郭志新 關(guān)天佑 王俊

河南駐馬店市中醫(yī)院外三科 駐馬店 463000

輸尿管狹窄是臨床常見的泌尿系梗阻性疾病，當(dāng)梗阻引起腎積水導(dǎo)致腎臟損害甚至腎衰竭時需要及時手術(shù)解除梗阻［1］。我科采用腹腔鏡闌尾代輸尿管術(shù)治療1例右側(cè)輸尿管長段閉鎖狹窄，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，男，51歲，4個月前因右腎和輸尿管中段結(jié)石行PCNL+URL。術(shù)后1個月在拔除雙J管后3天出現(xiàn)右側(cè)腰背部疼痛伴發(fā)熱，經(jīng)抗感染和對癥治療約1個月應(yīng)效果不佳入住我科。經(jīng)泌尿系CT檢查發(fā)現(xiàn)右中段以上輸尿管及右腎重度擴張積水，中段輸尿管管壁增厚；輸尿管鏡檢查，進鏡約8 cm發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄嚴重，輸尿管鏡及斑馬導(dǎo)絲均未能通過，給予右腎造瘺術(shù)。經(jīng)引流和抗感染治療，炎癥控制后帶造瘺管出院。2018-12-12以“右側(cè)輸尿管狹窄、右腎造瘺術(shù)后1月余”再次入院。體格檢查：體溫36.6°C，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓135/93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心肺未見明顯異常。血尿常規(guī)及生化檢查結(jié)果正常。右腎造瘺管造影示右側(cè)輸尿管中下段狹窄。手術(shù)方式：全麻，左側(cè)斜仰臥位，臍緣1 cm切口建立氣腹，置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。常規(guī)三孔法充分游離右側(cè)輸尿管，見狹窄段位于跨髂血管處，長約6 cm，切除狹窄段后因張力過大無法端端吻合。2-0可吸收線在闌尾根部結(jié)扎后剪斷，保留闌尾系膜及動靜脈。切除闌尾盲端，反復(fù)沖洗闌尾腔內(nèi)容物。闌尾遠端與輸尿管近端用4-0可吸收線吻合，從闌尾管腔置入雙J管至腎盂。闌尾近端與輸尿管遠端吻合后將雙J管通過吻合口用斑馬導(dǎo)絲送入膀胱。將闌尾固定于右側(cè)腹膜后，髂窩放置引流管。退出腹腔鏡器械，縫合切口，留置尿管。術(shù)后3個月返院拔雙J管，經(jīng)輸尿管鏡檢查顯示，輸尿管與闌尾吻合口愈合良好，無狹窄。隨訪10個月，右腎無積水。

2 討論

近年來，經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管硬鏡及軟鏡碎石等，已成為治療上尿路結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但輸尿管狹窄的發(fā)病率亦有增加趨勢，其發(fā)生率高達14.2% ～24.0%，嚴重的甚至發(fā)生輸尿管閉鎖［2-3］。我們以往的研究表明，病程、結(jié)石直徑、結(jié)石嵌頓、輸尿管損傷為繼發(fā)性輸尿管狹窄獨立的危險因素［4］。雖然球囊擴張術(shù)、輸尿管鏡擴開法、輸尿管冷刀或激光切開法、輸尿管支架擴張等腔內(nèi)手術(shù)等治療輸尿管狹窄具有簡單安全、出血少、住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點［5-6］，但對于≥5cm的長段狹窄，需行輸尿管替代手術(shù)。本例患者選擇闌尾代輸尿管，主要從以下幾個方面考慮：（1）狹窄段位于右側(cè)，取材方便，無須過多游離腸管，腔鏡下吻合方便。（2）成人闌尾直徑0.5～0.7 cm，輸尿管管徑0.5～1.0 cm，兩者管徑相近，不需要對闌尾進行修剪。（3）術(shù)中不切開膀胱及壁內(nèi)段輸尿管，不會發(fā)生輸尿管返流。（4）闌尾對水電解質(zhì)無吸收功能，不會導(dǎo)致水電解質(zhì)代謝紊亂等并發(fā)癥。

有研究認為，闌尾無炎癥及糞石，且管腔通暢才能用于輸尿管的替代手術(shù)［7］。本例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾糞石3塊，經(jīng)過反復(fù)沖洗吻合后不影響愈合。說明只要闌尾無炎癥，蠕動正常，長度與缺損的輸尿管相近，就可以用來替代輸尿管。隨訪10個月未發(fā)現(xiàn)腎積水，無吻合口狹窄、感染、電解質(zhì)代謝紊亂，以及結(jié)石形成等并發(fā)癥。但對于遠期療效仍需要進一步隨訪觀察。