郭東東

河南西平縣人民醫(yī)院骨科 西平 463900

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，其發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)，已成為臨床常見的骨折類型。非手術(shù)治療臥床時(shí)間較長(zhǎng)，臥床相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及病死率高，故多主張?jiān)缙谑┬g(shù)手術(shù)，以盡可能達(dá)到解剖復(fù)位、早期活動(dòng)、避免并發(fā)癥的目的。內(nèi)固定方法很多，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定是廣泛應(yīng)用于臨床的療效不錯(cuò)的治療方案［1-2］。本研究回顧性分析2018-01—2020-01間我院骨科行PFNA固定治療的38例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折資料，以探討PFNA固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均依據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和X線、CT等影像學(xué)檢查確診和分型。（2）年齡＞60歲。排除：（1）轉(zhuǎn)子部外側(cè)壁缺損或粉碎性骨折。（2）合并股骨頸骨折、其他部位嚴(yán)重?fù)p傷，以及病理性骨折。（3）心肝腎等重要器官功能嚴(yán)重異常、凝血功能障礙者。納入的38例患者中，男22例，女16例；年齡63～82歲，平均77.20歲。按AO-OTA-2018版分型［2］：31-A1.3型6例，31-A2.2型8例，31-A2.3型18例，31-A3.3型6例。病程1～6 d。并存疾?。汗谛牟?例，高血壓5例，糖尿病7例。并存2種以上疾病4例。

1.2 手術(shù)方法［3-4］腰-硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位滿意后予以維持。取大轉(zhuǎn)子頂端3 cm縱切口，依次切開闊筋膜、臀中肌。C型臂X線機(jī)透視下于大轉(zhuǎn)子頂端前后1/3稍偏外將導(dǎo)針插入股骨髓腔?？招你@擴(kuò)大PFNA釘入點(diǎn)后將PFNA插入髓腔，確定前傾角。將相應(yīng)長(zhǎng)度的螺旋刀片置入股骨頸，控制尖距24 mm左右。鎖定主釘，并經(jīng)主釘近端鎖定螺旋刀片。術(shù)后抗感染1～2 d，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝及抗骨質(zhì)疏松藥物，并循序漸進(jìn)行肢體功能鍛煉。隨訪6～24個(gè)月，平均13.37個(gè)月，定期門診復(fù)查并行X線攝片。統(tǒng)計(jì)手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量。記錄隨訪期間的并發(fā)癥、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。末次隨訪時(shí)依據(jù)髖關(guān)節(jié)功能的Harris評(píng)分［5］評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：包含功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、畸形4項(xiàng)，總分100分。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～78分；差：＜70。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間53～91 min，平均61.12 min。術(shù)中出血量126～452 mL，平均200.04 mL。術(shù)后均獲隨訪6～18個(gè)月，其間發(fā)生輕度髖內(nèi)翻3例（7.89%），未出現(xiàn)PFNA切出、斷裂和股骨頭壞死等并發(fā)癥。完全負(fù)重時(shí)間7～11周，平均9.20周。骨折愈合時(shí)間，16～20周，平均17.82周。末次隨訪，依據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，優(yōu)18例、良16例、可2例，優(yōu)良率為89.47%（34/38）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間處于股骨頸與股骨干的交界處，是承受剪切應(yīng)力最大的部位。由于大、小轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子間為松質(zhì)骨，因此股骨轉(zhuǎn)子骨折好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年患者，占成人骨折的3.4%［6］。文獻(xiàn)資料［7］顯示，股骨轉(zhuǎn)子骨折常合并股骨矩和轉(zhuǎn)子后部的破壞和移位，以及轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)壁的皮質(zhì)不完整等，不但難以解剖復(fù)位，而且愈后易發(fā)生髖內(nèi)翻等畸形，加之非手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高，故目前多采取內(nèi)固定手術(shù)治療，以最大限度達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨矩的連續(xù)性，矯正內(nèi)翻畸形，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期活動(dòng)和避免并發(fā)癥的目的。內(nèi)固定的術(shù)式有多種，主要有動(dòng)力加壓髖螺釘系統(tǒng)（DHS）和PFNA［1］。

本研究采用的PFNA固定是經(jīng)典髓內(nèi)固定術(shù)式，其設(shè)計(jì)更符合人體負(fù)重力線，故應(yīng)用于治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者除具有創(chuàng)傷小、手術(shù)用時(shí)短、術(shù)中出血少量等優(yōu)點(diǎn)外，還具有較強(qiáng)的抗壓、抗拉，以及抗旋等效果，故可有效維持內(nèi)固定良好穩(wěn)定性，有利于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。其主要原因?yàn)椋?-11］：（1）切口較小，復(fù)位時(shí)無(wú)須剝離骨折端的骨膜和清除骨折斷端的血腫，對(duì)骨折局部的血管、神經(jīng)、肌肉等軟組織的損傷小，對(duì)髓腔血供的影響較輕，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（2）螺旋刀片進(jìn)入骨質(zhì)橫切面后可自動(dòng)鎖定，可形成長(zhǎng)方形骨隧道，抗旋轉(zhuǎn)效果更佳。（3）將股骨頭頸內(nèi)骨質(zhì)嵌壓在螺旋片周圍，錨合力更強(qiáng)，螺釘松動(dòng)和切割的概率低。（4）增加了髓內(nèi)釘尾部與近端鎖定孔的距離和滑動(dòng)孔，有效避免了近端釘尾部的應(yīng)力過于集中。（5）螺旋刀片遠(yuǎn)端直徑相對(duì)較小，擴(kuò)髓范圍大大減小，利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷。亦有研究結(jié)果顯示，對(duì)合并骨質(zhì)疏松的高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，如果系嚴(yán)重粉碎性骨折，因螺釘對(duì)骨組織咬合力減弱，可引發(fā)內(nèi)固定物脫出和髖內(nèi)翻畸形，故有一定局限性［2-13］。

本研究回顧性分析了近年來我科行PFNA固定治療的38例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折資料，結(jié)果顯示，隨訪6～24個(gè)月期間發(fā)生輕度髖內(nèi)翻3例（7.89%），未出現(xiàn)PFNA切出、斷裂和股骨頭壞死等并發(fā)癥。末次隨訪，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為89.47%。充分表明了PFNA治療股骨近端骨折的優(yōu)越性和臨床價(jià)值。

本研究系回顧性分析，樣本量較少、術(shù)前即行篩選、隨訪時(shí)間較短，亦未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。故今后尚需大樣本、多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，為證實(shí)PFNA治療股骨近端骨折的優(yōu)越性和臨床價(jià)值，提供可靠的依據(jù)。

綜上所述，PFNA固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，創(chuàng)傷小、PFNA把持力強(qiáng)、近期效果滿意，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的一種有效的治療方法。