韓 笑，梁琦琦，李靜文，齊 昊

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，是由于機(jī)體胰島素不足和升糖激素過量共同作用所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征。早期識(shí)別，合理救治，預(yù)防、及時(shí)處理并發(fā)癥是成功搶救糖尿病酮癥酸中毒、降低病死率的關(guān)鍵所在。糖尿病酮癥酸中毒常見的并發(fā)癥包括休克、電解質(zhì)紊亂、感染、腎衰竭等，除此之外還有急性心腦血管事件，如心力衰竭、心肌損傷、腦水腫等，發(fā)病率雖低，但卻嚴(yán)重影響病人預(yù)后。我院收治1例青年糖尿病酮癥酸中毒病人，該病人起病急、病情重，合并意識(shí)障礙及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)等指標(biāo)升高，對(duì)臨床綜合評(píng)估病情、合理治療，進(jìn)一步預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、恰當(dāng)處理糖尿病酮癥酸中毒合并心肌損傷有重要意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資 料

病人，男，23歲，2018年9月29日主因“發(fā)熱2 d，意識(shí)障礙1 d余”就診于我院急診科。病人既往體健，有糖尿病家族史。

2018年9月27日病人無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38 ℃，伴惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物)，無咳嗽咳痰、胸悶氣短、心前區(qū)不適、腹痛腹瀉等癥狀，家中自行服用退熱藥后體溫下降(體溫在37 ℃左右)，嘔吐不緩解。2018年9月29日病人逐漸出現(xiàn)譫妄、嗜睡，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示：pH 值為7.10，剩余堿(ABE)-22.7 mmol/L。相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.4%，血尿素氮20.29 mmol/L，血肌酐182.7 μmol/L，血糖48.12 mmol/L，血鉀6.89 mmol/L，血鈉114.6 mmol/L。頭顱CT結(jié)果顯示：腦組織腫脹，無出血。考慮糖尿病酮癥酸中毒，電解質(zhì)紊亂，腦水腫。給予補(bǔ)液、降糖、補(bǔ)堿糾酸、抗感染、抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療，病人惡心嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)，嗜睡、意識(shí)障礙無明顯改善，遂轉(zhuǎn)至我院。

2018年9月29日22：25就診于我院急診科，查體：體溫 37. 0 ℃，脈搏 84次/min，呼吸23次/min，血壓141/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度98%；神志嗜睡，譫妄躁動(dòng)，簡(jiǎn)單對(duì)答尚可，被動(dòng)體位；雙眼瞼水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏；頸軟，無抵抗；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干啰音、濕啰音，心率84次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛；四肢可見自主活動(dòng)、腱反射(+)，雙側(cè)巴氏征未引出，克氏征(-)，雙手、雙下肢可凹陷性水腫。即刻血糖23.8 mmol/L，急查動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示：pH值為 7.33，ABE-13.9 mmol/L，血鉀4.25 mmol/L，血鈉114.6 mmol/L；心電圖未見明顯ST-T改變。醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧、監(jiān)測(cè)血糖、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；給予補(bǔ)液、降糖、補(bǔ)鉀、抗感染、抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.3×109/L，尿葡萄糖(+++)，酮體(++)，血肌酐127 μmol/L，NT-proBNP 3 303 pg/mL，CK-MB 38 U/L，肌紅蛋白 217.5 μg/L，肌鈣蛋白 0.11 μg/L，淀粉酶402 U/L，脂肪酶368 U/L，其余指標(biāo)未見明顯異常。心臟彩超顯示：左室射血分?jǐn)?shù)67%，心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。腹部超聲顯示：肝、膽、胰、脾及闌尾區(qū)未見明顯異常。初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒。遂繼續(xù)同前治療，密切監(jiān)測(cè)病人意識(shí)狀態(tài)、血糖、血壓、心率、尿量等情況。

2018年9月30日02：00復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示：pH值為 7.39，ABE-7.2 mmol/L，血鉀4.35 mmol/L，血鈉133.0 mmol/L，即刻血糖16.7 mmol/L。后病人意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消退。08:00查房病人無特殊不適主訴。查體：意識(shí)清楚，對(duì)答流利；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干性、濕性啰音，心率 82次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛；雙下肢無水腫。復(fù)查頭顱CT未見異常。后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科繼續(xù)給予補(bǔ)液、降糖、補(bǔ)鉀等治療，監(jiān)測(cè)血細(xì)胞分析、尿液分析、肝腎功能、電解質(zhì)、NT-proBNP、心肌標(biāo)志物(CK-MB、cTnT)、血脂肪酶、淀粉酶等指標(biāo)；上腹部CT+多期增強(qiáng)檢查未見明顯異常。經(jīng)過治療，病人癥狀緩解，電解質(zhì)紊亂糾正，血糖逐漸下降，血清NT-proBNP、淀粉酶、脂肪酶等指標(biāo)逐漸回落至正常后出院。

