文/王一方 耿 銘
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來(lái)越精細(xì)化,卻患上了母題空洞癥,如同脊髓空洞癥,母題的空洞帶來(lái)觀念行為的迷思與乏力,譬如“醫(yī)學(xué)”“健康”“臨床”“療愈”,并非百度搜索引擎或者百科全書(shū)給出的解讀。醫(yī)學(xué)并非只是一門(mén)科學(xué),而是源自科學(xué),高于科學(xué),健康也并非軀體無(wú)疾,而是身心社靈的平衡與和諧,以及生命全程、社會(huì)全方位、產(chǎn)業(yè)全鏈條的關(guān)懷與服務(wù),同樣,臨床并非只是簡(jiǎn)單地回到患者身邊,“離床”的遠(yuǎn)程會(huì)診與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)再造的臨床實(shí)訓(xùn)基地都是對(duì)臨床概念的拓展,但臨床的真諦是什么?仍然需要我們深思,需要我們熟慮,需要我們回歸“奧斯勒命題”。
臨床是什么?這不是一個(gè)問(wèn)題,卻是一個(gè)需要深究的命題,現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)之父奧斯勒沒(méi)有抽象地論述臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科建構(gòu)(不同于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的范式),而是樸素地告訴他的弟子們,臨床就是把更多的時(shí)光安排在患者的床邊,去觀察、去聆聽(tīng)、去觸摸,去思考,隨著現(xiàn)代技術(shù)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的介入,他又提出要將實(shí)驗(yàn)室建在病房,儀器拉到床邊,讓技術(shù)最大限度地為患者服務(wù),以實(shí)現(xiàn)“患(弱)者為尊”的人道主義夙愿。
臨床的背后是學(xué)歷與閱歷,專(zhuān)業(yè)知識(shí)(技術(shù))與綜合素養(yǎng)(人文),能力與魅力的關(guān)系,醫(yī)護(hù)成長(zhǎng)境遇千差萬(wàn)別,但必須重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)其臨床實(shí)踐的歷練(如規(guī)培的門(mén)檻,執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試門(mén)檻)。價(jià)值導(dǎo)向必須把解決問(wèn)題的實(shí)操能力放在論文發(fā)表、外語(yǔ)素養(yǎng)等要素之上。中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)泰斗張孝騫、林巧稚不是論文大王,而是臨床大師。在他們的感召、示范、引領(lǐng)下,協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)生了一批“癡迷臨床,以解決患者疾苦為樂(lè)趣”的臨床大夫,許多人后來(lái)成為了臨床大師。
重實(shí)踐能力是一個(gè)價(jià)值風(fēng)標(biāo),其背后隱含著對(duì)臨床真諦(即著名的奧斯勒命題)的認(rèn)知與理解。早在一百年前,奧斯勒就提出:“醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)與可能性的藝術(shù)”,這是一個(gè)充滿實(shí)踐理性的命題,臨床的本質(zhì)是病床邊的陪伴、見(jiàn)證、撫慰、關(guān)懷。實(shí)驗(yàn)室也需要建到病房里(要驗(yàn)證的應(yīng)該是人文的力量)。在奧斯勒看來(lái),如果不是個(gè)體之間存在巨大的差異,醫(yī)學(xué)也可能是科學(xué),而不是藝術(shù)。多變性是生命定律,世界上沒(méi)有兩副面孔是一模一樣的,也沒(méi)有兩個(gè)生命個(gè)體是一模一樣的,因此,在疾病的異常條件下,也不會(huì)有兩個(gè)病人表現(xiàn)出同樣的病理反應(yīng)和病態(tài)行為。