徐婧 陳發(fā)東 張奇

心房顫動（房顫）是常見的心律失常疾病之一，房顫導致的卒中并發(fā)癥危害極大。有研究表明，每年非瓣膜型房顫患者（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）并發(fā)卒中的風險是非房顫人群的17.6倍左右［1］。房顫誘發(fā)的卒中，較繼發(fā)于動脈粥狀硬化性腦血管病所誘發(fā)的卒中，具有梗死面積更大、致殘率更高、死亡率更高、預后更差等特點［2-3］。除了傳統(tǒng)的抗凝藥物以外，左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage occlusion，LAAC）運用特制的封堵器封閉左心耳，從而有效阻斷90%以上房顫栓子的來源［4-5］。有研究長期隨訪結(jié)果表明，對于NVAF所致缺血性卒中的預防，LAAC相較于華法林是一種可行且安全的方法［4-7］。然而，PROTECT-AF研究［8-9］顯示LAAC術(shù)后器械相關(guān)血栓（device-related thrombus，DRT）發(fā)生率為4.2%，且和再發(fā)缺血性卒中密切相關(guān)。DRT在LAAC術(shù)后早期、晚期甚至極晚期都有可能發(fā)生，發(fā)生率最高達17%［8］。有研究表明，LAAC術(shù)后封堵器表面內(nèi)皮化程度是影響DRT形成的關(guān)鍵［9-12］。檢測內(nèi)皮化進程，預防DRT發(fā)生，有望進一步減少LAAC術(shù)后卒中的再次發(fā)生，優(yōu)化LAAC的臨床效果。

1 LAAC 術(shù)后內(nèi)皮化過程

Schwartz等［13］通過給實驗犬置入左心耳封堵器（Watchman封堵器）后觀察封堵器內(nèi)皮覆蓋進程發(fā)現(xiàn)，封堵器內(nèi)皮化進程類似創(chuàng)傷愈合，是組織修復的復雜生物學過程。LAAC術(shù)后Watchman封堵器表面完全內(nèi)皮化需要90 d，其內(nèi)皮化進程大致分為三個階段：第一階段為術(shù)后1～3 d，為炎癥、凝血反應階段，封堵器周邊的心肌組織出現(xiàn)嗜中性粒細胞、巨噬細胞浸潤，導致血栓形成、局灶性壞死，封堵器表面開始出現(xiàn)纖維蛋白沉積；第二階段為術(shù)后45 d，由巨噬細胞和淋巴細胞控制局部炎癥反應，吸收血栓。封堵器表面的纖維蛋白沉積被新生心內(nèi)膜組織取代，內(nèi)皮化逐漸形成并延續(xù)至左心房表面，封堵器外膜與左心房壁之間完全被纖維組織充填，進而封閉左心耳開口；第三階段為術(shù)后90 d，平滑肌細胞浸潤和纖維組織生成后，內(nèi)皮細胞完全覆蓋至封堵器表面，完成內(nèi)皮化［13，14-15］。Tang等［16］觀察了6只實驗犬置入LACBES? 封堵器后封堵盤表面內(nèi)皮化情況，在術(shù)后80 d用電鏡掃描觀察到封堵盤表面出現(xiàn)內(nèi)皮細胞覆蓋，術(shù)后110 d封堵器表面完全內(nèi)皮化及新生血管形成。LACBES?封堵器、Amplatzer封堵器因與Watchman封堵器結(jié)構(gòu)不同，所需內(nèi)皮化時間延長，但病理生理變化進程相似，新內(nèi)皮化、血管生成和細胞外基質(zhì)積累是控制這一過程的關(guān)鍵事件［17］。內(nèi)皮化的三個階段相輔相成、互相聯(lián)系，每一階段均受到機體的精細調(diào)節(jié)。人類和動物的內(nèi)皮化進程相似，但動物的愈合速度更快。

