楊德全

河南蘭考第一醫(yī)院普外科 蘭考 476300

急性穿孔是上消化道潰瘍的常見并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為腹部突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛和“板狀腹”，X線檢查可見隔下新月狀游離氣體。腹腔鏡穿孔縫合術(shù)是目前臨床多采用的手術(shù)方式，術(shù)后仍需要正規(guī)抗?jié)兗翱褂拈T螺桿菌藥物治療［1-2］。本研究回顧性分析我院收治的81例行腹腔鏡穿孔縫合術(shù)的胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者的臨床資料，以探討該術(shù)式的臨床應(yīng)用療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016-01—2019-01間我科收治的、經(jīng)術(shù)中所見（其中部分胃潰瘍患者經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)）確診為胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者的臨床資料［3］。排除：⑴嚴(yán)重肝、腎、心及凝血功能障礙患者。⑵術(shù)中快速病理學(xué)檢查排除惡性病變患者?；颊呔炇鹬橥鈺Ｄ?1例，女30例；年齡26～55歲，平均40.18歲。體質(zhì)量指數(shù)17～26 kg/m2，平均23.58 kg/m2。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～10 h，平均7.04 h。穿孔部位：十二指腸球部前壁57例，胃竇前壁小彎側(cè)24例。

1.2 方法［4-5］完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，在氣管插管全麻下，取頭高腳低、左側(cè)傾斜15°仰臥位。臍下緣做1 cm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查腹腔。劍突下約5 cm、左鎖骨中線肋緣下5 cm分別穿刺置入10 mm、5 mm Trocar作為主、輔助操作孔，置入腔鏡器械。吸除腹腔膿性滲出物，尋找穿孔。對可疑胃潰瘍惡變穿孔的患者，應(yīng)切除病灶邊緣組織送快速病理學(xué)檢查，以排除惡性病變。以3號(hào)可吸收線沿胃、十二指腸長軸全層間斷縫合穿孔2～3針，打結(jié)后采取大網(wǎng)膜覆蓋。肝周、膈肌下及盆腔等部位應(yīng)用生理鹽水充分沖洗，徹底清除其中的膿性滲出液。穿孔縫合處及盆腔放置引流管，術(shù)后3～6 d無異常后拔除。排空氣腹，逐層閉合穿刺口。術(shù)后常規(guī)禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、抑酸、對癥及支持治療等。出院后規(guī)范抗?jié)兗翱褂拈T螺桿菌藥物治療周左右。囑患者生活規(guī)律及合理膳食，定期復(fù)查胃鏡。

1.3 觀察指標(biāo)及相關(guān)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。（2）并發(fā)癥（切口感染，腹、盆腔膿腫）。（3）隨訪1～2 a，以生活質(zhì)量綜合評定問卷-74（GQOL-74）［5］評估術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度。總分0～100分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。末次隨訪，觀察患者的臨床癥狀改善情況及潰瘍愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。以（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

81例患者均順利完成腹腔鏡穿孔縫合術(shù)。手術(shù)時(shí)間53～131 min，平均92.03 min，術(shù)中出血量19～108 mL，平均62.34 mL，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)56～72 h，平均61.23 h。未發(fā)生切口感染、腹（盆）腔膿腫等并發(fā)癥。隨訪1～2 a，術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量（GQOL-74）評分為（86.31±3.69）分，顯著高于術(shù)前的（53.34±2.76）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=64.699，P＜0.001）。末次隨訪，患者的臨床癥狀全部消失，復(fù)查胃鏡顯示潰瘍均獲愈合。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔治療不及時(shí)，可導(dǎo)致彌漫性化膿性腹膜炎、腹腔膿腫而危及患者生命。隨著抗?jié)兗翱褂拈T螺桿菌藥物的不斷改良和應(yīng)用，以及腹腔鏡手術(shù)的普及開展，腹腔鏡穿孔縫合術(shù)已成為目前臨床首選的手術(shù)方式［6］。與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡穿孔縫合術(shù)具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、手術(shù)空間大，利于術(shù)中探查、操作和清洗及恢復(fù)迅速等優(yōu)勢。有研究指出，腹腔鏡穿孔縫合術(shù)后患者疼痛較輕，胃腸功能恢復(fù)快且具有診斷、治療雙重作用，而且對術(shù)者的技術(shù)要求相對較低，學(xué)習(xí)曲線較短，僅需熟練掌握內(nèi)鏡輔助縫合、結(jié)扎即可完成操作［7-8］。近年來我院對收治的81例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者均在腹腔鏡下實(shí)施穿孔縫合術(shù)。結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低，潰瘍愈合肯定。與馬力［6］的研究結(jié)果一致。充分表明腹腔鏡穿孔縫合術(shù)是治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔安全、可行的手段。

為保證腹腔鏡穿孔縫合術(shù)的療效，施術(shù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。對胃潰瘍穿孔患者，在穿孔縫合術(shù)無困難的情況下，最好先楔形切除潰瘍，再進(jìn)行縫合，既有利于對合緣為正常的胃組織，又可以行快速病理學(xué)檢查，以排除惡性潰瘍穿孔。（2）氣腹壓力以12～14 mmHg為宜，避免壓力過高，增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。（3）術(shù)中需用大量接近體溫的生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔以降低腹腔感染、膿腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9-10］和防止發(fā)生低體溫。（4）術(shù)后需行正規(guī)抗?jié)兒涂褂拈T螺桿菌藥物治療，以鞏固療效。同時(shí)注意生活規(guī)律及合理膳食，定期復(fù)查胃鏡。并進(jìn)一步予以其遠(yuǎn)期效果的隨訪與總結(jié)等。