易鐵慈 吳鐘黎 范芳芳 馮世強(qiáng) 李建平 張巖 霍勇

非創(chuàng)傷性急性胸痛是急診患者的常見(jiàn)癥狀，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及自發(fā)性氣胸等多種致死性疾病，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI），多病情嚴(yán)重、變化快、死亡率高。目前，我國(guó)STEMI患者發(fā)病率和死亡率仍逐年上升，呈年輕化趨勢(shì)，救治現(xiàn)狀亟待改進(jìn)。近年來(lái)開(kāi)展的胸痛中心建設(shè)以STEMI救治為切入點(diǎn)，通過(guò)規(guī)范胸痛性疾病的診治流程、優(yōu)化資源利用，推進(jìn)對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行早期診斷、危險(xiǎn)分層及分類治療，從而提高胸痛性疾病的救治效率，改善患者預(yù)后并節(jié)約醫(yī)療資源［1-5］。

在我國(guó)，數(shù)量龐大的胸痛患者分布于農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)，而農(nóng)村地區(qū)的診療水平卻相對(duì)較低。調(diào)查顯示，我國(guó)農(nóng)村居民急性心肌梗死患者死亡率已超過(guò)城鎮(zhèn)居民［6］。按照國(guó)家分級(jí)診療制度建設(shè)的要求，疾病的診治應(yīng)該主要在縣域范圍內(nèi)完成。因此，強(qiáng)化縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的胸痛處理能力勢(shì)在必行，促進(jìn)縣域醫(yī)院的胸痛中心建設(shè)工作是行之有效的辦法［5］。然而，目前我國(guó)縣域醫(yī)院的胸痛中心建設(shè)情況和相關(guān)影響因素尚不明確。本研究利用中國(guó)縣域醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)盟在2018年11－12月開(kāi)展的全國(guó)25個(gè)省份部分縣域醫(yī)院的醫(yī)療能力調(diào)查中收集的胸痛中心建設(shè)現(xiàn)狀和STEMI診治能力的相關(guān)信息，分析目前全國(guó)縣域醫(yī)院的胸痛中心建設(shè)情況，探討影響縣域醫(yī)院胸痛中心建設(shè)的因素，為進(jìn)一步推進(jìn)縣域醫(yī)院的胸痛中心建設(shè)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

由中國(guó)縣域醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)盟聯(lián)系全國(guó)25個(gè)省份部分縣的縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要為受調(diào)查縣的縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院）的主要負(fù)責(zé)人員（院長(zhǎng)/書記/相關(guān)科室主要負(fù)責(zé)人），對(duì)愿意接受《2018年度（第二次）縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力現(xiàn)狀調(diào)研》的縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放問(wèn)卷、開(kāi)展調(diào)研。

1. 2 研究方法

問(wèn)卷的主要內(nèi)容包括醫(yī)院基本情況、胸痛中心建設(shè)情況、卒中中心建設(shè)情況、呼吸科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況、內(nèi)分泌代謝標(biāo)準(zhǔn)化管理中心建設(shè)情況、縣域心電網(wǎng)建設(shè)情況、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)情況等內(nèi)容。本研究主要對(duì)與胸痛中心相關(guān)的醫(yī)院基本情況、胸痛中心建設(shè)情況、縣域心電網(wǎng)建設(shè)情況及醫(yī)院信息化建設(shè)情況等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)與分析。總體情況方面，包括醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院類型及醫(yī)院性質(zhì)等內(nèi)容。胸痛中心建設(shè)相關(guān)問(wèn)題包括胸痛中心建設(shè)狀態(tài)（分5組：A組，無(wú)建設(shè)狀態(tài)，尚未開(kāi)展胸痛中心建設(shè)相關(guān)工作；B組，注冊(cè)單位，已注冊(cè)、但尚未上傳醫(yī)療許可證；C組，建設(shè)單位，已上傳醫(yī)療許可證通過(guò)注冊(cè)審核，但尚未上傳數(shù)據(jù)；D組，啟動(dòng)建設(shè)單位，已上傳數(shù)據(jù)、申請(qǐng)胸痛中心認(rèn)證；E組，認(rèn)證單位，已通過(guò)胸痛中心認(rèn)證）、是否設(shè)置獨(dú)立心內(nèi)科、是否有冠狀動(dòng)脈介入設(shè)備、是否可獨(dú)立開(kāi)展冠狀動(dòng)脈造影/簡(jiǎn)單經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）/急診PCI、是否已開(kāi)展靜脈溶栓、是否開(kāi)展冠心病高危人群篩查、是否開(kāi)展胸痛患者隨訪等。縣域心電網(wǎng)建設(shè)情況方面包括是否已建成覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)的心電網(wǎng)（已建成可覆蓋下級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的心電網(wǎng)、僅建成覆蓋本院的心電網(wǎng)、未建成心電網(wǎng)）、急救時(shí)提前獲取院前心電圖途徑［包括心電網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程傳圖、微信傳圖、紙質(zhì)交接及不獲取院前心電圖；并將可通過(guò)心電網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程傳圖和（或）微信傳圖獲取心電圖定義為可院前獲取，將僅通過(guò)紙質(zhì)交接或不獲取為不可院前獲?。?。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用R軟件（www.R-project.org版本3.6.1）完成統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用頻數(shù)（百分比）對(duì)所有分類變量進(jìn)行描述。按胸痛中心建設(shè)狀態(tài)進(jìn)行分組，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較指標(biāo)在各組間的差異，通過(guò)logistic單因素和多因素回歸分析評(píng)估與胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)相關(guān)的因素。所有統(tǒng)計(jì)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 總體情況

