韋紫君，李萌青，張?jiān)圃?/p>

偏頭痛是一組反復(fù)發(fā)作的頭痛疾患，又稱血管神經(jīng)性頭痛，是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛在全球的傷殘調(diào)整生命年數(shù)(disability-adjusted life-years，DALYs)從1990年到2015年間增加了49.5%，為僅次于卒中的第二大DALYs貢獻(xiàn)者[1]。我國(guó)流行病學(xué)顯示，偏頭痛年患病率女性為3.3%～32.6%，男性為0.7%～16.1%[2]。中醫(yī)防治偏頭痛有較好的臨床療效，中藥湯劑、中成藥、針灸推拿各具優(yōu)勢(shì)。本研究以Meta分析為依據(jù)，綜述近10年治療偏頭痛的中藥方劑、中成藥、針灸及推拿的臨床研究進(jìn)展。

1 偏頭痛的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

偏頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今還未完全明確。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為偏頭痛的發(fā)生主要與三叉神經(jīng)血管反射、皮層擴(kuò)布性抑制、多巴胺神經(jīng)能以及血管活性物質(zhì)等相關(guān)。而參與到偏頭痛發(fā)生發(fā)展的各種生化因素，如降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、一氧化氮(NO)、P物質(zhì)、β內(nèi)啡肽(β-endorphin，β-EP)、內(nèi)皮素(endothelin，ET)等，炎性因子如血清細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等也受到了不少學(xué)者的關(guān)注。

偏頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“厥頭痛”“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”“首風(fēng)”等范疇。中醫(yī)將偏頭痛大致分為外感和內(nèi)傷兩大類。外感六邪、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、痰濁瘀血、臟腑功能失調(diào)等而致氣血不暢、脈絡(luò)不通引發(fā)頭痛，主要證型有寒凝肝脈證、肝陽(yáng)上亢證、風(fēng)痰上擾證、瘀血阻絡(luò)證、氣血不足證、肝腎虧虛證。病證結(jié)合、辨證論治，能最大化地發(fā)揮中醫(yī)的治療作用。

2 中藥方劑

中醫(yī)治療偏頭痛的方藥眾多，對(duì)其中的天麻鉤藤飲、散偏湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、通竅活血湯、血府逐瘀湯治療偏頭痛的療效進(jìn)行了Meta分析。這些方劑多用于預(yù)防性治療偏頭痛，研究對(duì)象為經(jīng)臨床確診的偏頭痛病人，以西醫(yī)治療為對(duì)照，多以臨床總有效率為結(jié)局指標(biāo)。

2.1 天麻鉤藤飲 天麻鉤藤飲出自胡光慈《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，由天麻、鉤藤、石決明、山梔、黃芩、杜仲、桑寄生、夜交藤、朱茯神、益母草、牛膝組成，具有清熱平肝、潛陽(yáng)息風(fēng)之效。蔡銀河等[3]的Meta分析納入10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，共900例病人，以鈣通道阻滯劑(氟桂利嗪膠囊/尼莫地平)為對(duì)照，療程2～8周，結(jié)果顯示天麻鉤藤飲組(治療組，492例)的臨床總有效率與鈣通道阻滯劑組(對(duì)照組，408例)相比增加了31%(P<0.01)，且不良反應(yīng)少，近期療效(6個(gè)月以內(nèi))與遠(yuǎn)期療效(大于6個(gè)月)均優(yōu)于對(duì)照組。以是否進(jìn)行中醫(yī)辨證進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，辨證與不辨證治療組總有效率均較對(duì)照組高(P<0.01)，且不辨證組總有效率較中醫(yī)辨證為肝陽(yáng)上亢證組高(P<0.01)。研究表明，天麻鉤藤飲治療頭痛的機(jī)制可能與其提高疼痛閾值、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用有關(guān)[4-5]。