關(guān)于人體中LAAC術(shù)后內(nèi)皮化不全原因的研究極少，僅有少數(shù)病例報道。Massarenti等［18］曾報道1例持續(xù)性房顫患者LAAC術(shù)后10個月發(fā)現(xiàn)封堵器表面內(nèi)皮化不全，最終診斷為遺傳性出血性毛細血管擴張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT），其延遲內(nèi)皮化的原因可能和HHT所致轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor beta， TGF-β）信號通路的異常表達相關(guān)。Sharma等［19］報道了1例70歲老年女性，診斷為持續(xù)性房顫、高血壓病、糖尿病、中重度二尖瓣反流，LAAC術(shù)后1年半在經(jīng)胸二尖瓣置換術(shù)中發(fā)現(xiàn)封堵器表面內(nèi)皮化不全，其原因可能和中重度二尖瓣反流致血液湍流，長期沖擊封堵器表面有關(guān)。Granier等［20］研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、永久性房顫、LAAC術(shù)中選擇封堵器偏大的患者更易發(fā)生內(nèi)皮化延遲及內(nèi)皮化不全。

2 LAAC 術(shù)后內(nèi)皮化不全的臨床后果

Schwartz等［13］對4例在LAAC術(shù)后139 d、200 d、480 d、852 d的患者進行心臟組織病理學檢查后發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮化不全的封堵器表面出現(xiàn)血栓覆蓋，血栓多見于封堵器心耳側(cè)及心耳內(nèi)部。LAAC術(shù)后封堵器表面內(nèi)皮化不全可導致左心耳內(nèi)部血流長期低速充盈，誘發(fā)DRT發(fā)生［21-23］。

目前對于封堵器內(nèi)皮化不全和DRT形成相關(guān)的研究多見于病例報道，缺乏系統(tǒng)性及多中心臨床研究。Bai等［24］對2012年至2016年319例行LAAC的患者行經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）隨訪發(fā)現(xiàn)，DRT多見于Watchman封堵器中心螺釘處，與這一特殊凸起部位較難完成內(nèi)皮覆蓋相關(guān)。Massarenti等［18］發(fā)現(xiàn)1例持續(xù)性房顫患者行LAAC術(shù)后10個月發(fā)作急性腦缺血，因封堵器內(nèi)皮化不全引起DRT所致。Prosperi-Porta等［25］曾報道1例77歲老年女性，行LAAC（Watchman封堵器）1年后出現(xiàn)多系統(tǒng)栓塞死亡，入院時TEE提示封堵器表面3 cm×2 cm大小的血栓，尸檢證實為封堵器表面內(nèi)皮化不全導致DRT。Sharma等［19］報道了1例57歲男性，在置入Watchman封堵器后45 d、1年的TEE檢查正常，但術(shù)后2年行TEE隨訪發(fā)現(xiàn)DRT，血栓起源于封堵器中央并延伸至左心房，因加強抗凝治療后出現(xiàn)消化道出血行左心耳切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)器械表面內(nèi)皮化不全。Sinanis［26］報道1例83歲老年女性，LAAC術(shù)后（ACP封堵器）4年因突發(fā)卒中就診，TEE發(fā)現(xiàn)封堵器表面20 mm×11 mm血栓形成，其病因和封堵器表面不完全內(nèi)皮化相關(guān)。因此，在LAAC術(shù)后晚期甚至極晚期發(fā)生的DRT，臨床應考慮器械內(nèi)皮化不全或延遲。

為預防DRT及再發(fā)腦血管事件，PROTECT-AF研究［6］提出“抗凝＋雙抗＋單抗”的經(jīng)典抗栓策略，即術(shù)后服用45 d華法林，6個月阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療后終身服用阿司匹林。但在臨床實踐中，對于LAAC術(shù)后抗栓藥物方案及服用時程仍存爭議［27-28］。有研究表明，抗血小板藥物會抑制纖維蛋白形成從而延遲內(nèi)皮化，且雙聯(lián)抗血小板藥物增加出血風險，建議縮短術(shù)后抗血小板藥物治療時間［29］。歐洲心律協(xié)會/歐洲心臟介入學會專家共識推薦在高出血風險患者中，LAAC術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板治療可縮短至1個月［30］。臨床早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮化不全，有利于制定個體化抗凝、抗血小板藥物治療療程，預防DRT發(fā)生。