此次調(diào)查共發(fā)放1120份問(wèn)卷，去除2份重復(fù)，共回收有效問(wèn)卷1118份，包括25個(gè)省/自治區(qū)/直轄市的278個(gè)地市921個(gè)縣（占所在地區(qū)總縣級(jí)地域數(shù)的34.1%）的1118家醫(yī)院。受調(diào)查的醫(yī)院中，1099家（98.3%）為公立醫(yī)院，913家（81.7%）為所在縣的人民醫(yī)院、181家（16.2%）為所在縣的中醫(yī)院；183家（16.4%）為三級(jí)醫(yī)院，928家（83.0%）為二級(jí)醫(yī)院；796家（71.2%）設(shè)置了獨(dú)立的心血管內(nèi)科。截至2018年12月，A組172家（15.4%），B組249家（22.3%），C組157家（14.0%），D組411家（36.8%），E組129家（11.5%），如表1所示，醫(yī)院類型、醫(yī)院級(jí)別、設(shè)置獨(dú)立心血管內(nèi)科的情況在胸痛中心建設(shè)狀態(tài)五組之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。胸痛中心建設(shè)水平較高的醫(yī)院中三級(jí)醫(yī)院較多，更多設(shè)置了獨(dú)立的心血管內(nèi)科。

2. 2 縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急性心肌梗死診療技術(shù)能力現(xiàn)狀

受調(diào)查醫(yī)院中，587家（52.5%）具備心臟介入設(shè)備，450家（40.3%）可獨(dú)立開(kāi)展冠狀動(dòng)脈造影，382家（34.2%）可獨(dú)立開(kāi)展簡(jiǎn)單病變PCI，180家（16.1%）可獨(dú)立開(kāi)展復(fù)雜病變的PCI。早期再灌注治療能力調(diào)研顯示：304家（27.2%）可獨(dú)立開(kāi)展急診PCI；816家（73.0%）具備靜脈溶栓能力，其中543家（48.6%）只能開(kāi)展靜脈溶栓而不能開(kāi)展急診PCI；不具備早期再灌注治療能力（既不能做急診PCI、也不能做靜脈溶栓）的醫(yī)院為271家（24.2%）。

胸痛中心建設(shè)狀態(tài)與所在醫(yī)院的冠心病防治能力相關(guān)，如表2所示。胸痛中心建設(shè)水平更高的醫(yī)院具備更多的冠心病介入設(shè)備、更高的冠狀動(dòng)脈造影檢查及PCI能力、更高的總體早期再灌注治療能力，開(kāi)展更多的高危人群篩查及胸痛患者隨訪工作。

2. 3 縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心電網(wǎng)絡(luò)及信息化建設(shè)情況

受調(diào)查醫(yī)院中，僅有223家（19.9%）醫(yī)院建成縣域心電網(wǎng)，另有262家（23.4%）醫(yī)院建成本院心電網(wǎng)，超過(guò)半數(shù)的醫(yī)院（633家，56.6%）仍無(wú)心電網(wǎng)絡(luò)覆蓋。在急救時(shí)獲取院前心電圖的能力方面，765家（68.4%）在急救時(shí)能夠在患者到達(dá)醫(yī)院前獲取心電圖（心電網(wǎng)絡(luò)或微信傳圖），其中，僅微信傳圖為院前心電圖獲取途徑總計(jì)492家（44.0%），另有84家（7.5%）醫(yī)院僅采取心電網(wǎng)絡(luò)傳圖，189家（16.9%）兩種途徑均應(yīng)用。353家（31.6%）醫(yī)院急救時(shí)無(wú)法提前獲取院前心電圖（不獲取或僅紙質(zhì)交接）。