2.2 散偏湯 散偏湯源于清代陳士鐸的《辨證錄》卷二，由白芍、川芎、郁李仁、柴胡、白芥子、香附、甘草、白芷，具有疏肝解郁、活血止痛之效。劉燕等[6]的Meta分析中納入10篇文獻(xiàn)(776例)，其中治療組(散偏湯)435例，對(duì)照組(氟桂利嗪/布洛芬/麥角胺+阿司匹林+谷維素+維生素B1)341例，療程10～56 d，結(jié)果顯示，散偏湯的臨床療效明顯優(yōu)于西藥治療，可明顯緩解疼痛以及降低疼痛積分(P<0.01)，且安全性較好。王永麗等[7]的Meta分析納入23篇RCT(2 133例)，其中治療組(散偏湯/散偏湯+鹽酸氟桂利嗪)1 079例，對(duì)照組(鹽酸氟桂利嗪/鹽酸氟桂利嗪+阿司匹林腸溶片/鹽酸氟桂利嗪+谷維素+消炎痛)1 054例，療程7 d至3個(gè)月，因1篇未報(bào)道有效率，故對(duì)其中22篇以總有效率為結(jié)局的RCT進(jìn)行分析，結(jié)果顯示治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。研究顯示散偏湯治療偏頭痛的機(jī)制可能與其抑制CGRP基因及蛋白的表達(dá)，抑制痛覺信息的傳遞，以及影響內(nèi)啡肽系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[8]。

2.3 川芎茶調(diào)散 川芎茶調(diào)散出自宋代《太平惠民和劑局方》，由川芎、薄荷、荊芥、羌活、白芷、細(xì)辛、清茶、甘草組成，具有疏風(fēng)止痛之效。Wang等[9]的Meta分析共納入36項(xiàng)研究，其中19項(xiàng)研究的試驗(yàn)組(1 043例)采用川芎茶調(diào)散治療，對(duì)照組(974例)采用鹽酸氟桂利嗪膠囊/尼莫地平片/布洛芬/撲熱息痛等治療，療程2～12周，以緩解偏頭痛的頭痛程度、減少頭痛發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間評(píng)價(jià)有效率，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率為90.41%，高于對(duì)照組的70.02%(P<0.01)；另17項(xiàng)研究的試驗(yàn)組(651例)采用川芎茶調(diào)散+西藥治療，對(duì)照組(641例)采用鹽酸氟桂利嗪膠囊/尼莫地平片/卡馬西平片/普奈生/加巴噴丁治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率為91.70%，高于對(duì)照組的72.70%(P<0.01)，且試驗(yàn)組的不良反應(yīng)較對(duì)照組少(P<0.01)。研究表明，川芎茶調(diào)散可提高5-HT及β-EP水平，并有改善微循環(huán)、抗炎等作用[10-11]。

2.4 通竅活血湯 通竅活血湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，由赤芍、川芎、生姜、麝香、蔥白、桃仁、紅花、大棗、黃酒組成，具有活血化瘀、通竅止痛之效。于曉雯等[12]的通竅活血湯治療偏頭痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，共納入15項(xiàng)RCT(1 367例)，其中試驗(yàn)組(通竅活血湯)696例，對(duì)照組[西比靈(鹽酸氟桂利嗪)膠囊/布洛芬緩釋膠囊/尼莫地平扶他林/卡馬西平等]671例，療程2周至3個(gè)月，結(jié)果提示，在臨床總有效率及減少不良反應(yīng)方面，通竅活血湯治療偏頭痛明顯優(yōu)于西藥治療(P<0.01)。研究表明，通竅活血湯治療偏頭痛的機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)5-HT受體，降低CGRP水平，改善腦循環(huán)有關(guān)[13]。

