廖春燕

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科二病區(qū)，廣西 桂林 541001)

機械通氣是重癥監(jiān)護病房(ICU)患者生命支持的重要技術(shù)手段，其廣泛推廣使得呼吸窘迫綜合征患者存活率極大提高，也顯著改善了幸存者的功能預后及生活質(zhì)量。但實施ICU機械通氣的患者往往需要采取保護性約束措施以防止人工氣道脫落等意外情況，容易造成ICU獲得性衰弱、機械通氣時間延長[1]。為此學者們將早期活動納入ICU機械通氣患者的干預措施中，認為合理的早期活動是安全、可行的，并使得ICU機械通氣患者在肌力、ICU停留時間、住院時間、生活自理能力等方面獲益[2]。筆者就近年來ICU機械通氣患者早期活動的研究進展綜述如下。

1 ICU機械通氣早期活動的理論基礎(chǔ)

ICU患者尤其是機械通氣治療的患者，由于長時間臥床、人工氣道建立及呼吸機和監(jiān)護設(shè)備應用等原因，常需保護性約束而處于被動“一動不動”的狀態(tài)，容易發(fā)生壓力性損傷、深靜脈血栓及ICU獲得性衰弱(ICU-AW)等諸多并發(fā)癥，導致延遲撤機或撤機困難，有時為了緩解應激反應、降低氧耗及疼痛不適而使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、肌松藥物等，使得骨骼肌缺乏鍛煉造成肌肉萎縮。有研究顯示ICU患者機械通氣超過4～7 d者ICU-AW 發(fā)生率高達33%～82%，不同程度影響到患者肌肉力量、呼吸肌及膈肌功能，且癥狀可持續(xù)多年，康復出院1年后能重新回到工作崗位者僅占49%[3]，長時間的ICU-AW有可能會造成患者身體功能無法完全恢復而影響預后及生活質(zhì)量。正常人1周的絕對臥床會引起肌肉力度下降10%，而ICU長時間機械通氣患者肌肉功能及活動能力更會受到嚴重影響[4]。

近年來有學者認為長時間臥床不一定對患者有益，因此大力倡導ICU患者及早下床活動，而越來越多的國外臨床護理研究也表明早期活動是一種有效、安全的措施，早期活動有助于增加患者機體IL-6釋放、抑制炎癥反應、防止肌肉萎縮、提高肌肉力量、促進肌肉新陳代謝，并改善中心和外周灌注、血液循環(huán)，除了可滿足ICU患者基本生活需求、改善預后及遠期生活質(zhì)量，還能預防和減少ICU-AW的發(fā)生[5]。國內(nèi)研究也顯示早期床上活動能促進肌球蛋白重鏈轉(zhuǎn)變、抑制骨骼肌蛋白降解、提高肌蛋白和糖原貯備、改善肌肉代謝能力，且可刺激膈肌收縮及促進呼吸肌產(chǎn)生協(xié)調(diào)的呼吸運動，并能減少改善患者覺醒時間，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、激素等藥物使用，預防肌肉萎縮、改善機體功能[6]。但從現(xiàn)狀來看，受限于醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬對早期活動的認識不足，傳統(tǒng)觀念認為危重癥患者需要絕對臥床休息，對ICU患者早期活動心存質(zhì)疑，國內(nèi)ICU機械通氣危重患者早期活動仍未得到廣泛推廣，且受到多方面因素的影響和困擾。