相反,奧斯勒認(rèn)定越無(wú)知,就越教條主義,越迷信書(shū)本和既有的指南。所謂“好醫(yī)生治病,偉大的醫(yī)生治病-人”,當(dāng)代臨床大師胡大一教授十分欣賞奧斯勒的這一名言,反感那些“看病不看人,懂病不懂人,治病不治人”的所謂名醫(yī),因?yàn)獒t(yī)學(xué)是人與人的故事,而不只是人與機(jī)器的故事,人與金錢(qián)的故事,敘事醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人麗塔·卡倫更進(jìn)一步發(fā)展了奧斯勒的臨床智慧,認(rèn)為疾病、死亡不是一個(gè)事故,而是一個(gè)故事,療愈、療護(hù)的努力讓這些故事有了溫度?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)不應(yīng)該高冷,而應(yīng)該高暖。
為何醫(yī)學(xué)既是科學(xué),又是藝術(shù),是因?yàn)樯秤鼍哂杏篮愕牟淮_定性與無(wú)限的可能性,正是因?yàn)檫@些可能性導(dǎo)致的疾病復(fù)雜性、多樣性、藝術(shù)性塑造的患者個(gè)性,醫(yī)護(hù)人員必須尊崇主體性,對(duì)沖客觀性、齊一性、標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)學(xué)存在藝術(shù)性,旨在對(duì)沖、稀釋、軟化醫(yī)學(xué)的科學(xué)剛性,希望在科學(xué)性與藝術(shù)性之間保持張力。于是,醫(yī)學(xué)從業(yè)者必須具有雙重職業(yè)性格:科學(xué)家+藝術(shù)家,而這份歷練來(lái)自臨床實(shí)踐的磨練。
著名醫(yī)學(xué)家,耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院前院長(zhǎng)劉易斯·托馬斯認(rèn)為:醫(yī)學(xué)是最年輕的科學(xué),醫(yī)療技術(shù)只是半吊子技術(shù),病因治療的比例并不高,而必須輔以發(fā)病學(xué)治療、癥狀學(xué)治療與安慰劑治療,醫(yī)生常常需要在諸多不確定的信息下做出正確的判斷。許多疑難疾患面前,醫(yī)生做出正確判斷的前提不是檢測(cè)報(bào)告,而是經(jīng)驗(yàn)與直覺(jué)。如果將特魯多(墓志銘)箴言“有時(shí)去療愈,常常去幫助,總是去撫慰”改為臨床路徑的啟悟,應(yīng)該是“有時(shí)去循證,常常去敘事,總是去體驗(yàn)。”
三百年前,法國(guó)啟蒙思想家伏爾泰曾經(jīng)嘲諷那些只在書(shū)本中鉆研醫(yī)學(xué)的人,他們開(kāi)知之甚少的藥,治療他們知之更少的病,治療他們完全不知的人。因?yàn)?,醫(yī)護(hù)只有經(jīng)過(guò)臨床的實(shí)踐摔打之后,才明白藥理知識(shí)是相對(duì)確定的,疾?。ú±恚┲R(shí)不確定性增加(個(gè)體性,混沌性),病人的境遇是千差萬(wàn)別的。
毫無(wú)疑問(wèn),醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床意義與價(jià)值的認(rèn)知決定他們的眼界與境界,職業(yè)進(jìn)階的高度與深度,也決定著他們的職業(yè)回饋,臨床大師永遠(yuǎn)是年輕,永遠(yuǎn)最快活。
首先,臨床是科學(xué)與人文,技術(shù)與人性的深度融合,詹啟敏院士認(rèn)為醫(yī)學(xué)有兩只翅膀,一只是飛速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù),另一只則是生命關(guān)懷的人文秉性。僅憑一只翅膀發(fā)力肯定飛不高,飛不遠(yuǎn)。韓啟德院士將醫(yī)學(xué)人文比喻為“方向盤(pán)”與“剎車(chē)片”,決定著職業(yè)生活(行車(chē))的方向與節(jié)奏,避免翻車(chē)(人生事故)。