2.5 血府逐瘀湯 血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，由當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝組成，具有活血祛瘀、行氣止痛之效。李曼菲等[14]的Meta分析中共納入12篇文獻(xiàn)(573例)，試驗(yàn)組使用血府逐瘀湯加減治療偏頭痛，對(duì)照組中10篇文獻(xiàn)為西藥對(duì)照(鹽酸氟桂利嗪膠囊/尼莫地平/去痛片/布洛芬緩釋片膠囊等)，2篇文獻(xiàn)為中成藥對(duì)照(復(fù)方羊角膠囊/正天丸)，又以臨床有效(痊愈、顯效、有效、好轉(zhuǎn))和無(wú)效的人數(shù)百分比為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，血府逐瘀湯加減治療偏頭痛的總體療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；對(duì)其中對(duì)照組為西藥的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，血府逐瘀湯加減治療偏頭痛的治愈率高于西藥治療(P<0.01)。研究表明，血府逐瘀湯治療偏頭痛的機(jī)制可能與其降低ICAM-1和IL-6水平，提高大腦5-HT含量以及提高疼痛閾值有關(guān)[15-16]。

2.6 補(bǔ)陽(yáng)還五湯 補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，由黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、紅花、桃仁、地龍組成，具有益氣活血、化瘀通絡(luò)之效。于洋[17]對(duì)補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療偏頭痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，納入19篇文獻(xiàn)(1 822例)，其中治療組(補(bǔ)陽(yáng)還五湯/補(bǔ)陽(yáng)還五湯+布洛芬片+鹽酸氟桂利嗪)945例，對(duì)照組(鹽酸氟桂利嗪/芬必得/尼莫地平片+谷維素/正天丸鎮(zhèn)腦寧膠囊等)877例，因納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)差異較大，方法學(xué)質(zhì)量不高，故未進(jìn)行Meta分析，只進(jìn)行定性描述，結(jié)果顯示，補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療偏頭痛臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。研究表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療偏頭痛可能與其調(diào)節(jié)CGRP與ET水平有關(guān)[18]。

中藥方劑預(yù)防性治療偏頭痛臨床療效良好，能使大多數(shù)病人從中獲益。此外，吳茱萸湯、半夏白術(shù)天麻湯、頭風(fēng)湯等治療偏頭痛亦有良好的臨床療效，可供臨床選方用藥參考。

3 中成藥

中成藥治療偏頭痛臨床應(yīng)用廣泛，相對(duì)于中藥湯劑，中成藥具有服用方便、不受時(shí)間、空間影響等優(yōu)點(diǎn)。許多中成藥治療偏頭痛的療效被多個(gè)臨床研究證實(shí)并進(jìn)行了Meta分析，主要包括都梁軟膠囊、天舒膠囊、頭痛寧膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒、通天口服液、通心絡(luò)膠囊、血塞通、正天丸、丹珍頭痛膠囊等。

3.1 都梁軟膠囊 都梁軟膠囊主要由白芷和川芎組成，具有祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)之效。馬保成等[19]的Meta分析，共納入4篇文獻(xiàn)(499例)，都梁軟膠囊組250例，對(duì)照組(氟桂利嗪膠囊/鎮(zhèn)腦寧)249例，療程15～90 d，Meta分析結(jié)果顯示，都梁軟膠囊臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；在頭痛發(fā)作頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間方面優(yōu)于氟桂利嗪膠囊組(P<0.01)。黃金路等[20]的Meta分析中共納入6篇文獻(xiàn)(505例)，其中試驗(yàn)組(都梁軟膠囊聯(lián)合其他藥物如尼莫地平或氟桂利嗪膠囊等)258例，對(duì)照組(尼莫地平/氟桂利嗪膠囊/谷維素/鎮(zhèn)腦寧聯(lián)合氟桂利嗪膠囊/阿羅洛爾)247例，療程10～84 d，Meta分析結(jié)果顯示，都梁軟膠囊聯(lián)合其他藥物治療偏頭痛的臨床有效率高于對(duì)照組(P<0.01)。研究表明，都梁軟膠囊治療偏頭痛的機(jī)制可能與其抑制CGRP基因表達(dá)，降低ET-1、CGRP水平，升高NO、5-HT水平有關(guān)[21-22]。

