰近臟器來源的供血動脈來源復(fù)雜，為PHC的綜合治療帶來了困難，也是導(dǎo)致其治療不易徹底、難以達(dá)到預(yù)期效果的關(guān)鍵。本研究應(yīng)用多層螺旋 CT（multi-slice CT angiography，MSCT）動脈期血管重建技術(shù)觀察PHC患者肝動脈解剖及腫瘤的肝內(nèi)、非肝內(nèi)供血情況，探討MSCT動脈重建對PHC患者綜合治療評估的指導(dǎo)作用。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2016年7月至2019年7月經(jīng)臨床確診并且影像學(xué)資料完全的PHC患者30例，其中男21例，女9例；年齡40～89歲，中位年齡56歲；肝細(xì)胞性肝癌25例、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌5例。

1.2 儀器和方法 采用東芝Aquilion 64排螺旋CT機(jī)。受檢者仰臥于掃描床，取頭足方向，掃描范圍從膈頂至髂動脈分叉水平。掃描參數(shù)：管電壓120kV，電流110mA，準(zhǔn)直0.625×64，層厚與間隔均為5mm。使用自動高壓注射器經(jīng)右肘靜脈以4.0ml/s注射速率、1.5ml/kg體質(zhì)量團(tuán)注非離子型對比劑碘海醇（350mgI/ml）。采用自動團(tuán)注追蹤技術(shù)，將感興趣區(qū)（region of interest，ROI）置于腹主動脈起始處，觸發(fā)掃描閾值為130Hu。

1.3 圖像后處理 將動脈期原始圖像以最小層厚0.5mm、間隔0.5mm進(jìn)行重建，重建后傳入VITREA后處理工作站，采用多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）及容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）技術(shù)對肝動脈進(jìn)行三維重建，由2位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師分別以盲法分析肝動脈的解剖及腫瘤的供血情況，出現(xiàn)分歧意見時共同商榷后確定。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位和大小 腫瘤位于左肝外側(cè)葉5例，肝右葉25例（其中右前上段及右后上段22例、右后下段3例），腫瘤平均最大徑（6.8±2.5）cm。

2.2 腫瘤的血供情況 7例存在肝動脈變異，變異率23.3%（7/30）。根據(jù)Michels[3]分型方法，肝動脈變異類型如下：MichelsⅠ型（正常）23例，占比76.7%；MichelsⅡ型（即胃左動脈發(fā)出替代肝左動脈）3例，占比10.0%；MichelsⅢ型（即腸系膜上動脈發(fā)出替代肝右動脈）2例，占比6.7%；MichelsⅤ型（即胃左動脈發(fā)出副肝左動脈）1例，占比3.3%；MichelsⅨ型（即腸系膜上動脈發(fā)出肝總動脈）1例，占比3.3%。30例患者中存在鄰近臟器來源供血動脈21例，其中起源于右膈下動脈最常見，共13例，起源于左膈下動脈4例，胃左動脈2例，腸系膜上動脈1例，胃十二指腸動脈1例。

3 討論

近年來，隨著MSCT掃描速度和后處理軟件技術(shù)的迅猛發(fā)展，上腹部增強掃描可以作為“一站式”檢查，得到動脈期、靜脈期及延遲期的所有數(shù)據(jù)。通過動脈期的容積數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，可得到肝臟腫瘤的多種影像學(xué)信息[4-6]。MSCT的超高時間分辨率和空間分辨力以及強大的血管后處理功能，為活體狀態(tài)下、綜合治療前研究PHC的血供信息提供了技術(shù)手段。其優(yōu)勢是在不增加患者掃描次數(shù)及輻射劑量的前提下，利用MSCT動脈期血管重建技術(shù)，從任意角度、多層面了解PHC的位置、范圍、與肝動脈的解剖關(guān)系，并可以評估腫瘤供血動脈，清晰、立體、直觀地顯示其起源血管及主干分支等解剖結(jié)構(gòu)，將CT圖像由傳統(tǒng)的二維轉(zhuǎn)換為三維。重建后得到的三維圖像接近DSA圖像，轉(zhuǎn)變了臨床醫(yī)師對疾病診療的思維模式，為臨床診斷、分期及綜合治療提供了更多可靠的影像信息，最大限度提高患者的治療效果。臨床上絕大多數(shù)PHC患者確診時已經(jīng)處于中晚期，失去了手術(shù)機(jī)會。經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE） 目前被公認(rèn)為無法手術(shù)切除的肝癌的最佳姑息性治療方案[7-8]，而明確腫瘤位置和準(zhǔn)確超選腫瘤供血動脈是影響TACE手術(shù)效果的關(guān)鍵[9]。PHC的供血動脈分為肝動脈供血和非肝動脈供血，由于肝動脈解剖變異較常見，故又分為規(guī)則性肝動脈供血和變異性肝動脈供血。肝動脈解剖變異比較復(fù)雜，術(shù)前全面了解肝動脈解剖變異情況，有利于更快速、準(zhǔn)確地插管，縮短介入手術(shù)時間，避免逐級探查、反復(fù)插管引起對比劑使用過量以及醫(yī)患雙方過度輻射，同時也有助于防止術(shù)中誤栓引起的肝功能損害。Michels將肝動脈解剖變異分為10型，本組30例患者中7例存在肝動脈變異，變異率為23.3%（7/30），其中MichelsⅡ型3例（10.0%）、MichelsⅢ型2例（6.7%）、MichelsⅤ型1例（3.3%）、MichelsⅨ型1例（3.3%）。非肝動脈供血是指肝動脈以外的其他器官或組織的營養(yǎng)動脈參與腫瘤組織供血[10]。目前，隨著血管介入技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)中血管超選不再是難題，但介入醫(yī)師仍然需要充分了解PHC的血供情況，特別是非肝動脈供血情況。PHC病灶最常見肝外供血途徑包括：兩側(cè)膈下動脈、腸系膜上動脈、胃左動脈、胃十二指腸動脈、胸廓內(nèi)動脈、右腎包膜動脈、腎上腺動脈、脾動脈等。肝外動脈供血遵循就近原則，如肝左葉（Ⅱ、Ⅲ）、肝右葉（Ⅶ、Ⅷ）的腫瘤，一旦侵及膈面或腫瘤組織突破肝裸區(qū)，就會分別從左、右膈下動脈獲得供血；而腫瘤突向腹腔生長時，容易與大網(wǎng)膜粘連，往往會從胃左動脈、胃十二指腸動脈等獲得血液供應(yīng)。由于非肝動脈供血途徑的存在，TACE術(shù)中如果沒有同時對肝外動脈進(jìn)行栓塞，那么術(shù)后肝外動脈將繼續(xù)為腫瘤組織供血，影響治療效果，甚至出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。本研究共21例患者發(fā)現(xiàn)鄰近臟器來源供血動脈，比例高達(dá)70.0%，因此術(shù)前充分了解腫瘤供血動脈情況極其重要，可以避免介入治療時對肝外動脈的遺漏栓塞導(dǎo)致的治療不徹底，甚至手術(shù)失敗。

綜上所述，MSCT動脈期容積數(shù)據(jù)血管重建可以從任意角度、層面觀察肝動脈解剖變異及腫瘤血供情況，同時也可以對腫瘤供血動脈的來源進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對PHC的綜合治療具有重要指導(dǎo)意義。