2 討 論

當(dāng)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境改變超過組織和細(xì)胞的適應(yīng)能力后，可引起受損細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)發(fā)生物質(zhì)代謝、組織化學(xué)、超微結(jié)構(gòu)乃至光鏡和肉眼可見的異常變化，病理學(xué)上將此稱為損傷。目前糖尿病酮癥酸中毒引起心肌損害的機(jī)制尚不明確?？赡芤?yàn)樘悄虿⊥Y酸中毒時(shí)，血液呈高凝狀態(tài)，酸中毒、氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損，電解質(zhì)紊亂，自主神經(jīng)功能失調(diào)等易引起冠狀動(dòng)脈痙攣或血栓形成、心肌細(xì)胞微循環(huán)障礙、細(xì)胞缺血缺氧等一系列病理生理學(xué)反應(yīng)從而導(dǎo)致急性心肌損傷，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生急性心肌梗死。近年來，關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒合并急性心肌損傷，并完善冠狀動(dòng)脈造影后證實(shí)冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄的臨床病例已有報(bào)道[1-2]，糖尿病酮癥酸中毒合并心肌損傷逐漸引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。該病人CK-MB 、cTnT升高，考慮系糖尿病酮癥酸中毒導(dǎo)致的心肌損傷，不排除局灶性心肌壞死的可能。

近年來，B型利鈉肽(BNP)、NT-proBNP作為心臟標(biāo)志物，已被廣泛應(yīng)用于臨床急性心力衰竭診斷與鑒別診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層以及評(píng)估預(yù)后[3]。當(dāng)心室容積擴(kuò)張及壓力增強(qiáng)時(shí)，心室肌細(xì)胞BNP基因轉(zhuǎn)錄合成BNP原，最終被裂解成具有擴(kuò)張血管、利鈉、利尿等作用的BNP及NT-proBNP[4]。研究表明，BNP、NT-proBNP除了主要受心室壁張力變化調(diào)節(jié)之外，還受年齡、性別、體重、腎功能等因素影響[5]。也有研究證實(shí)，缺血缺氧可直接刺激心肌細(xì)胞BNP表達(dá)增加[6-7]，提示BNP、NT-proBNP能夠作為衡量心肌細(xì)胞缺血缺氧、代謝異常的指標(biāo)。NT-proBNP比BNP的半衰期更長(zhǎng)、穩(wěn)定性更高，其濃度可反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成而不是儲(chǔ)存的BNP釋放，因此，能更好地反映BNP通路的激活。該病人NT-proBNP高達(dá)3 303 pg/mL，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出青年人的參考截點(diǎn)值，雖然存在一過性急性腎功能異常，但在積極液體復(fù)蘇后很快糾正，而NT-proBNP指標(biāo)在入院后第5天才下降至心力衰竭排除截點(diǎn)300 pg/mL以內(nèi)，結(jié)合超聲心動(dòng)圖的結(jié)果和病人未曾出現(xiàn)胸悶氣短等心力衰竭癥狀的病史，考慮該病人NT-proBNP的異常升高可能與心肌缺血缺氧有關(guān)。一方面，缺血缺氧作為細(xì)胞損傷最常見的因素，可能使細(xì)胞形態(tài)學(xué)發(fā)生變化，如心肌細(xì)胞膜通透性增加、NT-proBNP釋放入血；另一方面，心肌細(xì)胞損傷后，可能由于局部心肌收縮力減弱、部分心肌收縮不協(xié)調(diào)等情況，而刺激心肌細(xì)胞BNP表達(dá)增加。更重要的是，缺血缺氧直接刺激心肌細(xì)胞合成BNP，上述機(jī)制可能共同參與了血清NT-proBNP濃度的升高。

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于血糖失代償期診治的指南共識(shí)，如英國(guó)《成人糖尿病酮癥酸中毒的管理》、我國(guó)《高血糖危象診斷與治療指南》[8]等，對(duì)于糾正糖尿病酮癥酸中毒本身的治療原則已很詳盡，但是對(duì)于其并發(fā)癥的處理，仍缺少相關(guān)指南共識(shí)的規(guī)范與指導(dǎo)。Eubanks等[9]對(duì)除外急性冠脈綜合征可能、在血糖調(diào)節(jié)失代償期間[包括糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合征(hyperosmolar hyperglycaemic state，HHS)]合并cTnT升高病人的心血管事件發(fā)生率進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示cTnT升高是出現(xiàn)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，CK-MB升高住院時(shí)間延長(zhǎng)。由此可見，血糖調(diào)節(jié)失代償引起的心肌損傷應(yīng)當(dāng)引起相關(guān)臨床醫(yī)生、科研工作者的足夠重視。BNP、NT-proBNP是否可以作為提示心肌細(xì)胞缺血缺氧的早期評(píng)估指標(biāo)，需要進(jìn)一步探究，其與CK-MB、cTnT等心肌標(biāo)志物在心肌損傷時(shí)的相關(guān)性需要進(jìn)一步明確。是否將BNP/NT-proBNP、CK-MB、cTnT等指標(biāo)納入高血糖危象病人的常規(guī)檢測(cè)中，以早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血缺氧、心肌損傷以及心肌梗死等情況，從而對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估，需要進(jìn)一步研究探討。對(duì)于排除急性冠脈綜合征因素、在血糖調(diào)節(jié)失代償期間合并BNP、CK-MB、cTnT等指標(biāo)升高的病人，早期給予凍干重組人腦利鈉肽(新活素)改善心臟功能、地爾硫卓改善心肌微循環(huán)、曲美他嗪改善心肌代謝等干預(yù)治療措施，是否可降低后期心血管事件發(fā)生率，從而使病人獲益，亟待進(jìn)一步研究探討。