3.2 天舒膠囊 天舒膠囊由川芎和天麻兩味中藥組成，具有活血平肝之效。高華萍等[23]的Meta分析中，共納入20篇文獻(xiàn)(1 807例)，其中15項(xiàng)研究分析了天舒膠囊治療偏頭痛的有效率，試驗(yàn)組采用天舒膠囊/天舒膠囊+氟桂利嗪治療，對(duì)照組采用氟桂利嗪治療，療程7 d至3個(gè)月，結(jié)果顯示，天舒膠囊治療偏頭痛臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。其中7項(xiàng)研究(483例)比較了天舒膠囊與氟桂利嗪的療效，結(jié)果顯示天舒膠囊的臨床療效優(yōu)于氟桂利嗪(P<0.01)；8項(xiàng)研究(612例)比較了天舒膠囊聯(lián)合氟桂利嗪與單用氟桂利嗪的療效，分析顯示，天舒膠囊聯(lián)合氟桂利嗪治療偏頭痛的臨床療效優(yōu)于單用氟桂利嗪(P<0.01)。周俊婷等[24]Meta分析中納入13項(xiàng)研究(1 073例)，比較了天舒膠囊聯(lián)合氟桂利嗪(547例)與單用氟桂利嗪(526例)的療效，療程2周至3個(gè)月，分析顯示，治療組臨床有效率為88.85%，高于對(duì)照組的70.91%，氟桂利嗪聯(lián)合天舒膠囊治療偏頭痛療效優(yōu)于單純使用氟桂利嗪(P<0.01)。研究表明，天舒膠囊治療偏頭痛的機(jī)制可能與其干擾CGRP的表達(dá)，降低一氧化氮合酶(NOS)和NO水平有關(guān)[25-26]。

3.3 頭痛寧膠囊 頭痛寧膠囊主要由當(dāng)歸、全蝎、防風(fēng)、制何首烏、天麻與土茯苓組成，具有息風(fēng)滌痰、逐瘀止痛之效。田甜等[27]的Meta分析共納入28篇文獻(xiàn)(3 001例)，試驗(yàn)組為頭痛寧膠囊聯(lián)合氟桂利嗪，對(duì)照組為單用氟桂利嗪，療程15～90 d，其中26項(xiàng)研究(2 854例)報(bào)道了臨床總有效率，其中對(duì)照組1 381例，試驗(yàn)組1 473例，結(jié)果顯示試驗(yàn)組臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.01)；22項(xiàng)研究(2 473例)報(bào)道了臨床治愈率，其中試驗(yàn)組1 327例，對(duì)照組1 236例，分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的治愈率亦高于對(duì)照組(P<0.01)；此外，7項(xiàng)研究(755例)報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生率，其中試驗(yàn)組401例，對(duì)照組354例，結(jié)果提示頭痛寧膠囊聯(lián)合氟桂利嗪的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。研究表明，頭痛寧膠囊治療偏頭痛的機(jī)制可能與其組成中的多味中藥均具有鎮(zhèn)痛、耐缺氧等作用，可降低CGRP水平，升高5-HT水平有關(guān)[28-29]。

3.4 養(yǎng)血清腦顆粒 養(yǎng)血清腦顆粒主要由當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、鉤藤、雞血藤、夏枯草、決明子、珍珠母、延胡索、細(xì)辛組成，具有養(yǎng)血平肝、活血通絡(luò)、解痙止痛之效。陳明清等[30]的Meta分析共納入42篇文獻(xiàn)(4 285例)，其中試驗(yàn)組(養(yǎng)血清腦顆粒+鈣離子拮抗劑如尼莫地平/鹽酸氟桂利嗪)2 269例，對(duì)照組(鈣離子拮抗劑如尼莫地平/鹽酸氟桂利嗪)2 016例，療程1個(gè)月(或4周)，分析結(jié)果顯示，養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療偏頭痛的臨床總有效率高于單用鈣離子拮抗劑的對(duì)照組(P<0.01)。研究表明，養(yǎng)血清腦顆粒治療偏頭痛的機(jī)制可能與其抑制三叉神經(jīng)脊束核神經(jīng)元c-Fos蛋白表達(dá)有關(guān)[31]。

