陳旭鋒 酈惠燕

眼球摘除術(shù)或眼內(nèi)容剜除術(shù)后大多植入羥基磷灰石義眼座或多孔聚乙烯義眼座以矯正眼眶凹陷，改善外觀[1-3]。植入義眼座后一些并發(fā)癥常難以避免，如結(jié)膜分泌物增多、結(jié)膜裂開、炎性肉芽腫形成、義眼座感染、鈦釘問題及義眼座暴露等[4]。其中義眼座暴露合并感染最為嚴重。對于小面積的義眼座暴露，可以繼續(xù)觀察或者修補缺損區(qū)結(jié)膜，而大面積的暴露往往合并嚴重感染，最終需要取出義眼座[5-6]。筆者分析義眼座重度暴露合并感染的可能因素，探討其后續(xù)治療和轉(zhuǎn)歸，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年7月在浙江大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科因義眼座重度暴露合并感染行義眼座取出術(shù)12例12眼患者的臨床資料，其中男 10 例，女 2 例，年齡 28～64（49.0±2.7）歲。

1.2 方法 收集并記錄義眼座植入手術(shù)前診斷、植入義眼座的類型和大小、義眼座暴露、感染時所伴隨的臨床表現(xiàn)、微生物學檢查結(jié)果、治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸以及組織病理學檢查結(jié)果。

1.3 結(jié)果

1.3.1 義眼座植入手術(shù)前診斷 外傷后眼球萎縮9例9眼，葡萄膜黑色素瘤1例1眼，青光眼絕對期1例1眼，自幼眼球萎縮1例1眼。

1.3.2 植入義眼座的類型和大小 植入高密度多孔聚乙烯義眼座8例，其中6例患者接受了鈦釘植入；植入羥基磷灰石義眼座4例。11例患者義眼座直徑為22mm，另1例患者義眼座直徑為20mm。

1.3.3 暴露合并感染的臨床表現(xiàn) 12例患者自義眼座植入到取出的時間間隔為 7～18（13.5±3.8）年。從主訴首次癥狀發(fā)作到行義眼座取出術(shù)的時間間隔為1～20個月。所有患者均主訴結(jié)膜囊膿性分泌物增加，并伴有惡臭。12例患者出現(xiàn)膿性分泌物，9例患者出現(xiàn)眼窩疼痛，6例伴有結(jié)膜出血。有5例鈦釘植入患者其鈦釘周圍結(jié)膜出現(xiàn)不同程度的炎性肉芽腫，并伴有不同大小的義眼座暴露。義眼座暴露的平均直徑為（18.67±2.06）mm，暴露的義眼座表面污穢、球結(jié)膜充血水腫眼顯，觸之易出血。

1.3.4 微生物學檢查 本組患者中11例11眼義眼座表面的分泌物進行了細菌、真菌培養(yǎng)和藥敏試驗。培養(yǎng)結(jié)果表明，革蘭陽性球菌感染8例患者，分別為蘇黎世放線菌和金黃色葡萄球菌各1例1眼，表皮葡萄球菌3例3眼，鏈球菌2例2眼，中間鏈球菌1例1眼；大腸桿菌感染1例1眼；陰性2例2眼。

1.3.5 治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸 本組患者均先行局部或者全身抗感染治療，置入鈦釘?shù)幕颊呦热コ佱敽腿庋拷M織。觀察期間義眼座的暴露面積逐漸擴大，分泌物增多，最后所有患者均施行了義眼座取出術(shù)。術(shù)后除3例患者因年齡較大或經(jīng)濟困難而放棄進一步治療外，其余9例在義眼座取出術(shù)后3個月內(nèi)接受了再次羥基磷灰石義眼座植入術(shù)，6個月后均行上臂內(nèi)側(cè)游離皮瓣移植矯正結(jié)膜囊狹窄，術(shù)后患者均認為外觀、舒適度有明顯改善。典型病例見圖1（插頁）。

1.3.6 組織病理學檢查 義眼座表面肉芽組織病理學檢查可見周邊纖維結(jié)締組織及毛細血管瘤樣增生，其內(nèi)大量急慢性炎細胞浸潤及纖維素滲出。

2 討論

暴露合并感染是義眼座植入手術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。由于在早期難以發(fā)現(xiàn)較小的暴露區(qū)域，因此當患者來就診時，往往暴露面積已經(jīng)擴大，且已經(jīng)發(fā)生了感染。義眼座感染合并暴露的原因有很多，國內(nèi)何小寒等[7]回顧了12例義眼座感染病例，認為義眼座未完全血管化是義眼座感染的主要原因，但手術(shù)方式和手術(shù)時機的選擇、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后護理也是術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。總之義眼座暴露發(fā)生率取決于不同的義眼座材料、植入方式、致眼球摘除的原因以及醫(yī)生技術(shù)。