3 LAAC 術(shù)后封堵器內(nèi)皮化進程的檢測方法

3. 1 影像學檢測方法

近年來研究顯示，心臟計算機斷層掃描（cardiac computed tomography，CCT）有助于區(qū)分左心耳封堵器殘余分流及內(nèi)皮化不全，可替代TEE精確評估LAAC術(shù)后封堵器位置、有無心包積液、殘余分流以及DRT形成［31-33］。Granier等［34］采用聯(lián)合TEE和CCT的方法對LAAC術(shù)后患者進行內(nèi)皮化評估，隨訪（10±6）個月后發(fā)現(xiàn)61%患者存在內(nèi)皮化不全。CCT評估器械表面內(nèi)皮化更為客觀精確。TEE更適合用于觀察殘余分流。Qamar等［35］研究顯示，CCT較TEE更能準確評估殘余分流和封堵器內(nèi)皮化。目前尚缺乏三維TEE、心臟磁共振成像等其他影像學方法評估封堵器內(nèi)皮化的臨床研究。但對于腎功能不全、對比劑過敏的患者，CCT仍需慎重，甚至是禁忌。

3. 2 血清學評估

LAAC術(shù)后內(nèi)皮化進程涉及組織修復的各階段，這一過程中會釋放眾多細胞因子，發(fā)揮不同的抗炎及組織修復作用［13，15，36］。這些細胞因子或可以作為評估器械內(nèi)皮化程度的血清學生物標志物［36-38］。這其中包括：（1）血小板源性生長因子（platelet-derived growth Factor，PDGF）［39-40］，可促進成纖維細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞和平滑肌細胞增殖，抑制結(jié)締組織溶解，是組織修復進程中最早出現(xiàn)的因子之一，其生物學作用貫穿于組織修復的各階段。（2）TGF-β，同樣是組織修復過程中一種重要的細胞因子并參與組織修復的各個階段，其作用包括促進成纖維細胞增殖、膠原纖維合成分泌和細胞外基質(zhì)的成熟、促進血管內(nèi)皮生長等［41］。（3）血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），可高度特異性促進內(nèi)皮細胞增殖，加速內(nèi)皮化進程，促進膠原合成分泌，縮短內(nèi)皮化時間［42］。（4）成纖維細胞生長因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF），在組織修復的中后期，血清中FGF含量明顯升高。其中，堿性FGF是一種有效的促血管形成因子，能刺激心臟組織產(chǎn)生內(nèi)皮細胞，有效促進新生血管的生成［43］。（5）基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9），早期可誘導炎性細胞進入傷口，促進新生血管形成；晚期MMP-9水平下降有利于細胞外基質(zhì)沉積及肉芽組織的形成，促進傷口愈合。但也有研究表明，MMP-9過量表達會降解纖維蛋白和其它黏附蛋白而導致傷口愈合延遲［44-45］。（6）von Willebrand因子（von Willebrand factor，vWF），vWF參與凝血，促進血小板的黏附，是血管內(nèi)皮損傷的重要標志物之一。臨床研究表明，vWF與房顫、冠心病等多種心血管疾病關(guān)系密切［46］，可作為冠狀動脈支架內(nèi)皮化不全及支架內(nèi)狹窄的預測因子和治療靶點［47］。

4 結(jié)語

LAAC是預防房顫并發(fā)卒中的有效治療手段。術(shù)后封堵器內(nèi)皮化程度與DRT形成密切相關(guān)。后者與再發(fā)卒中風險增高相關(guān)。準確評估LAAC術(shù)后器械內(nèi)皮化程度對指導藥物抗栓方案、減少DRT形成及降低再次卒中發(fā)生率具有重要的臨床意義。目前臨床上可應用CCT檢查來評估LAAC術(shù)后封堵器內(nèi)皮化程度。血清學細胞因子的檢查有望應用于評估LAAC術(shù)后內(nèi)皮化進程及程度，但仍需要臨床研究進一步證明其效用。