3.5 通心絡(luò)膠囊 通心絡(luò)膠囊主要由人參、全蝎、水蛭、蟬蛻、赤芍、土鱉蟲、蜈蚣、降香、檀香、乳香、酸棗仁、冰片組成，具有益氣活血、通絡(luò)止痛之效。曾敬等[32]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中納入10個(gè)RCT(770例)，其中試驗(yàn)組(通心絡(luò)膠囊/通心絡(luò)膠囊聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪)351例，對(duì)照組(鹽酸氟桂利嗪)419例，療程1～3個(gè)月，結(jié)果顯示，通心絡(luò)膠囊治療偏頭痛的臨床總有效率優(yōu)于鹽酸氟桂利嗪(P<0.01)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。研究表明，通心絡(luò)膠囊治療偏頭痛的機(jī)制可能與其降低血ET-1、NO含量有關(guān)[33]。

3.6 血塞通 血塞通主要由三七提取物組成，具有活血祛瘀、消腫定痛之效。任德全等[34]的Meta分析共納入15篇文獻(xiàn)(1 535例)，其中試驗(yàn)組(血塞通+鹽酸氟桂利嗪)768例，對(duì)照組(鹽酸氟桂利嗪)767例，分析結(jié)果顯示，血塞通聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪治療偏頭痛的臨床總有效率明顯高于單用鹽酸氟桂利嗪對(duì)照組(P<0.01)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而未提及具體的不良反應(yīng)。研究表明，血塞通治療偏頭痛的機(jī)制可能與其NO及IL-6水平有關(guān)[34]。

3.7 正天丸 正天丸是由川芎茶調(diào)散、麻黃附子細(xì)辛湯、桃紅四物湯、四藤消震飲四大經(jīng)典名方的15味中藥組成，具有疏風(fēng)活血、養(yǎng)血平肝、通絡(luò)止痛之效[35]。劉美君等[36]的Meta分析中，共納入文獻(xiàn)17篇(1 518例)，療程未報(bào)道，其中12項(xiàng)RCT(1 150例)報(bào)道了正天丸聯(lián)合其他藥物治療偏頭痛的總有效率，試驗(yàn)組(正天丸聯(lián)合氟桂利嗪/尼莫地平/去痛片等)585例，對(duì)照組(氟桂利嗪/尼莫地平/去痛片等)575例，結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；5項(xiàng)研究(358例)比較了正天丸與西藥(氟桂利嗪/尼莫地平/去痛片等)的療效，分析顯示正天丸組有效率優(yōu)于西藥對(duì)照組(P<0.01)。研究表明，正天丸治療偏頭痛的機(jī)制可能與其提高5-HT遞質(zhì)含量，降低CGRP、ET及NO水平有關(guān)[37-38]。

3.8 丹珍頭痛膠囊 丹珍頭痛膠囊中主要由夏枯草、細(xì)辛、丹參、川芎、熟地黃、白芍、雞血藤、珍珠母、鉤藤、菊花等中藥組成，具有平肝息風(fēng)、散瘀通絡(luò)、解痙止痛之效。李薇薇等[39]的Meta分析中共納入9個(gè)RCT(891例)，其中試驗(yàn)組(單用丹珍頭痛膠囊/丹珍頭痛膠囊+鹽酸氟桂利嗪膠囊或+加巴噴丁膠囊)474例，對(duì)照組(鹽酸氟桂利嗪膠囊/加巴噴丁膠囊)471例，療程2周至1個(gè)月，分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，單用丹珍頭痛膠囊及在對(duì)照組西藥基礎(chǔ)上聯(lián)用丹珍頭痛膠囊的臨床總有效率均高于常規(guī)西藥(P<0.01)，且試驗(yàn)組不良反應(yīng)少。研究表明，丹珍頭痛膠囊治療偏頭痛的機(jī)制可能與其升高5-HT水平，降低ICAM-1、IL-6及CGRP水平有關(guān)[40-41]。