其次,臨床交往是醫(yī)者一切社會(huì)關(guān)系的總合(源自馬克思的名言“認(rèn)識(shí)一切社會(huì)關(guān)系的總和”),既包括醫(yī)-患關(guān)系(相愛(ài)-相殺,溫暖-冷漠,悲憫-傲慢),也包括醫(yī)-醫(yī)關(guān)系(同行沉默與文人相輕)、醫(yī)-護(hù)關(guān)系(是支使關(guān)系,還是合作關(guān)系)、醫(yī)-藥關(guān)系(相互補(bǔ)臺(tái),相互疏離)、患-患關(guān)系(同病相憐,相互支撐,相互攀比、埋汰),每一對(duì)關(guān)系的背后都是職業(yè)藝術(shù)的細(xì)細(xì)流淌。臨床也是人類(lèi)苦難境遇的總和:醫(yī)者每天都面對(duì)疾病、殘障、衰弱、死亡、以及由此帶來(lái)的心理、心靈的投射,社會(huì)關(guān)系的傾斜,具有極大的不確定性,殘酷性,反美學(xué)(活色生香,死朽衰臭),反生活(餓/渴不思食/飲,恩將仇報(bào)),反常識(shí)(人財(cái)兩空,病來(lái)如山倒,病去如抽絲)。臨床更是實(shí)踐難題,醫(yī)患之間存在著永恒的無(wú)法相知之幕(醫(yī)者的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與判斷力優(yōu)勢(shì)于患者與家屬,信息的泛濫增加了醫(yī)患之間相知的障礙與難度),醫(yī)患陌生親密關(guān)系,面臨著快速親密關(guān)系締結(jié)的難題,只有在慢病語(yǔ)境中,才有所緩和,久病成良醫(yī),久病成知己,醫(yī)患之間才會(huì)有更多的理解和認(rèn)同。
其三,臨床也是醫(yī)護(hù)體驗(yàn)的總和:有人興奮(嗜血性),有人壓抑/沮喪(暈血、暈尸),平衡感最重要(理性與經(jīng)驗(yàn),美與丑,權(quán)威性與親和力,知利害-得失,高下清濁,進(jìn)退-收放),因此,臨床是綜合技能(勝任力)的集合:共情,溝通,關(guān)懷,照護(hù),手術(shù),藥物。臨床還是氣質(zhì)的外展:醫(yī)護(hù)必須具有開(kāi)放性,親和力,宜人性,正念(積極心理)與包容性。
最后,臨床是哲學(xué),充滿了辯證法,講求對(duì)立統(tǒng)一,保持張力與平衡。需要不斷地進(jìn)行實(shí)踐中的反芻、反思,或稱(chēng)之為否思性思維,既是自我否定的批判性反思,也有建設(shè)性反思,包括對(duì)單純生物醫(yī)學(xué)模式的反思,擺脫各種決定論(基因決定論),機(jī)械論(刻舟求劍),從疾病到疾苦,生物到生命,心理到心靈,現(xiàn)象到意象,干預(yù)到順應(yīng)要完成一次次轉(zhuǎn)身。也就是說(shuō),臨床干預(yù)的反思不僅要拓展思維半徑,還要致力于方向的轉(zhuǎn)折,從軀體干預(yù)到心理干預(yù),靈性干預(yù),從戰(zhàn)爭(zhēng)模型(病因消殺)到姑息順應(yīng)模型(安寧療護(hù)),知是非難易,輕重緩急到進(jìn)退收放。具體的臨床范疇包括五個(gè)方面,可簡(jiǎn)稱(chēng)為“五要五不要”:要干預(yù),不要干預(yù)主義,適度而不過(guò)度干預(yù),著眼于扶弱,而不是助強(qiáng)、助狂,不僅在軀體層面干預(yù),還要在心理-社會(huì)交往-靈性層面干預(yù),不僅要救助,還要拯救-救贖,接納姑息妥協(xié),順應(yīng)生命的自然歸途;要技術(shù),不要技術(shù)主義,手中有技術(shù),也不濫用,有高新技術(shù),依然保持對(duì)生命的敬畏;要科學(xué),不要科學(xué)主義,科學(xué)不是萬(wàn)能的,接納、探究臨床中的不確定性、偶然性、偶在性,藝術(shù)性;要規(guī)范,不要教條主義,追求個(gè)性化,適度講規(guī)范,適時(shí)講變通,因人應(yīng)時(shí)因地制宜;要?jiǎng)?chuàng)新,不要獵奇主義,拒絕“新就是好,老就是朽”。
最近,在韓啟德院士《醫(yī)學(xué)的溫度》新書(shū)發(fā)布會(huì)上,韓先生用一段箴言來(lái)揭示臨床醫(yī)學(xué)的真諦,那就是“醫(yī)學(xué)亦人學(xué),醫(yī)道重溫度”,這也是奧斯勒命題最貼切的當(dāng)代詮釋。