不同材料的使用是影響義眼座暴露的一個重要原因。羥基磷灰石和多孔聚乙烯是臨床上最常用的義眼座材料，因為它們重量輕且能提供良好的血管纖維生成。Chao等[8]通過對比成人因葡萄膜黑色素瘤行眼球摘除術(shù)，術(shù)后使用羥基磷灰石和聚乙烯義眼座，發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組并發(fā)癥無統(tǒng)計學差異。Schellini等[9]對3 805例患者進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果提示植入羥基磷灰石和多孔聚乙烯義眼座兩者之間無統(tǒng)計學差異。Lin等[10]回顧了256例在摘除眼球后進行初次植入的患者，發(fā)現(xiàn)使用多孔聚乙烯的義眼座暴露發(fā)生率遠高于使用羥基磷灰石的義眼座暴露發(fā)生率，由此推測多孔聚乙烯義眼座中緩慢而不完全的纖維血管化是導致暴露的主要原因。本研究12例義眼座中8例為高密度多孔聚乙烯義眼座，當取出義眼座后，發(fā)現(xiàn)在義眼座的后表面周圍只有少量的纖維組織，這進一步證實了義眼座不完全纖維血管化是導致暴露的原因。

在20世紀末，眼座鉆孔置入栓釘技術(shù)已被臨床廣泛應用，因為它可以達到更佳的義眼同步活動效果，并防止進行性的下眼瞼松弛。鈦釘置入術(shù)后并發(fā)癥主要有化膿性肉芽腫、結(jié)膜充血等，其中最嚴重的并發(fā)癥是義眼座感染。本研究12例患者中，有6例在義眼座植入同時接受了鈦釘?shù)闹萌?，Karsl1olu等[11]通過對101例患者進行回顧性分析，提出了使用鈦釘組發(fā)生晚期暴露合并感染的發(fā)生率在統(tǒng)計學上高于未使用鈦釘組，在短時間隨訪中，義眼座植入同期鈦釘置入與二期鈦釘置入兩者術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，同時，義眼座植入同期鈦釘置入可以減輕患者的經(jīng)濟負擔和痛苦。但經(jīng)過十多年甚至長達二十余年的隨訪，發(fā)現(xiàn)將鈦釘放置尤其是義眼座植入同期置入，導致暴露合并感染的可能性更高。究其原因可能與鈦釘孔的存在為微生物提供了進入義眼座的機會，而抗菌藥物不能進入未完全血管化的義眼座，導致治療無效而必須采用義眼座取出術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)在義眼座感染中細菌多為革蘭陽性球菌。結(jié)膜囊分泌物培養(yǎng)證實12例患者中有9例9眼義眼座存在細菌感染，除了1例1眼革蘭陰性桿菌感染病例外，其他8例8眼被感染的義眼座在培養(yǎng)中均顯示出革蘭陽性球菌。在被感染的義眼座中，表皮葡萄球菌和鏈球菌屬是最常見的，這也是許多其他研究人員所發(fā)現(xiàn)的相同問題。Chuo等[12]檢測到18例患者的多孔聚乙烯義眼座中10例（56%）呈簇狀或鏈狀革蘭陽性球菌。以上研究結(jié)果表明可以在抗感染之初先予抗革蘭陽性球菌治療。

結(jié)膜囊狹窄為義眼座取出術(shù)之后的常見并發(fā)癥。由于游離皮瓣具有柔軟性、耐磨性和易于存活的優(yōu)點，它已被證明可用于糾正嚴重的結(jié)膜囊狹窄問題。通常不主張在義眼座植入術(shù)同時行結(jié)膜囊成形術(shù)，因為義眼植入后會導致眶內(nèi)壓升高，眼瞼邊緣易裂開，導致義眼座感染的機會增加。而且除非義眼座已完全纖維血管化，否則皮瓣可能無法存活。筆者常在義眼座植入后3～6個月內(nèi)采用游離皮瓣移植手術(shù)來糾正結(jié)膜囊狹窄問題。

綜上所述，義眼座鉆孔置入栓釘是增加遲發(fā)型暴露合并感染的重要因素。義眼座未完全纖維血管化是導致高暴露和抗菌藥物無效的主要原因?；颊叨ㄆ陔S訪可以提早發(fā)現(xiàn)并治療，以防義眼座發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。