中成藥治療偏頭痛臨床療效良好，Xiao等[42]對(duì)7項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)(582例)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，中成藥(養(yǎng)血清腦顆粒/通心絡(luò)膠囊/頭痛寧/正天丸/川芎清腦顆粒)治療3～8周后，在降低偏頭痛發(fā)作頻率、頭痛程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，有效率高于對(duì)照組(P<0.01)。此外，通天口服液、川芎油軟膠囊、脈血康膠囊、諾迪康膠囊等中成藥，以及平肝活血湯顆粒劑等中藥方顆粒劑和中藥注射液亦為臨床治療偏頭痛提供了更多的途徑和可能。

4 針 灸

臨床應(yīng)用針刺治療偏頭痛，多根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原理，選取其循行經(jīng)絡(luò)上的穴位，如率谷、太陽(yáng)、絲竹空、角孫、外關(guān)、足臨泣等。研究表明，針刺治療偏頭痛的機(jī)制可能與其降低CGRP及ET水平，升高NO、β-EP及5-HT水平有關(guān)[43-44]。多項(xiàng)臨床研究均顯示針刺治療偏頭痛臨床療效良好，不良反應(yīng)較少。而除單純穴位針刺治療外，不同的針刺方法，如透刺、電針、刺絡(luò)放血療法等治療偏頭痛均有良好的臨床療效。Jiang等[45]的Meta分析共納入62項(xiàng)研究(4 947例)，分析顯示，針灸組(針刺、電針、刺絡(luò)放血)的視覺模擬量表(Visual Analog Scale，VAS)評(píng)分降低，偏頭痛特定生活質(zhì)量問(wèn)卷(Migraine-Specific Quality of Life Questionnaire，MSQ)評(píng)分升高，與對(duì)照組(假針灸/指南推薦的西藥如氟桂利嗪等/不治療)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而其中12項(xiàng)研究(1 245例)分析顯示，針灸的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低于藥物(P<0.01)。

4.1 單純穴位針刺 針刺作為針灸中最常用的一種治療方法，在臨床治療中廣泛應(yīng)用。趙軼等[46]的Meta分析共納入7項(xiàng)研究(933例)，治療組(針刺)474例，對(duì)照組(鹽酸氟桂利嗪/對(duì)乙酰氨基酚)459例，療程28～48 d，結(jié)果顯示，針刺治療偏頭痛療效總有效率優(yōu)于西藥對(duì)照組(P<0.01)，其中4篇文獻(xiàn)(477例)分析了乏力/疲勞、嗜睡、消化道方面的不良反應(yīng)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。

而對(duì)于偏頭痛急性發(fā)作期的針刺治療，蒲圣雄等[47]的Meta分析中，共納入5項(xiàng)研究(618例)，除去一項(xiàng)為耳針治療的研究，對(duì)納入的4項(xiàng)研究分析結(jié)果顯示，針刺治療急性發(fā)作期偏頭痛針刺后2 h和4 h的VAS評(píng)分減少值優(yōu)于假針刺組(P<0.01)。

4.2 少陽(yáng)經(jīng)穴透刺 偏頭痛多表現(xiàn)為一側(cè)血管搏動(dòng)性頭痛，正值少陽(yáng)經(jīng)循行的部位，針灸治療中有“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的說(shuō)法，治療偏頭痛時(shí)，選取少陽(yáng)經(jīng)上的穴位，并使用透刺法治療偏頭痛能顯著提高臨床療效。段凱旋等[48]的Meta分析中共納入10項(xiàng)研究(647例)，療程14～210 d，試驗(yàn)組329例使用少陽(yáng)經(jīng)穴透刺療法，對(duì)照組318例采用常規(guī)針刺，結(jié)果顯示，少陽(yáng)經(jīng)穴透刺(絲竹空透率谷/太陽(yáng)透率谷、頭臨泣透正營(yíng)、上星透百會(huì)、腦空透風(fēng)池、合谷透后溪/絲竹空透率谷、率谷透角孫、頷厭透懸顱、風(fēng)池透風(fēng)池/神庭透百會(huì)、頭維透率谷、角孫透太陽(yáng)等)治療偏頭痛的臨床療效優(yōu)于常規(guī)針刺(P<0.01)，在臨床總有效率、治療后VAS評(píng)分、即時(shí)鎮(zhèn)痛VAS差值、頭痛持續(xù)時(shí)間方面均明顯優(yōu)于常規(guī)針刺。