表1 被調(diào)研醫(yī)院胸痛中心建設(shè)現(xiàn)狀 ［家（%）］

表2 縣域醫(yī)院急性心肌梗死診療技術(shù)能力水平與胸痛中心建設(shè)狀態(tài)的關(guān)系 ［家（%）］

胸痛中心建設(shè)狀態(tài)與心電網(wǎng)絡(luò)及信息化建設(shè)情況亦相關(guān)，如表3所示。胸痛中心建設(shè)越好，具備縣域心電網(wǎng)的醫(yī)院比例越高，能在急救時(shí)獲得院前心電圖的比例也越高。

2. 4 與胸痛中心建設(shè)狀態(tài)相關(guān)因素的多因素分析

按照胸痛中心建設(shè)進(jìn)程，E組為已通過(guò)胸痛中心認(rèn)證組，將A組、B組、C組及D組歸為未通過(guò)胸痛中心認(rèn)證組。納入醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院類型、設(shè)置獨(dú)立心血管內(nèi)科、獨(dú)立開(kāi)展急診PCI、開(kāi)展靜脈溶栓、開(kāi)展冠心病高危人群篩查、開(kāi)展胸痛患者隨訪工作、縣域心電網(wǎng)覆蓋及提前獲取院前急救心電圖等因素，建立logistic回歸方程分析與胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)相關(guān)的影響因素。

單因素分析顯示，以上所有因素均與胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。多因素分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組醫(yī)院比較，可獨(dú)立開(kāi)展急診PCI（OR2.68， 95%CI1.70～4.21，P＜0.001）、已開(kāi)展冠心病高危人群篩查（OR1.60，95%CI1.02～2.52，P=0.042）、已開(kāi)展胸痛患者隨訪（OR2.07，95%CI1.12～3.83，P=0.021）、急救時(shí)可提前獲取院前心電圖（OR2.99，95%CI1.49～5.98，P=0.002）以及已有縣域心電網(wǎng)覆蓋（OR2.57，95%CI1.69～3.91，P＜0.001）的醫(yī)院完成胸痛中心認(rèn)證的比例更高。而是否三級(jí)醫(yī)院、是否人民醫(yī)院、是否設(shè)置獨(dú)立的心血管內(nèi)科以及是否開(kāi)展靜脈溶栓等因素與胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)不再顯著關(guān)聯(lián)（表4）。

3 討論

本次調(diào)研的覆蓋范圍較廣，納入了全國(guó)25個(gè)省/自治區(qū)/直轄市的278個(gè)地市921個(gè)縣的1118家醫(yī)院，結(jié)果顯示，總計(jì)540家醫(yī)院實(shí)質(zhì)性開(kāi)展了胸痛中心建設(shè)，其中129家醫(yī)院已完成胸痛中心認(rèn)證。研究顯示，醫(yī)院的急診PCI能力、信息化建設(shè)程度及目標(biāo)人群篩查隨訪等因素與胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)有關(guān)，對(duì)相關(guān)工作在縣域醫(yī)院胸痛中心建設(shè)中的推廣實(shí)施進(jìn)一步提供了依據(jù)。

3. 1 縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)血運(yùn)重建治療能力有待提高

現(xiàn)有指南推薦，STEMI患者如能在2 h內(nèi)到達(dá)能夠完成直接PCI的醫(yī)院，則首選急診PCI［7-9］。預(yù)計(jì)從首次醫(yī)療接觸開(kāi)始120 min以上才能完成PCI的患者，在沒(méi)有禁忌證的情況下，應(yīng)在30 min內(nèi)給予溶栓治療［7-10］。

縣級(jí)醫(yī)院是大部分農(nóng)村地區(qū)STEMI患者最早到達(dá)的具備相應(yīng)診療能力的醫(yī)療中心，其具備的血運(yùn)重建能力直接影響患者預(yù)后。本調(diào)查顯示，只有27.2%的醫(yī)院可完成急診PCI，近半數(shù)（48.6%）的醫(yī)院只能開(kāi)展靜脈溶栓，仍有24.2%的縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診PCI和靜脈溶栓均無(wú)法完成，缺乏有效的快速實(shí)現(xiàn)心肌再灌注的治療手段。對(duì)這部分醫(yī)院，需要加強(qiáng)培訓(xùn)，以期盡快獲取靜脈溶栓及轉(zhuǎn)運(yùn)PCI能力，為患者及時(shí)獲得再灌注治療提供有效手段。

