國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 傳染病診治國家重點實驗室

目前，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的防治工作進入攻堅階段，重型、危重型患者的有效救治是降低該疾病病死率的關(guān)鍵[1]。急性重癥呼吸道傳染病的臨床特征及疾病進程具有共性特點：肺部炎癥迅速進展，嚴(yán)重低氧血癥和多臟器功能衰竭，最終的死亡原因多為呼吸衰竭、休克等多臟器功能衰竭和后期難以控制的繼發(fā)感染[2-3]。研究表明，嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）冠狀病毒、H5N1及H7N9等病毒感染重癥病例均呈現(xiàn)“細胞因子風(fēng)暴”，是疾病重癥化的主要因素[4-6]。因此，阻斷“細胞因子風(fēng)暴”是抗休克、抗低氧血癥和多臟器功能衰竭等治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究顯示，人工肝血液凈化系統(tǒng)（簡稱人工肝）能清除炎癥因子，阻斷“細胞因子風(fēng)暴”，從而減輕炎癥反應(yīng)對機體的損傷，對重型、危重型患者的救治具有重要價值[7-9]。實踐表明，李氏人工肝在人感染H7N9禽流感重癥患者的救治過程中發(fā)揮了巨大的作用，取得了良好的效果[8-9]。經(jīng)專家團隊討論，針對人工肝治療重型、危重型COVID-19患者的原理、適應(yīng)證、相對禁忌證、監(jiān)測指標(biāo)及療效評價等[10]達成以下共識。

1 基本原理

人工肝系統(tǒng)集成血漿置換、吸附、灌流，血液/血漿濾過等技術(shù)，用于清除炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素及中小分子有毒有害物質(zhì)，補充白蛋白、凝血因子等有益物質(zhì)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡。能阻斷“細胞因子風(fēng)暴”，減輕肺部炎癥，改善呼吸功能；同時有助于恢復(fù)機體免疫穩(wěn)態(tài)、改善體內(nèi)代謝譜紊亂狀態(tài)、有利于容量精準(zhǔn)管理、改善肝、腎等多臟器功能，以提高重型、危重型COVID-19患者的救治成功率，降低病死率[10]。

2 適應(yīng)證

（1）血炎癥因子[如白細胞介素-6（IL-6）等]濃度≥正常上限5倍，或每日上升速度＞1倍及以上；

（2）肺部影像學(xué)快速進展，CT或X線提示肺受累百分比每天進展10%或以上；

（3）基礎(chǔ)疾病需要人工肝治療患者。

符合（1）＋（2）的患者，或符合（3）的患者。

3 相對禁忌證

在危重癥患者搶救中，無絕對禁忌證，但出現(xiàn)以下情況需謹(jǐn)慎使用：

（1）嚴(yán)重活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；

（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等嚴(yán)重過敏者；

（3）急性腦血管意外或嚴(yán)重顱腦損傷者；

（4）慢性心功能不全，心功能分級為Ⅲ級及以上者；

（5）尚未糾正的低血壓、休克；

（6）嚴(yán)重的心律失常。

4 治療模式的選擇

在充分評估患者后，選擇合適的治療模式：

（1）血漿可獲取時，建議進行血漿置換聯(lián)合血漿吸附或雙重血漿分子吸附、灌流及濾過；血漿置換量（L）＝體質(zhì)量（kg）×（1/13）×（1－紅細胞壓積/100），如血漿緊缺，建議置換的血漿量為2 000ml以上。

（2）血漿不可獲取或＜2 000ml時，建議進行血漿吸附或雙重血漿分子吸附、灌流和血液濾過聯(lián)合治療。

如合并有腎功能不全者，則進行序貫聯(lián)合血液透析和（或）持續(xù)血液濾過治療。

5 監(jiān)測指標(biāo)

5.1 治療前監(jiān)測指標(biāo)

（1）臨床癥狀及體征：生命體征、肺部表現(xiàn)等情況；給氧模式、流量及濃度；

（2）血型、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、凝血功能、生化全套、免疫球蛋白、動脈血氣分析＋乳酸、外周血 IL-6、動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）、肺部影像學(xué)（X 線或 CT）檢查；

（3）有條件的單位可以增加IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細胞因子、外周血淋巴細胞亞群檢測；

（4）肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）評分。

5.2 治療后監(jiān)測指標(biāo)

（1）每日記錄臨床癥狀及體征：生命體征、肺部表現(xiàn)等情況；給氧模式、流量及濃度；

（2）每日監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT、凝血功能、生化全套、動脈血氣分析＋乳酸、外周血 IL-6、PaO2/FiO2；有條件的單位增加IL-8、IL-10及TNF-α；

（3）每日進行PSI評分；

（4）每3日監(jiān)測免疫球蛋白，有條件的單位監(jiān)測淋巴細胞亞群；

（5）每3日完成肺部影像學(xué)（X線或CT）檢查。

6 療效評價

分為每次治療療效評價和生存率評價。

6.1 每次治療療效評價

每次治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)為每次治療前后監(jiān)測指標(biāo)的改變，主要指標(biāo)為細胞因子（IL-6等）、PSI評分的改變。

6.2 生存率評價

分為28d生存率和12周生存率。

7 結(jié)束治療標(biāo)準(zhǔn)

除基礎(chǔ)疾病需要繼續(xù)治療外，符合以下（1）加上（2）～（5）中任意1條提示可考慮結(jié)束該治療。

（1）體溫正常3d，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；

（2）炎癥因子（如IL-6）下降至正常值2倍以下，并持續(xù)3d；

（3）脫離呼吸機支持；

（4）血乳酸濃度＜2.0mmol/L，并持續(xù)3d；

（5）1周后肺部影像學(xué)病變明顯好轉(zhuǎn)（肺部病變較前吸收≥30%）。

需要說明的是，目前人工肝應(yīng)用于重型、危重型COVID-19患者搶救的治療是基于浙江、湖北、河南及陜西等幾個中心的救治經(jīng)驗[11]，在COVID-19疫情嚴(yán)峻的形勢下，制訂本操作手冊可供各單位參考開展救治工作，為降低病死率，盡綿薄之力！

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

編寫專家（按姓名首字母排序）：

陳 良 陳永平 陳月美 程明亮 丁向春 竇曉光

杜維波 甘建和 高海女 高志良 耿嘉蔚 龔國忠

關(guān)玉娟 胡 朋 胡耀仁 黃建榮 江建寧 江應(yīng)安

李 軍 李家斌 李建國 李蘭娟 李用國 林 鋒

劉壽榮 劉映霞 路青華 馬 臻 毛小榮 孟慶華

彭 亮 饒慧瑛 任 紅 尚 佳 盛國平 盛吉芳

宋紅麗 蘇智軍 湯靈玲 唐 紅 王貴強 王 凱

鄔小萍 謝 青 徐凱進 徐小微 楊東亮 葉菊貞

俞 亮 張繚云 張文宏 張躍新 章華芬 章益民

趙彩彥 趙英仁 鄭 昕 朱堅勝 朱夢飛

秘書：黃建榮、朱夢飛、章益民、陳佳佳

（本文首次發(fā)表于《中華臨床感染病雜志》）