4.3 電針 作為一種較新的針刺方法，電針可作為針刺手法行氣的替代，能適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)治療時(shí)間，提高針刺量，從而提高臨床治療效果。蔣小鳳[49]的Meta分析研究中，共納入18項(xiàng)研究(2 232例)，療程為1周至2個(gè)月，其中11項(xiàng)研究(1 117例)中，試驗(yàn)組(單純電針)576例，對(duì)照組(西比靈/尼莫地平/鹽酸氟桂利嗪+尼莫地平/普奈生/舒馬曲坦/索米痛片+安定/氨咖苷片/顱通定)541例，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。4項(xiàng)研究(525例)中，試驗(yàn)組(單純電針)219例，對(duì)照組(單純針刺)206例，結(jié)果顯示，電針治療偏頭痛的總有效率均優(yōu)于單純針刺(P<0.01)。而5項(xiàng)研究(782例)中試驗(yàn)組電針結(jié)合其他療法(普耐生/西比靈/刺絡(luò)/耳尖放血/西比靈)485例，對(duì)照組(普奈生/西比靈/尼莫地平/尼莫地平+西比靈)297例，Meta分析顯示，臨床療效優(yōu)于西藥對(duì)照組(P<0.01)。

4.4 刺絡(luò)放血 刺絡(luò)放血療法作為針刺療法中較為特殊的治療方法之一，依據(jù)“菀陳則除之”“血實(shí)者決之”及“通則不痛”理論，可使氣血調(diào)和，陰陽(yáng)平衡，有通經(jīng)活血、化瘀止痛之效?，F(xiàn)代研究亦表明，刺絡(luò)放血療法具有改善血管微循環(huán)、消炎止痛等作用[50]。臨床多以太陽(yáng)穴周圍體表之絡(luò)脈，如患側(cè)顳淺動(dòng)、靜脈頂支和額支或循行經(jīng)脈的井穴等為治療部位。杜玉茱等[51]的Meta分析中，共納入11項(xiàng)研究(826例)，其中治療組(刺絡(luò)放血/刺絡(luò)放血+針刺或+電針或+尼莫地平口服)430例，對(duì)照組(針刺/麥角胺咖啡因片劑口服/電針/尼莫地平口服)396例，療程7～30 d，其中9項(xiàng)研究對(duì)照組為針刺療法，2項(xiàng)研究對(duì)照組為口服西藥(麥角胺咖啡因片劑/尼莫地平)，結(jié)果顯示，刺絡(luò)放血療法治療偏頭痛的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

多項(xiàng)臨床研究均顯示針刺治療偏頭痛臨床療效良好，不良反應(yīng)較少。而除單純穴位針刺治療外，不同的針刺方法，如透刺、電針、刺絡(luò)放血療法等治療偏頭痛均有良好的臨床療效。Jiang等[45]的Meta分析共納入62項(xiàng)研究(4 947例)，分析顯示，針灸組(針刺、電針、刺絡(luò)放血)VAS評(píng)分降低，MSQ評(píng)分升高，與對(duì)照組(假針灸/指南推薦的西藥如氟桂利嗪等/不治療)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而其中12項(xiàng)研究(1 245例)分析顯示，針灸的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低于藥物(P<0.01)。此外，腹針、頭皮針、針刀、杵針、針灸配合穴位注射以及常與針刺并提的灸法等亦為臨床治療偏頭痛提供了可能。