2 早期活動的安全性

ICU早期活動的安全性是最受到關(guān)注的問題及實施時需考慮的最重要因素。1項國內(nèi)的系統(tǒng)評價再評價中納入6篇英文、4篇中文共10篇系統(tǒng)研究，涉及13 538例患者，對早期活動對ICU患者的安全性進行系統(tǒng)評價再評價探討，結(jié)果8篇提及早期活動的安全性，研究中均得到早期活動不良事件發(fā)生概率很低的結(jié)論，而由于早期活動引起的心臟、呼吸等相關(guān)指標的改變也在可接受范圍之內(nèi)，提示ICU患者進行早期活動是安全的[7]。各項關(guān)于ICU機械通氣患者早期活動的研究報道顯示不良事件發(fā)生率低于5%，主要有心血管事件、管道脫落、跌倒等，引起的心率、血壓、血氧飽和度等指標的變化也未體現(xiàn)出顯著影響，通常不會危及患者生命，即使對于接受血管活性藥物干預的成人ICU患者實施早期活動也是安全的，未出現(xiàn)明顯不良反應[8]。在最近國內(nèi)一項納入12篇RCT涉及1 303例患者的meta分析中，有6篇報道了早期活動與ICU常規(guī)護理相比雖然病死率差異并無統(tǒng)計學意義，但早期活動在降低病死率方面的結(jié)果傾向于有利結(jié)局，另外有4篇文獻結(jié)果顯示早期活動有助于降低ICU機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)，認為早期活動對ICU機械通氣患者是安全的[9]。方秀花等[10]報道ICU內(nèi)開展早期活動的32例危重患者中，26例次感覺輕度不適但能耐受，僅4例次無法耐受，1例出現(xiàn)靜脈炎，無跌倒、管道滑脫等嚴重不良事件，提示ICU患者實施早期活動是安全的，不良事件發(fā)生率低、患者基本可耐受，但研究中患者的活動級別僅局限于床上坐起，如何提高活動級別仍需進一步探索。在另一項針對ICU機械通氣患者以護士為主導的早期活動方案研究中，早期活動患者運動前、運動中、運動后顱內(nèi)壓、血氧飽和度、心率變化差異無統(tǒng)計學意義，患者依從性明顯高于機械通氣常規(guī)護理組，且VAP、下肢靜脈血栓發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組，提示該早期活動方案能減少并發(fā)癥發(fā)生、具有較高的安全性[11]。

ICU機械通氣早期活動是在20世紀90年代被提出，但迄今未能得到較好的踐行，除了護理人員資源緊張而無法充分投入早期活動的實施外，還有醫(yī)護人員對患者血流動力學改善、生命體征或擔心由于早期活動造成不良事件引起醫(yī)療糾紛的原因，雖然目前的研究多提示早期活動對于ICU機械通氣患者安全的，但研究的對象仍以內(nèi)科成人ICU為主，在神經(jīng)外科、外傷、燒傷等特殊病患中開展的研究正逐步進行。

3 早期活動患者的獲益

3.1 ICU-AW

ICU-AW會對患者全身肌肉及自主呼吸均造成不利影響，嚴重時甚至可導致四肢癱瘓，長時間的臥床是引起ICU-AW的重要原因，早期活動對預防和減少ICU機械通氣患者ICU-AW有較好的效果。有研究采用早期4步運動鍛煉方案對ICU機械通氣患者進行干預，結(jié)果與傳統(tǒng)醫(yī)護合作模式相比較，患者ICU-AW發(fā)生率明顯降低(8% vs 26%，P<0.05)，認為多學科人員協(xié)作能使患者獲得全面、及時、有效的治療、護理和康復，并保證早期活動的實施，有效降低了ICU-AW的發(fā)生率[12]。另1項研究將重癥加強護理病房慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者進行隨機分組后，對照組給予常規(guī)護理干預，觀察組在此基礎(chǔ)上進行早期活動，結(jié)果顯示觀察組在4，7，10 d后的ICU-AW發(fā)生率分別為3.92%，7.84%，11.76%，均明顯低于對照組的13.73%，23.53%，49.02%(P<0.05)，提示早期活動提高了患者肌肉力量，有效預防了ICU-AW的發(fā)生[13]。ICU-AW是一種相對無形但可對患者預后和生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠影響的后遺癥性疾病，早期軀體優(yōu)化活動有助于預防ICU-AW的發(fā)生，ICU護士對ICU-AW充分認知及干預能力對評估和預防ICU-AW有重要意義，但從研究來看，ICU護士作為危重癥患者的直接看護者，對ICU-AW普遍存在認知不足，缺乏一定識別及干預能力，仍需進一步加強教育培訓來促進ICU-AW早期預防的開展[14]。

