王永敏

河南西平縣人民醫(yī)院病理科 西平 463900

近年來，隨著在甲狀腺疾病的篩查和健康體檢中常規(guī)對(duì)甲狀腺進(jìn)行高分辨率超聲掃查，臨床不可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率和就診率亦隨之升高。在富碘地區(qū)19%～67%隨機(jī)人群中高分辨率超聲可發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，已成為目前臨床最常見的一種甲狀腺疾?。?］。雖然超聲檢查可依據(jù)結(jié)節(jié)的TI-RADS分級(jí)、彈性評(píng)分、縱橫比、有無鈣化，以及血流狀況初步判良惡性［2］，但細(xì)針穿刺活組織檢查（fine needle aspration biopsy，F(xiàn)NAB）仍是確定結(jié)節(jié)病理性質(zhì)最準(zhǔn)確的方法，亦是醫(yī)生選取針對(duì)性治療方案的可靠依據(jù)［3］。現(xiàn)收集2018-12—2019-12間于我院行超聲引導(dǎo)FNAB并手術(shù)治療的80例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析術(shù)前超聲引導(dǎo)FNAB對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，均為健康檢查中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而就診，共發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)110個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）結(jié)節(jié)直徑2.0～3.0 cm。（2）超聲掃查結(jié)節(jié)的TI-RADS分級(jí)、彈性評(píng)分、縱橫比、鈣化、血流狀況等有惡性征象者。（3）合并高危因素直徑≤1 cm的結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）核素掃描提示“自主功能結(jié)節(jié)”。（2）超聲提示“純囊性結(jié)節(jié)”。男16例，女64例；年齡21～68歲，平均39.37歲。左側(cè)腺葉結(jié)節(jié)35例，右葉41例，雙側(cè)腺葉3例，峽部1例。結(jié)節(jié)直徑0.2～3.0 cm。其中，＜1 cm 19例，1～2.0 cm 53例，2.0～3.0 cm 8例。

1.2 設(shè)備與方法［5］飛利浦HD 7彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率7.0～12.5 MHz。應(yīng)用23 G的GALLINI千葉針為穿刺針?；颊呒绮繅|高，取頭后仰臥位，充分暴露頸部。常規(guī)消毒、鋪巾。1%利多卡因局麻。超聲導(dǎo)引下，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生將穿刺針以最短穿刺路徑刺入目標(biāo)結(jié)節(jié)的實(shí)性部分中心。同一結(jié)節(jié)內(nèi)多點(diǎn)負(fù)壓取材2～4次，涂片2～4張，用95%乙醇固定送至病理科檢查，由兩位資深病理科醫(yī)生判讀。拔除穿刺針后，針孔壓迫10～15 min。

2 結(jié)果

本研究80例患者術(shù)前超聲共掃查出110個(gè)小結(jié)節(jié)。術(shù)前FNAB中診斷結(jié)果：惡性結(jié)節(jié)41個(gè)，其中乳頭狀癌32個(gè)、濾泡狀腺癌9個(gè)。良性結(jié)節(jié)62個(gè)，其中濾泡狀腺瘤34個(gè)、乳頭狀囊性腺瘤3個(gè)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25個(gè)。7個(gè)結(jié)節(jié)無法認(rèn)定。術(shù)后常規(guī)病理學(xué)診斷結(jié)果：惡性結(jié)節(jié)44個(gè)，其中乳頭狀癌35個(gè)、濾泡狀腺癌9個(gè)。良性結(jié)節(jié)66個(gè)，其中濾泡狀腺瘤36個(gè)、乳頭狀囊性腺瘤4個(gè)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26個(gè)。FNAC診斷的敏感度為93.18%（41/44），特異性為93.94%（62/66），符合率為93.64%（103/110）。

3 討論

隨著高分辨率超聲技術(shù)的應(yīng)用，近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，如何鑒別結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)，是外科醫(yī)生和患者均須亟待解決的問題。作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)篩查手段，雖然超聲檢查具有簡便、經(jīng)濟(jì)、快速等特點(diǎn)，而且對(duì)鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性有較高的敏感度、特異性和診斷符合率［5］。但超聲引導(dǎo)下穿刺活檢因可明確結(jié)節(jié)的病理學(xué)類型和手術(shù)切除的范圍，尤其是FNAB技術(shù)的迅猛發(fā)展，目前仍是術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6-7］。

超聲引導(dǎo)下FNAB是一種微創(chuàng)診斷技術(shù)，其主要優(yōu)勢(shì)有：（1）創(chuàng)傷小、取材成功率高。（2）具有高敏感度、特異度。文獻(xiàn)報(bào)道超聲引導(dǎo)下FNAB的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率均高達(dá)90%［8］。（3）可為甲狀腺結(jié)節(jié)的個(gè)體化精準(zhǔn)治療（手術(shù)范圍、治療策略）提供依據(jù)。不但使患者免于長期隨訪和反復(fù)檢查造成的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，而且在達(dá)到根治目的的同時(shí)，保證了最小手術(shù)創(chuàng)傷和最低并發(fā)癥發(fā)生率，最終使患者最大受益［9］。本研究80例患者術(shù)前超聲共掃查出110個(gè)小結(jié)節(jié)。以術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)前超聲引導(dǎo)FNAC診斷的敏感度為93.18%，特異性為93.94%，符合率為93.64%。充分表明了術(shù)前FNAB技術(shù)用于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值。

本研究中有7個(gè)結(jié)節(jié)術(shù)前FNAB無法認(rèn)定，因超聲影像高度懷疑惡性我們?nèi)詫?shí)施手術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果顯示3例為甲狀腺乳頭狀癌，4例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。此外，有2例術(shù)后出現(xiàn)穿刺處血腫（經(jīng)穿刺抽吸和壓迫止血后吸收）。因此，實(shí)施中應(yīng)注意［9-10］：（1）術(shù)前完善血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等檢查，排除出血性疾病。女性患者應(yīng)避開月經(jīng)期。術(shù)后穿刺處按壓15 min，以防穿刺處出血。（2）嚴(yán)格掌握穿刺指征，對(duì)核素掃描提示“自主功能結(jié)節(jié)”、超聲提示“純囊性結(jié)節(jié)”者不需行FNAB。（3）由接受過FNAB?？婆嘤?xùn)的資深超聲科醫(yī)生穿刺和取材，以保證取材成功率。由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生進(jìn)行判讀，以防誤判。（4）對(duì)超聲診斷惡性可能性大的大結(jié)節(jié)，或FNAB無法認(rèn)定而超聲影像高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，均可依據(jù)術(shù)中冰凍切片檢查決定術(shù)式，以防漏診和誤治。

綜上所述，超聲引導(dǎo)FNAB作為甲狀腺小結(jié)節(jié)的微創(chuàng)診斷方法，具有高敏感度、特異性和診斷符合率。但需嚴(yán)格掌握穿刺指征、獲取可靠的穿刺標(biāo)本、準(zhǔn)確的判讀病理結(jié)果，以利于超聲引導(dǎo)FNAB質(zhì)量控制措施的全面實(shí)施和甲狀腺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)治療。