表3 心電網(wǎng)絡(luò)及信息化建設(shè)情況與胸痛中心建設(shè)狀態(tài)的關(guān)系 ［家（%）］

表4 胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)相關(guān)影響因素的logistic 回歸分析

3. 2 胸痛中心建設(shè)水平較高的醫(yī)院STEMI管理能力更好

胸痛中心建設(shè)狀態(tài)與冠狀動(dòng)脈介入設(shè)備配備、急救時(shí)提前獲取院前心電圖信息、早期再灌注治療能力、開(kāi)展高危人群篩查及胸痛患者隨訪工作的比例有關(guān)，胸痛中心建設(shè)水平越高，STEMI快速診斷、規(guī)范治療與系統(tǒng)管理的能力越強(qiáng)。本研究為橫斷面調(diào)查，上述結(jié)果提示胸痛中心建設(shè)與認(rèn)證工作與醫(yī)院的技術(shù)能力提升能夠相互促進(jìn)，這一方面反映了自身能力較強(qiáng)的醫(yī)院更有條件、更有意愿參與胸痛中心建設(shè)，另一方面也與胸痛中心建設(shè)過(guò)程中的系統(tǒng)培訓(xùn)及建設(shè)促進(jìn)了醫(yī)院STEMI診治能力的提升密切相關(guān)。

3. 3 縣域醫(yī)院胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)的影響因素探討

通過(guò)logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，縣域醫(yī)院的獨(dú)立急診PCI能力、縣域心電網(wǎng)建設(shè)情況及急救時(shí)提前獲取院前心電圖的能力是與胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)密切相關(guān)的獨(dú)立影響因素（P＜0.01），這提示胸痛中心建設(shè)最核心的是胸痛患者的快速診斷、規(guī)范治療的系統(tǒng)建設(shè)，這需要縣域醫(yī)院自身較高的診療能力，同時(shí)需要完善的區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)冠心病高危人群篩查以及胸痛患者的隨訪工作也與胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)獨(dú)立相關(guān)，體現(xiàn)了對(duì)胸痛患者全面、綜合管理的重要性，不能僅關(guān)注急性期的處理。多因素分析結(jié)果顯示，醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院類型不再與胸痛中心建設(shè)狀態(tài)顯著關(guān)聯(lián)，提示不同等級(jí)、類型的醫(yī)院只要能達(dá)到胸痛中心的關(guān)鍵能力標(biāo)準(zhǔn)，均可完成胸痛中心認(rèn)證。心內(nèi)科建設(shè)狀態(tài)與胸痛中心建設(shè)狀態(tài)亦無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，提示胸痛中心對(duì)醫(yī)院的綜合實(shí)力有較高要求，需要心內(nèi)科、急診、影像科等多科室合作方能順利運(yùn)轉(zhuǎn)。此外，在多因素模型中靜脈溶栓能力與胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)的關(guān)系不再顯著，推測(cè)可能與溶栓與急診PCI之間存在較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，而認(rèn)證醫(yī)院更重視急診PCI能力提升有關(guān)。需要指出的是，考慮到我國(guó)縣域的現(xiàn)狀，尤其是在偏遠(yuǎn)地區(qū)，溶栓治療仍是不可或缺的早期再灌注治療策略，而這也是基層版胸痛中心認(rèn)證的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。

本研究存在一些局限性。首先，本研究中的受調(diào)研醫(yī)院不是隨機(jī)選取，因此不一定能夠代表全國(guó)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍水平。但本研究調(diào)查的醫(yī)院覆蓋了全國(guó)大多數(shù)的省份，數(shù)量較大，仍具備一定的代表性。此外，本研究為橫斷面研究，對(duì)于胸痛中心建設(shè)現(xiàn)狀與醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)能力水平之間的因果關(guān)系無(wú)法明確。因此，未來(lái)需要開(kāi)展更大范圍的縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)基線調(diào)查和跟蹤隨訪以提供更全面的信息，指導(dǎo)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的STEMI診治和胸痛中心建設(shè)與認(rèn)證工作。

綜上所述，開(kāi)展胸痛中心建設(shè)與認(rèn)證工作與較高水平的胸痛患者快速診治及系統(tǒng)管理能力密切相關(guān)，是提高縣域醫(yī)院以STEMI為代表的非創(chuàng)傷性胸痛救治水平的有效手段。這一結(jié)論為在縣域醫(yī)院中針對(duì)性推廣實(shí)施胸痛中心建設(shè)提供了重要依據(jù)。