3.2 譫妄

譫妄是一種由于思維紊亂、意識水平改變或喪失、心理狀態(tài)變化等引起的腦功能障礙急性發(fā)作，作為重癥患者嚴重并發(fā)癥是ICU患者預后不佳的關(guān)鍵獨立預測因子，資料顯示ICU患者機械通氣超過72 h時譫妄發(fā)生率高達70%，尤其是老年重癥肺炎機械通氣患者，可導致意外拔管甚至死亡等高風險事件[15]。王琦等[16]針對老年重癥肺炎機械通氣患者實施了早期4級鍛煉方式，對照組則采用常規(guī)護理干預，結(jié)果觀察組譫妄發(fā)生率30.4%，明顯低于對照組的52.1%，且譫妄首次發(fā)生時間明顯延后、持續(xù)時間顯著縮短(P<0.05)，提示早期實施4級鍛煉有助于預防此類患者譫妄的發(fā)生、改善患者預后。在我院的早期研究中，針對外科重癥監(jiān)護病房(SICU)機械通氣危重癥患者實施早期活動標準化流程，結(jié)果與常規(guī)指導相比較，患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯降低、譫妄持續(xù)時間明顯縮短(P<0.05)，表明標準化早期活動能有效減少SICU機械通氣患者術(shù)后譫妄的發(fā)生、縮短譫妄持續(xù)時間，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥[17]。早期活動使得ICU機械通氣患者在譫妄發(fā)生方面獲益，從而節(jié)約醫(yī)療資源、縮短ICU入住時間、降低醫(yī)療費用，具有重要的臨床意義。

3.3 VAP

VAP是機械通氣患者最常見的并發(fā)癥之一，有資料顯示ICU機械通氣VAP發(fā)生率為6%～52%，死亡率達19.4%～51.6%，而隨著近年來ICU醫(yī)學水平的提高，機械通氣救治的危重癥患者不斷增加，VAP也有發(fā)生率隨之增高的趨勢[18]。鄭燕梅等[19]將SICU患者分組，對照組給予常規(guī)ICU護理，觀察組在此基礎(chǔ)上于機械通氣48 h內(nèi)給予早期活動，結(jié)果顯示觀察組VAP發(fā)生率為10%，對照組為25%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，認為早期活動能緩解機械通氣患者呼吸肌萎縮，在病情允許情況下實施早期活動有助于減少VAP的發(fā)生。另一項研究中針對慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣患者分別采用常規(guī)護理方法與早期活動護理方法進行干預，比較結(jié)果顯示早期活動組患者VAP發(fā)生率較常規(guī)護理組明顯下降，且兩組不良事件發(fā)生率差異無顯著性[20]。

3.4 下肢深靜脈血栓(DVT)

ICU患者休克、血液高凝狀態(tài)、制動、血管損傷等原因，更容易發(fā)生DVT，嚴重時甚至危及生命，資料顯示ICU患者中DVT發(fā)生率為9.75%，對于無干預的ICU創(chuàng)傷患者其發(fā)生率高達60%[21]，足踝及膝關(guān)節(jié)主動被動活動有助于提高腓腸肌泵功能，屈伸、內(nèi)外翻和環(huán)轉(zhuǎn)活動可提高股靜脈血液流速，能有效預防DVT的發(fā)生。夏艷秋等[22]對于入住ICU的慢性阻塞性肺疾病患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施早期活動方案，結(jié)果顯示試驗組股靜脈血流速度明顯高于對照組，血漿D-二聚體水平則明顯低于對照組，兩組DVT發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，試驗組明顯較低，提示早期活動能安全、有效地減少患者下肢DVT形成的風險。另一項研究中，給予ICU患者常規(guī)護理加4級早期活動，除了進行四肢主被動活動功能鍛煉外，結(jié)合患者病情和身體功能制定針對性的4級早期活動鍛煉方案，有效改善患者肌力和呼吸狀態(tài)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，從而降低了DVT的發(fā)生率，提高了患者自理能力，并促進病情的早期康復[23]。