5 推 拿

推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、行氣活血等作用，因其無(wú)創(chuàng)、方便、有效的優(yōu)點(diǎn)而被病人接受。研究表明，針灸和推拿均能降低血漿CGRP含量，且針灸和推拿結(jié)合治療降低值顯著大于單用針灸或單用推拿治療(P<0.05)[52]。推拿對(duì)于偏頭痛的作用，更多的是在偏頭痛間歇期調(diào)和陰陽(yáng)、扶助正氣，提高病人的整體生理功能，從而減少偏頭痛發(fā)作。對(duì)于推拿治療偏頭痛發(fā)作期的臨床研究較少，且多與針灸療法或中藥合用，無(wú)相關(guān)Meta分析。龐軍等[53]對(duì)88例無(wú)先兆偏頭痛病人的研究表明，運(yùn)用樞經(jīng)推拿，即推拿頭顳側(cè)足少陽(yáng)膽經(jīng)陽(yáng)白至風(fēng)池段的循行路線來(lái)治療偏頭痛，治療后樞經(jīng)推拿組病人在治療前后癥狀積分，如發(fā)作次數(shù)、頭痛程度、伴隨癥狀、臨床癥狀總積分等各方面及偏頭痛殘疾程度評(píng)估問(wèn)卷(MIDAS)評(píng)分的改善程度均優(yōu)于常規(guī)推拿組(P<0.05)。

6 小 結(jié)

中醫(yī)治療偏頭痛的文獻(xiàn)較多，但文獻(xiàn)質(zhì)量大多偏低，本研究以Meta分析的臨床研究為對(duì)象，相比于單個(gè)RCT，能較為準(zhǔn)確、客觀地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的臨床療效。已有的研究顯示中醫(yī)藥治療偏頭痛有一定的療效和優(yōu)勢(shì)，但仍存在一些不足：①中醫(yī)多為預(yù)防性治療偏頭痛，而對(duì)偏頭痛急性發(fā)作期研究較少；②多數(shù)研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，隨機(jī)方法大多不明，盲法大多未提及或?yàn)榉敲ぴ囼?yàn)；③納入及排除標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異，參考的診斷標(biāo)準(zhǔn)亦不完全一致，尤其中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證分型標(biāo)準(zhǔn)更是欠缺統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；④中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)辨證論治，而多數(shù)臨床研究中沒有進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，缺少方證對(duì)應(yīng)；⑤偏頭痛的中醫(yī)證型主要有寒凝肝脈證、肝陽(yáng)上亢證、風(fēng)痰上擾證、瘀血阻絡(luò)證、氣血不足證、肝腎虧虛證幾類，而藥物治療主要集中在針對(duì)肝陽(yáng)上亢證、風(fēng)痰上擾證、瘀血阻絡(luò)證，較少關(guān)注肝腎虧虛及寒凝肝脈等證；⑥療效指標(biāo)，國(guó)際上多用偏頭痛嚴(yán)重程度及發(fā)作頻率為療效指標(biāo)，而國(guó)內(nèi)現(xiàn)有研究多單純以一個(gè)臨床總有效率為療效指標(biāo)，一些研究結(jié)局指標(biāo)差異過(guò)大，以至于無(wú)法對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。未來(lái)需要隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心、大樣本的臨床研究，根據(jù)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)定嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)、采用國(guó)際化的療效標(biāo)準(zhǔn)。有研究比較了方證對(duì)應(yīng)的辨證治療與辨病治療的療效差異，今后可以進(jìn)一步探討中藥辨證治療的療效及與辨病治療的療效差異。目前主要是預(yù)防研究，未來(lái)可以多開展急性期研究，尤其針灸對(duì)急性期頭痛療效良好，可進(jìn)一步開展更多相關(guān)研究，而推拿治療偏頭痛臨床研究較少，仍需大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)證實(shí)。