3.5 生活質(zhì)量

ICU長時間機械通氣患者發(fā)生肌肉萎縮、VAP、譫妄等并發(fā)癥，使得患者生活能力下降，而早期活動有利于促進機械通氣患者身體機能康復、提升生活質(zhì)量。許麗平[24]對ICU機械通氣患者實施了早期活動干預，包括床上活動、床上坐起、床邊坐立等，結(jié)果與常規(guī)護理相比較，患者Barthel指數(shù)評分明顯更高，提示早期活動能有效提高患者生活質(zhì)量。目前針對ICU機械通氣實施早期活動對患者生活質(zhì)量的影響研究不多，且多集中于近期生活質(zhì)量的觀察，在遠期生活質(zhì)量方面的影響研究仍有待加強。

4 影響因素

國外的相關(guān)指南提倡功能鍛煉應開始于患者入住ICU后72 h內(nèi)實施，延遲至患者病情好轉(zhuǎn)后再實施則康復效果不明顯，ICU患者早期活動在國外研究較多，患者離床活動率在24%～37%之間[25]，受到多方面因素如患者安全、人力、醫(yī)護人員相關(guān)知識缺乏等影響，國內(nèi)ICU機械通氣患者實施早期活動起步較晚，開展也尚未廣泛。國內(nèi)最近的一項采用問卷形式對病情穩(wěn)定的ICU患者調(diào)查結(jié)果顯示，患者對于ICU早期活動相關(guān)知識了解程度不高，尤其是對“早期活動方案分為幾個等級”的知識點了解程度最低，僅占14.0%(28/200)，多因素分析發(fā)現(xiàn)入住ICU時間越短、文化水平越低、急性生理性評分越低的患者對早期活動知識了解程度就越低，醫(yī)護人員有必要開展宣教工作來提高ICU患者及其家屬對早期活動的認知水平[26]。

ICU醫(yī)護人員是患者早期活動的直接實踐者，對早期活動的開展起到關(guān)鍵性作用，而ICU護士對早期活動知識、信念和行為直接影響早期活動的實施。在一項采用一般資料調(diào)查表和問卷調(diào)查的研究中，ICU護士對患者早期活動知識得分合格率為55.73%，信念得分為(20.28±2.47)分，77.5%護士認可早期活動的重要性，而行為得分較低，僅為(15.20±3.19)分，結(jié)果提示ICU護士知識有待提高、行為一般，應加強早期活動知識的學習、提高認知，促進早期活動在ICU臨床中開展[27]。ICU患者分級化早期活動分為4個等級，分級化早期活動有助于提高血液循環(huán)、促進中央和周圍灌注壓、改善新陳代謝等，而研究顯示ICU護士對患者分級化早期活動知識評估水平不容樂觀，需要強化相關(guān)的培訓和指導，提高ICU對分級化早期活動的認知水平[28]。

有學者認為人力問題是阻礙早期活動及康復鍛煉實施的最大障礙，ICU護士是早期活動的主導者，國內(nèi)相當多的醫(yī)院ICU缺乏職業(yè)康復治療師、呼吸治療師等專業(yè)人員，護士人力缺乏嚴重阻礙了ICU早期活動的開展，相關(guān)研究也顯示國內(nèi)ICU開展早期活動的范圍及強度均較低，而科室人力資源配備是否足夠是排在第1位的影響因素，而是否可獲取相關(guān)儀器和設(shè)備、是否進行早期活動相關(guān)專業(yè)知識培訓則分別排在第2、3位，要提高ICU早期活動開展程度及質(zhì)量，合理配置人力資源及相關(guān)儀器設(shè)備是必要條件[29]。

綜上所述，在合理評估的前提下，ICU 機械通氣患者實施早期活動是安全的，患者能最大化獲益，不僅能減少如ICU-AW、譫妄、VAP等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，還有助于促進患者肢體功能康復、縮短ICU入住時間、提高患者生活質(zhì)量。盡管大量的研究證據(jù)表明ICU機械通氣患者實施早期活動是安全、可行的，但目前國內(nèi)早期活動在ICU機械通氣患者中推廣仍存在諸多不足和障礙，包括人力資源匱乏、缺乏相關(guān)器械設(shè)備、相關(guān)知識的培訓工作滯后等問題，加上我國各地區(qū)經(jīng)濟水平、衛(wèi)生條件相差過于懸殊，使得我國在借鑒國外開展早期活動經(jīng)驗時需要考慮更多方面因素。